NAMA : MIA INDAH SARI

NPM : 1102011162

LI 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI LOWER URINARY TRACT

LO I.1 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MAKROSKOPIS

Vesika urinariaDisebut juga bladder/kandung kemih, retroperitoneal karena hanya dilapisi peritoneum pada bagian superiornya. Terletak di regio hypogastrica (supra pubis). Vesica urinaria merupakan kantung berongga yang dapat diregangkan oleh karena volumenya dan dapat diseusaikan dengan mengubah status kontraktil otot polos di dindingnya. Bila kosong, apexnya hanya sampai pada tepi cranial symphisis. Secara berkala rin dikosongkan dari kandung kemih kelar tubuh melalui ureter. Organ ini mempunyai fungsi sebagai reservoir urine (200-500 cc). Dindingnya mempunyai lapisan otot yang kuat. Letaknya dibelakang os pubis. Bentuk bila penuh seperti telur (ovoid). Apabila kosong seperti limas.apex (puncak) vesica urinaria terletak di belakang symphyisis pubis.

Vesika urinaria mempnyai 4 bagian :1. Apex vesicae : dihubungkan ke cranial oleh urachus (sisa kantong allantois) sampai

ke umbilicus membentuk ligamentum vesico umbilicale mediale. Bagian ini tertutup peritoneum dan berbatasan denga ileum dan colon sigmoideum, sesuai dengan puncak pyramidium.

2. Corpus vesicae, antara apex dan fundus3. Fundus (basis) vesicae, sesuai dengan basis4. Cervix vesicae, sudut caudal mulai urethrae dengan ostium urethra internum

Lapisan dalam vesica urinaria pada mara masuknya ureter terdapat plica yang disebut plica ureterica yang menonjol. Pada waktu VU kosong plica ini terbuka sehingga urin dapat mask dari ginjal melalui ureter, sedangkan pada waktu VU penuh plica ureterica ini akan menutup karena dorongan urin, sehungga cairan urin di VU walaupun penuh tidak akan naik ke atas ureter. Pada keadaan tertentu plica ini rusak sehingga urin akan naik ke atas mask ke ginjal dan menumpuk disebut hydronephrosis. Pada pria vesicula seminalis dipermkaan posterior VU dan dipisahkan oleh ductus defferens. Pada wanita diantara VU dengan rectum ada uterus. Cervix vesicae pada pria menyatu dengan prostat, sedangkan pada wanita langsung melekat ke fascia pelvis.Membran mukosa VU pada waktu kosong membentuk lipatan ang sebagian menghubungkan kedua ureter membentuk plica disebut plica interureterica. Lipatan ini bila dihubungkan dengan ostium urethrae internum akan membentuk segitiga yang disebut trigonum vesicae (Litaudi), yang pada angulus superior trigonum menandai pintu untuk ostium ureteris, sedangkan anglus inferior trigonum berbatsan degan ostium urethrae internum.Lapisan otot VU terdiri dari tiga otot polos membentuk trabekula yang disebut m. Detrusor vesicae yang akan menebal di leher VU membentuk sfingter vesicae.

Urethra Urethra masculina

Urethra masculina panjangnya sekitar 15-20 cm

dan terbentang dari collum vesicae urinaria sampai ostium urethra externum pada glans penis. Urethra masculina dibagi menjadi tiga bagian: (1) pars prostatica, (2) pars membranacea, dan (3) pars spongiosa.

Urethra pars prostatica panjangnya 3 cm dan berjalan melalui prostat dari basis sampai apexnya. Bagian ini merupakan bagian yang paling lebar dan yang paling dapat dilebarkan dari urethra. Pada bagian ini bermuara ductus ejaculatorius dan saluran keluar kelenjar prostat.

Urethra pars membranacea panjangnya sekitar 1,25 cm, terletak di dalam diaphragma urogenitale, dan dikelilingi oleh musculus sphincter urethrae. Bagian ini merupakan bagian urethra yang paling tidak bisa dilebarkan.

