skizofrenia paranoid dlm remisi

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W

Usia : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP Kelas 2

Pekerjaan : Tukang Parkir

Alamat : Pisangan Baru

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (kakak kandung)

pada tanggal 26 September 2012 pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS

Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan meminta resep karena

obatnya sudah habis.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol rutin dan meminta resep

karena obat sudah habis. Saat ini pasien mengaku bahwa sudah tidak pernah

mendengar suara-suara lagi. Akan tetapi, menurut kakak pasien, pasien masih suka

marah-marah sendiri tanpa sebab yang jelas.Pasien juga suka berbicara sendiri tanpa

menghiraukan lingkungan sekitarnya. Pasien juga merasa ada orang yang jahatin

seperti ditembak oleh dukun. Awalnya keluhan pasien dirasakan sejak 15 tahun yang

lalu. Pasien suka mendengarkan suara-suara atau bisikan tanpa ada objek.

Pasien menyangkal pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang

hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak pernah merasakan menghidu bau-bauan

yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau

yang dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan tidak merasakan halusinasi pada indera

pengecapannya. Pasien juga mengungkapkan tidak pernah merasakan di sekujur

tubuhnya seperti ada yang merayapi. Pasien tidak pernah merasa bahwa dia bukan

dirinya dan tidak pernah merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial

2

lebih kecil daripada biasanya. Dan pasien mengatakan merasa cocok dengan obat

yang diberikan sehingga pasien merasa bisa tidur cukup setelah meminum obat. Jika

pasien tidak minum obat, pasien merasa tidak bisa tidur. Pasien pernah dirawat

dirawat di Abdi Insani selama 1,5 bulan dan RS Jiwa Grogol selama 2 minggu.

Pasien mempunyai riwayat trauma kepala jatuh dari selokan pada usia 4 tahun.

Akan tetapi, pasien tidak mengeluhkan apa-apa setelah jatuh dari selokan sehingga

tidak adanya gangguan mental organik. Pasien mengatakan bahwa di keluarganya

ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien, yaitu ibu pasien. Pasien tidak

pernah mengkonsumsi zat psikoaktif (NAPZA), akan tetapi pasien mengkonsumsi

alkohol sejak tahun 1989 sampai tahun 1991. Pasien mengatakan bahwa ia merokok

dan minum kopi setiap hari. Setiap hari pasien bisa menghabiskan 1 bungkus atau

lebih rokok.

Suasana perasaan pasien saat ini merasa senang. Pasien masih dapat

melakukan aktivitas sehari-hari untuk menjaga kebersihan dirinya. Kadang pasien

bekerja sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik. Sebelum pasien sakit, pasien bekerja

di percetakan. Saat ini pasien tinggal bersama ibu dan kakak kandungnya. Untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari dan pemenuhan kebutuhan obat pasien dibantu oleh

kakak ipar pasien.

Pasien lahir melalui persalinan normal, tidak ada penyulit saat melahirkan.

Pasien merupakan anak terakhir dari 8 bersaudara. Tiga saudara pasien sudah

meninggal karena sakit, dua meninggal saat kecil akibat kejang, satu lagi meninggal

karena radang paru. Ayah pasien juga sudah meninggal 10 tahun yang lalu akibat

tekanan darah tinggi yang dideritanya. Saat ini pasien merasa dirinya sakit atau

mengalami gangguan jiwa sehingga pasien ingin mempunyai keinginan untuk

sembuh. Harapan pasien ke depannya, pasien ingin mempunyai istri, pekerjaan, dan

anak.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Terdapat riwayat gangguan medis pada pasien berupa hipertensi.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol


3

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika, akan tetapi memiliki riwayat

konsumsi alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama

masa kandungan dan proses persalinan.

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya

sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa perkembangannya.

Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai SMP

Kelas 2. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa

saja dan tidak ada yang menonjol.

3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak

Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.

4. Riwayat Pendidikan


Kelas 2. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa

saja dan tidak ada yang menonjol.

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien saat ini kadang-kadang bekerja sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik.

Sebelum sakit, pasien bekerja di sebuah percetakan.

6. Riwayat Agama

Pasien menganut agama Islam dan taat beribadah.

7. Hubungan dengan Keluarga

Pada saat ini pasien tinggal bersama ibu dan kakak kandungnya. Pasien memiliki

hubungan baik dengan ibu dan kakaknya.

