Skenario demam sore hari

Seorang wanita 30 tahun, mengalami demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari dibandingkan pagi hari. Pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen, nadi bradikardia, suhu tubuh hiperpireksia (pengukuran jam 20.00 WIB), lidah terlihat typhoid tongue. Pada pemeriksaan widal didapatkan titer anti-salmonella typhi O meningkat. Ibu tersebut bertanya kepada dokter bagaimana cara pencegahan penyakitnya.

SASARAN BELAJAR

LI.1. Memahami dan Menjelaskan tentang DemamLO.1.1.Menjelaskan pengertian demamLO.1.2.Menjelaskan klasifikasi demamLO.1.3.Menjelaskan etiologi demamLO.1.4.Menjelaskan pafisiologi demam

LI.2. Memahami dan Menjelaskan tentang Demam TifoidLO.2.1.Menjelaskan pengertian demam tifoidLO.2.2.Menjelaskan etiologi demam tifoidLO.2.3.Menjelaskan epidemiologi demam tifoidLO.2.4.Menjelaskan patofisiologi demam tifoidLO.2.5.Menjelaskan manifestasi klinis demam tifoidLO.2.6.Menjelaskan diagnosis demam tifoidLO.2.7.Menjelaskan penatalaksanaan demam tifoidLO.2.8.Menjelaskan komplikasi demam tifoid

            LO.2.9.Menjelaskan pencegahan demam tifoid     LI.3. Memahami dan Menjelaskan tentang Salmonella enterica

LO.3.1.Menjelaskan morfologi Salmonella entericaLO.3.2.Menjelaskan klasifikasi Salmonella enterica

            LO.3.3.Menjelaskan siklus hidup Salmonella enterica            LO.3.4.Menjelaskan gangguan klinis  oleh Salmonella entericaLI 4. Memahami dan menjelaskan tentang antibiotika untuk kuman penyebab demam tifoid

LO 4.1. Definisi AntibiotikLO 4.2.  Macam-macam Antibiotik yang DigunakaLO 4.3. Antibiotik yang  Efektif  bagi Penderita Demam TifoidLO 4.4 Efek Samping Obat yang DigunakanLO 4.5. Kontra Indikasi dari Obat yang Digunakan

LI.1. Memahami dan Menjelaskan tentang Demam

LO.1.1.Menjelaskan pengertian demamDemam adalah kenaikan suhu tubuh dari normalnya yang ditengahi oleh kenaikan titik-

ambang regulasi panas hipotalamus. Pusat regulasi/pengatur panas hipotalamus mengendalikan

suhu tubuh dengan menyeimbangkan sinyal dari reseptor neuronal perifer dingin dan panas.Dimana suhu dapat diukur melalui axila ,oral,dan rectal .. Terdapat perbedaan antara pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rektal. Dalam keadaan biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0.5ºC; suhu rektal lebih tinggi daripada suhu oral. Suhu tubuh mengikuti irama sirkadian: suhu pada dini hari rendah, dan suhu tertinggi terjadi pada pukul 16.00-18.00 .

Tempat pengukuran

Jenis termometerRentang; rerata  suhu normal (oC)

Demam(oC)

Aksila Air raksa, elektronik 34,7 – 37,3; 36,4 37,4

Sublingual Air raksa, elektronik 35,5 – 37,5; 36,6 37,6

Rektal Air raksa, elektronik 36,6 – 37,9; 37 38

Telinga Emisi infra merah 35,7 – 37,5; 36,6 37,6

LO.1.2.Menjelaskan klasifikasi demamBeberapa pola demam yang mungkin kita jumpai, antara lain:

a.         Demam SeptikPada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hetik.

b.         Demam RemitenPada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

c.          Demam IntermitenPada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.

d.         Demam Kontinyu Pada demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

e.          Demam SiklikPada demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

         Relapsing fever dan demam periodik:

o   Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5.)dan  brucellosis.

   

Gambar 5. Pola demam malaria

o   Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam  rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).

Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)

Klasifikasi Penyebab terseringLama demam

pada umumnyaDemam dengan localizing

signsInfeksi saluran nafas atas <1 minggu

Demam tanpa localizing

signs

Infeksi virus, infeksi saluran

kemih<1minggu

Fever of unknown originInfeksi, juvenile idiopathic

arthritis>1 minggu

         Demam dengan localizing signsPenyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini (Tabel 5.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada.1

Tabel 5. Penyebab utama demam karena penyakit localized signs

Kelompok PenyakitInfeksi saluran nafas atas

ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika

Pulmonal Bronkiolitis, pneumoniaGastrointestinal Gastroenteritis, hepatitis, appendisitisSistem saraf pusat Meningitis, encephalitisEksantem Campak, cacar airKolagen Rheumathoid arthritis, penyakit KawasakiNeoplasma Leukemia, lymphomaTropis Kala azar, cickle cell anemia

         Demam tanpa localizing signs

Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok ini.1

Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 36 bulan.      Tabel 6. Penyebab umum demam tanpa localizing signs

Penyebab Contoh Petunjuk diagnosisInfeksi Bakteremia/sepsis

Sebagian besar virus (HH-6)Infeksi saluran kemihMalaria

Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosisTampak baik, CRP normal, leukosit normalDipstik urineDi daerah malaria

PUO (persistent pyrexia of unknown origin) atau FUO

Juvenile idiopathic arthritis

Pre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, CRP tinggi

Pasca vaksinasi Vaksinasi triple, campak Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi

Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

         Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)

Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit.1

LO.1.3.Menjelaskan etiologi demam

Penyebab Contoh Petunjuk diagnosisInfeksi Bakteremia/sepsis

Sebagian besar virus (HH-6)Infeksi saluran kemihMalaria

Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosisTampak baik, CRP normal, leukosit normalDipstik urineDi daerah malaria

PUO (persistent pyrexia of unknown origin) atau FUO

Juvenile idiopathic arthritis

Pre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, CRP tinggi

Pasca vaksinasi Vaksinasi triple, campak Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi

Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi

Penyebab Umum         Infeksi virus dan bakteri;         Flu dan masuk angina         Radang tenggorokan;         Infeksi telinga         Diare disebabkan bakterial atau diare disebabkan virus.         Bronkitis akut, Infeksi saluran kencing         Infeksi saluran pernafasan atas (seperti amandel, radang faring atau radang laring)         Obat-obatan tertentu         Kadang-kadang disebabkan oleh masalah-masalah yang lebih serius seperti pneumonia, radang

usus buntu, TBC, dan radang selaput otak.         Demam dapat terjadi pada bayi yang diberi baju berlebihan pada musim panas atau pada

lingkungan yang panas.         Penyebab-penyebab lain: penyakit rheumatoid, penyakit otoimun, Juvenile rheumatoid arthritis,

Lupus erythematosus, Periarteritis nodosa, infeksi HIV dan AIDS, Inflammatory bowel disease, Regional enteritis, Ulcerative colitis, Kanker, Leukemia, Neuroblastoma, penyakit Hodgkin, Non-Hodgkin's lymphomaPenyebab Khusus

1. Set point hipotalamus meningkat

a.       Pirogen endogen    Infeksi    Keganasan    Alergi    Panas karena steroid    Penyakit kolagen

b.      Penyakit atau zat         Kerusakan susunan saraf pusat          Keracunan DDT

          Racun kalajengking          Penyinaran         Keracunan epinefrin

2. Set point hipotalamus normal

a.       Pembentukan panas melebihi pengeluaran panas         Hipertermia malignan         Hipertiroidisme         Hipernatremia         Keracunan aspirinb.      Lingkungan lebih panas dari pada pengeluaran panas         Mandi sauna berlebihan         Panas di pabrik         Pakaian berlebihan         Pengeluaran panas tidak baik (rusak)         Displasia ektoderm         Kombusio (terbakar)         Keracunan phenothiazine         Heat stroke

3. Rusaknya pusat pengatur suhu

a.       Penyakit yang langsung menyerang set point hipotalamus:         Ensefalitis/ meningitis         Trauma kepala         Perdarahan di kepala yang hebat         Penyinaran

LO.1.4.Menjelaskan pafisiologi demamDemam mengacu pada peningkatan suhu tubuh akibat dari peradangan atau infeksi. Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Umumnya, keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin (mikroorganisme) kedalam tubuh kita. Mikroorganisme (MO) yang masuk kedalam tubuh umumnya memiliki suatu zat toksin tertentu yang dikenal sebagai pirogen eksogen. Dengan masuknya MO tersebut, tubuh akan berusaha melawan dan mencegahnya dengan pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tubuh  akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi. Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel hipotalamus

untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat. Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2. Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu pengeluaran prostaglandin (PGE2).Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh (hipotalamus) merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya terjadilah respon dingin/ menggigil. Selain itu vasokontriksi kulit juga berlangsung untuk mengurangi pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Adanya proses menggigil ( pergerakan otot rangka) ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan terjadilah demam.