Urethra pars spongiosa panjangnya sekitar 15,75 cm dan dibungkus di dalam bulbus dan corpus spongiosum penis. Ostium urethrae externum merupakan bagian yang tersempit dari seluruh urethra. Bagian urethra yang terletak di dalam glans penis melebar membentuk fossa navicularis (fossa terminalis). Glandula bulbourethralis bermuara ke dalam urethra pars spongiosa distal dari diaphragma urogenitale.

Urethra femininaPanjang urethra feminina + 3,8 cm. Urethra terbentang dari collum vesicae urinaria sampai ostium urethrae externum yang bermuara ke dalam vestibulum sekitar 2,5 cm distal dari clitoris. Urethra menembus musculus sphinter urethrae dan terletak tepat di depan vagina. Di samping ostium urethrae externum, terdapat muara kecil dari ductus glandula paraurethralis. Urethra

dapat dilebarkan dengan mudah.

▲Gambar 1-4. Urethra feminina

LO I.2 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MIKROSKOPIS

a. Vesica Urinaria (Kandung Kemih)Penampilan irisan kandung kemih mirip ureter. Epitel transisionalnya lebih tebal, terdiri atas 6-8 lapis sel pada kandung kemih kosong, dan hanya setebal 2-3 lapis kandung kemih terisi penuh. Di bawah epitel terdapat muskularis mukosa yang tidak utuh yang dibentuk oleh serat-serat otot kecil yang tidak beraturan, dengan banyak serat saraf. Lamina proprianya tebal dengan lapis luar yang longgar, kadang disebut submukosa, yang memungkinkan mukosa ini berlipat pada kandung kemih kosong.

Tebal tunika muskularis sedang saja dan terdiri atas tiga lapisan: (1) lapisan dalam yang longitudinal, (2) lapisan tengah yang sirkular, dan (3) lapisan luar yang longitudinal. Lapisan sirkular tengah paling mencolok dan membentuk sfingter tebal sekitar muara urethra dalam dan tidak begitu tebal sekitar muara ureter. Lapisan adventisia terdiri atas jaringan fibro-elastis, hanya permukaan superior kandung kemih saja yang ditutupi peritoneum secara longgar.

b. Urethra Urethra masculina

Panjang urethra pria antara 15-20 cm dan untuk keperluan deskriptif dibagi dalam tiga bagian (seperti yang telah dijelaskan pada bagian 1.1.a).

Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional, tetapi pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis/bertingkat silindris, dengan bercak-bercak epitel berlapis gepeng. Ujung urethra bagian penis yang melebar (fossa navicularis) dibatasi epitel berlapis gepeng, terdapat sedikit sel goblet penghasil mukus. Di bawah epitel terdapat lamina propria

◄Gambar 1-5. Vesica urinaria; epitel transisional (TE), lapisan otot longitudinal dalam (IL), lapisan otot sirkular tengah (MC), lapisan otot longitudinal luar (OT)

terdiri atas jaringan ikat fibro-elastis longgar. Membran mukosa tidak beraturan, dengan lekukan atau sumur kecil-kecil yang meluas ke dalam membentuk kelenjar tubular (Littre) yang bercabang. Kelenjar ini lebih banyak pada permukaan dorsal urethra dan tersusun serong dengan bagian dasar tersusun proximal terhadap muaranya. Kelenjar ini dibatasi epitel serupa dengan yang membatasi urethra dan menghasilkan mukus.

Urethra femininaUrethra pada wanita jauh lebih pendek daripada urethra pria. Muskularis terdiri atas dua lapisan otot polos tersusun serupa dengan yang ada pada ureter, tetapi diperkuat sfingter otot pada muaranya. Epitel pembatasnya terutama epitel berlapis gepeng, dengan bercak-bercak epitel bertingkat silindris. Juga terdapat penonjolan berupa kelenjar, serupa kelenjar Littre pada pria. Lamina proprianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa.

LO I.3 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN VASKULARISASI DAN INERVASI

Vesika Urinaria

Pendarahan

Perdarahan VU berasal dari Aa. Vesicalis superior dan A. Vesicalis inferior cabang dari A. Iliaca interna. Sedangkan pembuluh darah baliknya melalui V. Vesicalis menyatu disekeliling VU membentuk plexus dan akan bermuara ke v. Iliaca interna.