8. Aktivitas Sosial

Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien

dapat bersosialisasi dengan tetangga dengan baik. Pasien sering mengikuti

kegiatan yang diadakan di lingkungan, seperti kerja bakti di lingkungan.


4

E. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien yaitu

ibu pasien.

F. Riwayat Situsional Sosial Sekarang

Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun, saat ini tinggal bersama ibu dan kakak

kandungnya. Pada saat ini pasien ingin mempunyai istri, pekerjaan dan anak. Untuk

biaya hidup sehari-hari dan biaya pengobatan pasien dibantu oleh kakak ipar pasien.

Pada saat ini, pasien kadang-kadang bekerja sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik.

G. Persepsi Pasien terhadap Dirinya

Pasien ingin mempunyai istri, pekerjaan, dan anak.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Laki-laki berusia 39 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,

berpakaian cukup rapi, perawatan diri cukup baik, warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.

3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan, cukup wajar.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berjalan : Baik.

b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada gerakan

involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

5. Pembicaraan

a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelasdan

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

6. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif.

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Merasa senang.


5

2. Afek : Luas.

3. Keserasian : Mood dan afek serasi.

4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

a. Taraf Pendidikan


Kelas 2. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-

biasa saja dan tidak ada yang menonjol.

b. Pengetahuan Umum

Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan

seputar presiden Indonesia pertama dan saat ini.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir

sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan benar jumlah

pengurangan 100 – 7.

3. Orientasi

a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat menjelang

siang hari

b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di RS

Persahabatan Poliklinik Psikiatri.

c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi dan

wawancara.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa

pendidikannya.

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengetahui arah ke RS Persahabatan dari rumahnya dan

menggunakan motor untuk menggapai tujuannya.

c. Daya ingat segera


6

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima nama kota yang

diucapkan pemeriksa.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.

e. Pikiran Abstrak

Cukup baik, pasien mengerti makna dari “panjang tangan” yang diberikan

oleh pemeriksa.

f. Bakat Kreatif

Pasien memiliki hobi bermain gitar.

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus

dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : Terdapat riwayat halusinasi auditorik.

Ilusi : Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.

Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas : Baik, koheren.

c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.

b. Gangguan pikiran :Tidak terdapat waham atau gagasan yang mirip waham.

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik.


7

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.

2. Uji Daya Nilai

Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil yang

sedang terpisahkan dengan ibunya maka pasien akan membantu anak tersebut dan

melaporkan ke kantor polisi terdekat supaya dapat dikembalikan kepada orang

tuanya.

3. Penilaian Realitas

Terdapat riwayat gangguan penilaian realitas, yaitu berupa halusinasi auditorik.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini

pasien sadar bahwa dia sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien

rutin kontrol ke dokter untuk mendapatkan pengobatan.

I. Tilikan/Insight

Tilikan derajat 5, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang

dideritanya disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa

menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena

konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.

2. Tanda Vital : TD = 150/110 mmHg; N = 80 x/min

RR = 20 x/min; S = afebris

3. Sistem Kardiovaskular : Terdapat penyakit hipertensi.

4. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ditemukan kelainan.


8

5. Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan.

6. Sistem Urogenital : Tidak ditemukan kelainan.

7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.

2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Laki-laki usia 39 tahun datang untuk kontrol obatnya sudah habis.

Pasien tidak mengeluhkan mendengar suara atau bisikan-bisikan lagi. Akan tetapi

menurut kakak pasien, pasien masih suka marah-marah tanpa sebab yang jelas.

Dari status mentalis, pasien mempunyai riwayat halusinasi auditorik dan waham

kejar.

Gejala ini sudah berlangsung 15 tahun.

Pasien merasa cocok dengan obat yang diberikan, bila tidak meminum obat pasien

merasa sulit untuk tidur.

Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls

masih baik. Pasien mempunyai riwayat trauma saat usia 4 tahun. Orientasi waktu,

tempat, orang dan situasi baik.

Di keluarga pasien ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien, yaitu ibu

pasien.

Tidak terdapat riwayat menggunakan zat psikoaktif, akan tetapi memiliki riwayat

mengkonsumsi alkohol.

Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit pada proses persalinan. Masa

kanak-kanak, remaja hingga dewasa pasien memiliki kemampuan bersosialisasi

dengan baik.

Pasien menempuh pendidikan dari SD sampai SMP Kelas 2, pada waktu kecil pasien

termasuk siswa yang tidak terlalu menonjol dalam prestasi belajar.

Keadaan umum baik dan ditemukan gangguan medis pada pasien berupa hipertensi.


