skenario etik 1

7/16/2019 Skenario Etik 1

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-etik-1 1/8

REKAM MEDIS (PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008)

Juni 7, 2010

Informasi bagi sejawat Dokter dan dokter gigi serta pelaksana pelayanan kesehatan bahwa

Peraturan Menteri Kesehatanh No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis telah berlaku secara efektif sejak 12 Maret 2009. Peraturan ini menggantikan Permenkes No.

749a/Menkes/Per/XII/1989 (tentang rekam medis). Karena itu ringkasan peraturan No

269/2008 tentang rekam medis ini saya posting agar dapat menjadi pedoman bagi kita semua.

Definisi Rekam Medis

Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah

berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,

pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai

tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.

Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,

laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua

rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro

diagnostik.

Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi

Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan

kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena

dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik

pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan

membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.

Isi Rekam Medis /medical record

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang

diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di

rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-datasebagai berikut:

1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya

antara lain:

1. Identitas Pasien

2. Tanggal dan waktu.

3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan7. Pengobatan dan atau tindakan



8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan

10. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya

antara lain:1. Identitas Pasien


3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Persetujuan tindakan bila perlu

9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan.

12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan

13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record

sekurang-kurangnya antara lain:

1. Identitas Pasien

2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

3. Identitas pengantar pasien


5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

7. Diagnosis

8. Pengobatan dan/atau tindakan

9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat

dan rencana tindak lanjut.

10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan.

11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain dan

12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan

o jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;

o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan

o identitas orang yang menemukan pasien;

Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan

sesuai kebutuhan

Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan masal sama seperti

rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana kesehatan.



Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah

memberikan pelayanan.

Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan

pulang sekurang-kurangnya memuat:

1. identitas pasien;

2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan

tindak lanjut; dan

4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan

kesehatan.

Contoh Data Identitas Pasien antara lain:

- Nama :

- Jenis Kelamin :

- Tempat Tanggal lahir :

- Umur :

- Alamat :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Golongan Darah :

- Status pernikahan :

- Nama orang tua :

- Pekerjaan Orang tua :

- Nama suami/istri :

Penyelenggaraan Rekam Medis

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan

dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

secara langsung.



Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan

pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan

dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau

pendokumentasian pada rekam medis.

Penyimpanan

Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima) tahun terhitung sejak

tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan

tindakan selama 10 (sepluh) tahun.

Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua) tahun.

Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan

yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen.

Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat

pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan

tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat

pengobatan dapat dibuka dalam hal:

1. untuk kepentingan kesehatan pasien;

2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas

perintah pengadilan;

3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan

5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien.

Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis kepada

pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung jawab.

Kepemilikan Rekam Medis Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis

merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis maka dapat diberikan

dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau

dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau

keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Pemanfaatan rekam medis

1. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

2. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigidan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;



3. keperluan pendidikan dan penelitian;

4. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan

5. data statistik kesehatan.

Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang menyebutkan

identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya danharus dijaga kerahasiaannya.

Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan

persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Tanggung Jawab

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan,

dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

Sumpah Hippocrates

Saya bersumpah demi Appolo sang penyembuh dan Asclepios, Segala Kesembuhan, seluruh

Dewa-Dewi, bahwa sesuai dengan kemampuan dan penilaian,

Saya akan menaati sumpah dan perjanjian ini dengan menghormati orang-orang yang

mengajarkan Seni ini pada saya selayaknya orang tua saya, berbagi pengetahuan

dengannya, dan meringankan bebannya bila diperlukan; memandang anak-anaknya seperti

saudara-saudara saya sendiri, dan mengajarkan mereka Seni ini, bila mereka ingin

mempelajarinya, tanpa biaya atau imbalan, dan melalui bimbingan, ceramah dan cara-cara

pembelajaran yang lainnya, saya akan mengajarkan pengetahuan Seni ini kepada anak-anak saya, dan anak-anak guru saya dan kepada siswa-siswa yang terkait perjanjian atau sumpah

sesuai dengan hukum dunia kedokteran, namun tidak kepada pihak-pihak lain.

Saya akan menaati sistem prosedur kesehatan yang sesuai dengan kemampuan dan penilaian

saya, saya akan memperhatikan kepentingan pasien saya, dan tidak akan melakukan hal-hal

yang membahayakan baik secara langsung maupun tidak langsung.

Saya tidak akan memberikan obat yang mematikan kepada siapa pun bila diminta, atau tidak

akan memberikan saran untuk itu; dalam bentuk apapun.

Saya tidak akan memberikan obat untuk melakukan aborsi kepada wanita, dan dengan

ketulusan dan kesucian, saya akan menjalani hidup saya dan mempraktekkan Seni ini.

Saya tidak akan membedah orang tetapi akan memberikan hal ini dikerjakan oleh orang

yang dapat mengajarkannya. Di rumah mana pun yang saya kunjungi, saya akan

mendatanginya untuk kepentingan si sakit, dan akan menjauhi tindakan penyelewengan dan

korupsi dengan

Membuka Rahasia Medis menurut Syariat Islam

O Seseorang membuka kejelekan seseorang Islam, yang kejelekannya itu menjadi

rahasia dirinya, maka perbuatan seperti ini adalah dosa. Dan yang dimaksud dengan



rahasia pribadi disini ialah kelemahan-kelemahan pribadi yang ia malu diketahui

orang lain, tetapi tidak merugikan umat.

O Hadis Riwayat Muslim menyebutkan:

Artinya: "Barangsiapa menutupi rahasia saudaranya maka Allah akan menutupi

rahasianya pada hari kiamat"

O Hadis ini menjanjikan adanya suatu balasan di akhirat kepada orang yang mau

menutupi rahasia orang Islam. Balasan itu berupa diampuni dosanya oleh Allah.

O Tentang menyiarkan atau membuka rahasia yang tidak patut diketahu orang banyak

Allah firmankan dalam surat An Nur ayat 19

Artinya: "Sesungguhnya orang-orang yang ingin agar (berita) perbuatan yang

amat keji itu tersiar di kalangan orang-orang beriman bagi mereka azab yagn

pedih di dunia dan di akhirat dan Allah mengetahui sedang kamu tidak

mengetahui"

O Al-baqarah 169

O

O O

O O O Al-mu’min 1-6

O

O

O

O

O O

O



O O

O O O

O

O O

O O O An-nahl 91-94

O

O O

O



O O

O

O O

O

O

skenario etik 1

Documents