Persarafan

Vesika urinaria dipersarafi oleh cabang-cabang plexus hypogastricus inferior yaitu :

1. Serabut-serabut post ganglioner simpatis glandula para vertebralis L 1-22. Serabut-serabut preganglioner parasimpatis N. S2,3,4 melalui N. Splancnicus dan

plexus hypogastricus inferior mencapai dinding vesica urinaria.

Urethra

Vaskularisasi Urethra

Arteria dorsalis penis dan arteria bulbourethralis yang merupakan cabang dari arteria pudenda interna.

Persarafan Urethra

Persarafan urethra diurus oleh nervus dorsalis penis yang merupakan cabang-cabang dari nervus pudendus.

LI 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FAAL BERKEMIH

Pengisian Kandung Kemih. Dinding ureter terdiri dari otot polos yang tersusun dalam serabut-serabut spiral, longitudinal dan sirkuler, tetapi batas yang jelas dari lapisan otot ini tidak terlihat. Kontraksi peristalitik yang reguler terjadi 1-5 kali permenit yang menggerakkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih, dimana urine masuk dengan cepat dan sinkron sesuai dengan gerakan gelombang peristaltik. Ureter berjalan miring melalui dinding kandung kemih dan walaupun disini tidak terdapat alat seperti spingter uretra, jalannya yang miring cenderung membiarkan ureter tertutup, kecuali sewaktu gelombang peristaltik guna mencegah refluk urine dari kandung kemih. Sewaktu pengisisan normal kandung kemih, akan terjadi hal-hal sebagai berikut:

o Sensasi kandung kemih harus intako Kandung kemih harus tetap dapat berkontraksi dalam keadaan tekanan rendah

walaupun volume urine bertambah.o Bladder outlet harus tetap tertutup selama waktu pengisian ataupun saat terjadi

peninggian tekanan intra abdomen yang tiba-tiba.o Kandung kemih harus dalam keadaan tidak berkontraksi involunter.

Pengosongan Kandung Kemih. Kandung kemih hanya mempunyai dua fungsi yaitu untuk mengumpulkan (pengisian) dan mengeluarkan (pengosongan) urin menurut kehendak. Aktifitsas sistem saraf untuk kedua sistem ini adalah berbeda. Proses berkemih adalah suatu proses yang sangat komplet dan masih banyak membingungkan. Berkemih dasarnya adalah suatu reflek spinal yang dirangsang dan dihambat oleh pusat-pusat di otak, seperti halnya perangsangan defekasi, dan penghambatan ini volunter. Urine yang masuk kedalam kandung kemih tidak menimbulkan kenaikan tekanan intra vesikal yang berarti, sampai kandung kemih benar-benar terisi penuh. Seperti otot polos lainnya otot-otot kandung kemih juga mempunyai sifat elastis bila diregangkan. Pengosongan kandung kemih melibatkan banyak faktor, tetapi faktor tekanan intra vesikal yang dihasilkan oleh sensasi rasa penuh adalah merupakan pertama untuk berkontraksinya kandung kemih secara volunter. Selama berkemih otot-otot perineal dan muskulus spingter uretra eksternus mengalami relaksasi, sedangkan muskulus detrusor mengalami kontraksi yang menyebabkan urin keluar melalui uretra. Pita-pita otot polos yang terdapat pada sisi uretra tampaknya tidak mempunyai peranan sewaktu berkemih, dimana fungsi utamanya diduga untuk mencegah refluk semen kedalam kandung kemih sewaktu ejakulasi

Mekanisme pengeluaran urine secara volunter, mulainya tidak jelas. Salah satu peristiwa yang mengawalinya adalah relaksasi otot diafragma pelvis yang menyebabkan tarikan otot-otot detrusor kebawah untuk memulai kontraksinya. Otot-otot perineal dan spingter eksterna berkontraksi secara volunter yang mencegah urine masuk kedalam uretra atau menghentikan aliran saat berkemih telah dimulai. Hal ini diduga merupakan kemampuan untuk mempertahankan spingter eksterna dalam keadaan berkontraksi, dimana pada orang dewasa dapat menahan kencing sampai ada kesempatan untuk berkemih. Setelah berkemih uretra wanita kosong akibat gravitasi, sedangkan urine yang masih ada dalam uretra laki-laki dikeluarkan oleh beberapa kontraksi muskulus bulbo kavernosus