9

Pasien merupakan anak terakhir dari delapan bersaudara. Tiga saudaranya telah

meninggal karena sakit. Ayah pasien juga telah meninggal akibat tekanan darah

tinggi yang dideritanya.

Pasien tinggal bersama ibu dan kakak kandung pasien. Pasien saat ini hanya bekerja

sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik. Sebelum pasien sakit, pasien bekerja di

percetakan. Biaya pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan dibantu

oleh kakak ipar pasien. Sampai saat ini pasien belum mempunyai pendamping

hidup.

Pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam

sosial dan pekerjaan

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola

perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya

distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita

gangguan jiwa

a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini memiliki riwayat trauma kepala saat usia 4 tahun, akan tetapi

tidak menyebabkan adanya disfungsi otak, shingga pasien ini bukan gangguan

mental organik (F.0).

Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif atau alkohol 21

tahun yang lalu, saat ini pasien tidak mengkonsumsi zat psikoaktif maupun

alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku

akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas yang ditandai

adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini dikatakan menderita

gangguan psikotik (F.2).

Gangguan berupa halusinasi dan waham ini sudah berlangsung selama 15 tahun,

sehingga pasien dapat dikatakan Skizofrenia (F.2).

Pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik, waham kejar yang sudah

berlangsung selama 15 tahun, maka pasien menderita Skizofrenia Paranoid

(F.20.0).


10

Saat ini suara-suara atau bisikan yang didengarkan pasien sudah tidak muncul

kembali karena pasien rajin mengkonsumsi obat-obat yang diberikan dan kontrol

secara teratur, sehingga dalam aktivitas sehari-hari tidak dirasakan lagi oleh

pasien. Menurut kakak kandungnya, saat ini pasien hanya suka marah-marah

tanpa sebab yang jelas. Oleh karena itu, pasien didiagnosis menderita gangguan

Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Partial (F.20.5).

b. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang normal, bisa berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang

lain sebagaimana orang normal lainnya, serta menempuh pendidikan hingga SMP

kelas 2, tidak ada gangguan kognitif dan retardasi mental. Maka pada aksis II tidak

ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis ditemukan adanya riwayat

hipertensi sejak 3 bulan yang lalu. Maka pada aksis III terdapat penyakit

hipertensi.

d. Diagnosis Aksis IV

Pasien merupakan anak terakhir dari delapan bersaudara. Pasien tinggal

bersama ibu dan kakak kandungnya. Hubungan dengan anggota keluarga baik, akan

tetapi sampai saat ini pasien belum memiliki pendamping hidup. Pasien bekerja

sebagai tukang parkir di Pasar Jangkrik. Sebelum sakit, pasien bekerja di percetakan.

Untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan dibantu oleh kakak

iparnya. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah sosial, pekerjaan

dan ekonomi.

e. Diagnosis Aksis V

Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan

menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan. Maka aksis V didapatkan GAF Scale

80 – 71.

VII.EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid dalam Remisi (F.20.5).

Aksis II : Tidak ada diagnosis.


11

Aksis III : Hipertensi.

Aksis IV: : Terdapat masalah sosial, pekerjaan dan ekonomi.

Aksis V : GAF Scale 80 – 71.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Genetik, Hipertensi.

Psikologis : Terdapat halusinasi auditorik dan waham kejar.

Sosioekonomi : Terdapat masalah sosial, pekerjaan, dan ekonomi.

IX. PROGNOSIS

a. Prognosis ke Arah Baik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.

Respon terhadap pengobatan baik.

Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.

b. Prognosis ke Arah Buruk

Ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan pasien.

Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (15 tahun).

Pasien hanya bekerja sebagai tukang parkir

Terdapat masalah dengan sosial karena pasien belum memiliki pendamping

hidup.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam.

Ad functionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : dubia ad malam.

X. TERAPI

a. Psikofarmaka

Haloperidol 2 x 5 mg

Trihexyphenidil 2 x 2 mg

Chlorpromazine 1 x 100 mg

b. Psikoterapi

Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.

Melakukan hobi seperti bermain gitar apabila gejala yang dirasakan pasien

kambuh.


12

Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa terganggu dapat minta

didampingi oleh orang sekitarnya atau jika masih mengganggu juga segera

kontrol ke dokter.

Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.


13

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

Nuh Jaya. Jakarta. 2001.

2. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh

Jaya. Jakarta. 2007.


skizofrenia paranoid dlm remisi

Documents