Pada orang dewasa volume urine normal dalam kandung kemih yang mengawali reflek kontraksi adalah 300-400 ml. Didalam otak terdapat daerah perangsangan untuk berkemih di pons dan daerah penghambatan di mesensefalon. Kandung kemih dapat dibuat berkontraksi walau hanya mengandung beberapa milliliter urine oleh perangsangan volunter reflek pengosongan spiral. Kontraksi volunter otot-otot dinding perut juga membantu pengeluaran urine dengan menaikkan tekanan intra abdomen. Pada saat kandung kemih berisi 300-400 cc terasa sensasi kencing dan apabila dikehendaki atas kendali pusat terjadilah

proses berkemih yaitu relaksasi spingter (internus dan eksternus) bersamaan itu terjadi kontraksi otot detrusor buli-buli. Tekanan uretra posterior turun (spingter) mendekati 0 cmH2O sementara itu tekanan didalam kandung kemih naik sampai 40 cmH2O sehingga urin dipancarkan keluar

LI 3. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN INFEKSI SALURAN KEMIH

LO 3.1 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN DEFINISI

Infeksi saluran kemih didefinisikan sebagai presentasi klinis darimikroorganisme dalam urin yang melebihi batas ambang normal mikroorganismetersebut, yang berpotensi menginvasi pada jaringan dan struktur saluran kemih(dipiro et al,2005).Seseorang bisa dikatakan mengalami infeksi saluran kemih pada salurankemihnya bila jumlah bakteri di dalam urinnya lebih dari 100.000/mL urin.Namun pada beberapa pasien wanita, bisa dikatakan infeksi meskipun jumlahbakterinya kurang dari 100.000/mL urin (Dipiro et al, 2005).

Urinary Tract Infection(UTI) atau lebih dikenal Infeksi saluran kemih(ISK) merupakan masalah yang banyak dijumpai dalam praktek klinis. Menurutsaluran yang terkena maka ISK dapat dibedakan menjadi bagian atas(pielonefritis) dan bagian bawah (sisititis, prostatitis, uretritis) (Tisher danWilcox, 1997).Dari segi klinis ISK dibagi menjadi:

1)Infeksi saluran kemih tidak terkomplikasi (simple / uncomplicated urinarytract infection) yaitu bila tanpa faktor penyulit dan tidak didapatkan gangguanstruktur maupun fungsi saluran kemih.

2)Infeksi saluran kemih terkomplikasi (complicated urinary tract infection)yaitu bila terdapat hal-hal tertentu sebagai penyulit ISK dan kelainanstruktural maupun fungsional yang merubah aliran urin, seperti :a)Obstruksi saluran urin(1)Anomali konginetal(2)Batu saluran kemih(3)Oklusi ureter(4)Kista ginjal(5)Abses ginjal(6)Tumor ginjal

b)Refluks vesikouretralc)Penderita gangguan fungsi dan struktur ginjald)Residu urin dalam kandung kemih(1)Neurogenic bladder (2)Struktur uretra(3)Penyakit dengan pembesaran prostat

e)Instrumentasi saluran kemih(1)Katerisasi urin(2)Dilatasi uretra(3)Sistoskopi dan nefrostomi(4)Pielografi retrograde

f)Populasi / keadaan yang spesifik (1)Penderita DM danimmunocompromized 

(2)Wanita hamil(3)Penerima transplantasi ginjal(4)Infeksi nosokomial(5)Penderita penyakitsickle cell (Mengatas dan Ketut Suwitra, 2004).

Wanita lebih beresiko terkena infeksi saluran kemih daripada laki-lakikarena pada wanita panjang uretranya lebih pendek dibandingkan laki-laki. Padawanita panjang uretra 1,5 inci dan pada laki-laki panjang uretra 8 inchi (Price danWilson, 1995).Sekitar 5-7% wanita hamil mempunyai kecenderungan mengalamipenyakit infeksi ini, namun tidak ditemukan symptom. Dengan tidak terdeteksinya symptom ini, di kemudian hari dapat menyebabkan infeksi dengan gejala-gejalalanjut pada wanita hamil seperti pielonefritis, hipertensi pada wanita hamil,kelahiran premature, dan fetus mati sebelum dilahirkan atau keguguran(Anantanaraya dan Paniker, 2000).

LO 3.2 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ETIOLOGI

Bakteri infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri di bawah ini :

GRAM NEGATIF

Family Genus Spesies

Enterobacteriaceae Escherichia coli

Klebsiella pneumonia

oxytosa

Proteus mirabilis

vulgaris

Enterobacter cloacae

aerogenes

Providencia rettgeri

stuartii

Margonella morganii

Citrobacter freundii

diversus

Serratia morcescens

Pseudomonadaceae Pseudomonas aeroginosa

E.coli merupakan mikroorganisme yang paling sering diisolasi dari pasien dengan infeksi simtomatik & asimtomatik ; penyebab 80% kasus, kuman hemolisin (+), tahan serum, faktor virulensi pili P.

Proteus spp (33% ISK anak laki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp, dan Staphylococcus dengan koagulase negatif, dengan cara pertumbuhan : menjalar, H2S (+), urease (+).

Infeksi yang disebabkan Pseudomonas sppdan mikroorganisme lainnya seperti Staphylococcus jarang dijumpai, kecuali pasca kateterisasi.

Klebsiella merupakan bakteri batang gram negatif, gerak (-), mempunyai kapsul tebal (untuk menghambat fagositosis), antigen O menghambat lisis oleh komplemen.

Enterobacter : serupa dengan Klesbiella, hanya gerak (+) ; penyebab infeksi nosokomial, dan ISK, umumnya resisten terhadap penisilin.

Pada penyakit kelamin, bateri yang menyebabkannya adalah : o Neisseria gonorhoeae pada penyakit Gonorea o Treponema pallidum pada penyakit sifilis o Clamydia trachomatis pada uretritis nonspesifik o Haemophylus ducreyi pada syankroid o Calymmatobacter granulomatis pada granuloma inguinale. Penyebab ISK bisa bermacam-macam mikroorganisme, terbanyak adalah kuman yang

berasal dari saluran cerna yaitu kuman Escherichia coli ( E.coli ) terutama pada ISK sederhana.Mikroorganisme seperti chlamydia dan mycoplasma dapat menyerang pria dan wanita, infeksi yang disebabkan oleh bakteri tersebut hanya berada di dalam uretra dan sistem reproduksi. Chlamydia dan mycoplasma ditularkan secara hubungan seksual.

Faktor predisposisi dalam perkembangan infeksi saluran kemih dan pielonefritis kronik antara lain:

obstruksi aliran urine (misal batu, penyakit prostat) perempuan umur yang sudah lanjut kehamilan refluks vesikoureter (VUR) peralatan kedokteran (terutama kateter menetap) kebiasaan menahan kencing kelainan anatomi urethra atau vesica urinaria vesica urinaria neurogenik. penyalahgunaan analgesik secara kronik penyakit ginjal penyakit metabolik (diabetes, gout, batu urine)

LO 3.3 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KLASIFIKASI

Panjangnya uretra laki-laki cenderung manghambat invasi kandung kemih  (sistitis ) yang lebih sering bakteri terjadi pada perempuan. Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu : ISK Sederhana ( uncomplicated )

ISK akut tipe sederhana ( sistitis ) yaitu non – obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan ( self limited disease ) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.

ISK tipe berkomplikasi ( complicated )o ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur kehamilanISK o ISK pada diabetes mellitus. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan

ISK lebih sering di temukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM. Klasifikasi infeksi saluran kemih sebagai berikut :

1. Kandung kemih (sistitis)2. Uretra (uretritis)3. Prostat (prostatitis)4. Ginjal (pielonefritis)

Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut, dibedakan menjadi:1. ISK uncomplicated (simple)

ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.

2. ISK complicatedSering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut:

o Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis.

o Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.o Gangguan daya tahan tubuho Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang

memproduksi urease.

LO 3.5 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

PatofisiologiRute infeksi bakteri pada ISK diketahui sebagai berikut:1)AsendenSeperti pada dugaan masuknya bakteri tinja ke dalam kandung kencingmelaluri uretra wanita atau ke dalam ginjal melalui ureter2)HematogenSeperti pada infeksiStaphylococcus pada korteksi ginjal3)Perluasan langsungSeperti pada sistitis terkait dengan fistula enterovesika (Shulman et al, 1994).

Pada wanita, pendeknya uretra dan berdekatannya antara uretra dan daerahperirektal menyebabkan kolonisasi dari uretra. Bakteri dapat memasuki kantungkemih melalui uretra. Setelah berada di kantung kemih, organisme akan membelahdiri dengan cepat dan dapat bergerak keatas menuju ginjal melalui ureter.Bakteriuria hanya mengkonfirmasi adanya bakteri dalam kandungkencing, untuk menentukan tempat infeksi yang lebih tepat, penelitianmenetapkan tempat-tempat yang bisa mempresentasikan tempat adanya infeksidari bakteri di tempat infeksi dengan beberapa metode, yaitu:1)Katerisasi ureterProsedur ini dilakukan dengan sara sistoskop dimasukkan ke dalam kandungkencing, kemudian kandung kencing dicuci dengan larutan irigasi steril.Kateter dimasukkan ke tiap-tiap mid ureter dan kencing dikumpulkan dari kedua gunjal untuk biakan dan analisis kencing. Hal ini dapat menentukantempat dan lokalisasi infeksi pada saluran kemih.

2)Pencucian kandung kencingPada prosedur ini kateter multilumen dimasukkan ke dalam kandung kencingdan biakan kencing dasar diambil. Kandung kencing kemudian diisi denganlarutan salin yang berisi antibiotik aminoglikosida selama 30-45 menit,kemudian larutan dicuci dengan salin dan biakan kencing diambil secara seridengan interval 10 menit.Pada kebanyakan kasus infeksi saluran kemih, biakan pasca cuci steril. Jikaditemukan bakteri dan bertambah jumlahnya maka kemungkinan berasal dariginjal.

3)Deteksi bakteri terselubung antibodi dalam kencingProsedur ini hanya melihat hasil fluoresen, bila terdapat fluoresen (bakteridiselubungi antibodi) dari hasil isolasi kencing pasien maka dimungkinkanbakteri tersebut menyebabkan pielonefritis.Teknik lainnya seperti biopsi ginjal, penentuan kemampuan ginjal membuatkonsentrasi maksimum, dan teter serologis semuanya gagal sebagai criteria yangcukup untuk mendeteksi pielonefritis kronik (Shulman et al, 1994).Prinsip-prinsip penatalaksanaan pada ISK berdasarkan biakan urin danpemeriksaan faal ginjal sebelum dimulai terapi. Jika hasil biakan belum ada makaterapi awal menggunakan antibiotik dilakukan bersama dengan koreksi faktorpredisposisi seperti contohnya ureterolitotomi pada ISK terkomplikasi dengan batuginjal. Lalu terapi dilakukan pada penderita berdasarkan simptomatik, bakteriuriayang terjadi setelah instrumentasi saluran kemih perlu diterapi, dan respons terapiharus dipantau dengan kultur urin 1-2 minggu setelah terapi selesai (Mangatas danSuwitra, 2004)

LO 3.6 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MANIFESTASI KLINIK

Gejala klinis ISK dapat bervariasi dan tumpang tindih.ISK bawah dapat berupa :

o Nyeri atau rasa terbakar pada saat kencingo Sering kencingo Tidak dapat menahan kencingo Rasa susah kencingo Nyeri perut bagian bawaho Demam

ISK atas dapat berupa :o Demam o Muntaho Nyeri kosto-vertebral yaitu nyeri di belakang atau samping sekitar pinggang

Gejala klinis pada anak : o Anak < 3 tahun : demam, muntah, gelisaho Anak > 3 tahun : demam, nyeri perut, muntah, hilang nafsu makan, sering kencing,

nyeri pada saat kencingGejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri bila buang

air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol. Gejala infeksi saluran kemih bagian bawah biasanya panas tinggi, gejala gejala sistemik, nyeri di daerah pinggang belakang. Namun demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah berdasarkan gejala klinis saja.Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut :o Bulan : Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma,

panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).o 1 bln-2 thn: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan,

anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.

o 2-6 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.

o 6-18 thn : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.

LO 3.7 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

DiagnosaUntuk menetapkan diagnosa maka harus diketahui terlebih dahulu gejala apa sajayang dialami. Gejala dan tanda ISK pada pasien dewasa dapat dilihat pada tabel 1.Tabel 1.Wanita dilaporkan lebih banyak mengalami hematuria. Gejala sistemik sepertidemam, biasanya tidak ada dalam ISK. Sayangnya, sebagian besar pasien ISK denganbakteriuria yang signifikan tidak mengalami gejala-gejala di atas. Pasien mungkinmerasa sehat, baik pasien geriatric, pediatric, wanita hamil dan pasien yangmenggunakan kateter. Perlu diingat, untuk membedakan apakah infeksi terdapat disaluran kemih bagian atau bawah tidak hanya berdasarkan gejala yang dialami pasien.Pada pasien geriatric biasanya tidak mengalami gejala yang spesifik, tetapimereka menunjukkan perubahan status mental, perubahan kebiasaan makan, ataugejala gastrointestinal. Sebagai tambahan, pasien yang menggunakan kateter ataupasien dengan gangguan neurologic biasanya tidak mengalami gejala saluran kemihbagian bawah, sedangkan nyeri pinggul dan demam mungkin akan ditemukan padageriatric.Untuk menegakkan diagnosa ISK, tidak hanya dengan mengetahui gejala-gejala yang dialami pasien tetapi juga

harus dilakukan kultur mikroorganisme padaspesimen urin untuk membedakan bakteri yang menyebabkan infeksi.a.Urine collectionPemeriksaan urin merupakan landasan untuk menilai ISK. Terdapat 3 metodepemeriksaan urin yang dapat diterima. Yang pertama midstream clean-catch method .Setelah urethral dibersihkan, kemudian 20-30 ml urin dikosongkan dan dibuang.Kemudian urin dikumpulkan dan proses berlangsung secara bertahap (sesegeramungkin didinginkan). Spesimen yang disimpan pada suhu ruang selama beberapa jam dapat menimbulkan kesalahan dalam penghitungan bakteri.Midstream method  merupakan metode yang didasarkan pengumpulan urin secara rutin. Ketika spesimenurin rutin tidak dapat dikumpulkan atau terjadi kontaminasi, maka terdapat alternativeteknik pengumpulan yang dapat digunkanMetode yang kedua dengan menggunakan kateterisasi dan aspirasi suprapubickandung kemih. Kateterisasi dibutuhkan pada pasien yang tidak kooperatif atau tidak dapat mengeluarkan urin secara normal. Aspirasi suprapubic kandung kemihdilakukan dengan memasukkan jarum secar langsung ke dalam kandung kemih untuk mengambil urine. Aspirasi suprapubic kandung kemih aman diberikan pada neonates,bayi, paraplegics, pasien dengan penyakit yang serius, dan pasien ISK yang sudahmenjalani metode kultur sebelumnya tetapi tidak mendapatkan hasil yangmemuaskan. b.Perhitungan bakteriDiagnosa ISK didasarkan pada isolasi bakteri yang signifikan dari spesimenurin. Penilaian mikroskopik sampel urin merupakan metode yang paling mudah danmetode yang dapat dipercaya untuk mendiagnosa adanya bakteriuria.Penilaian mikroskopik leukosit pada urine juga digunakan untuk mengetahuipyuria. Pyuria merupakan gejala yang dapat dikaitkan dengan adanya bakteriuria.Pyuria tidandai denganwhite blood cell(WBC) lebih dari 10 WBC/mm3. Hematuria,biasanya diketahui dengan penilaian mikroskopis, biasanya dialami pada pasien ISKtetapi nonspesifik. Hematuria mungkin menggambarkan adanya penyakit lain, sepertirenal calculi, tumor atau glomerulonefritis. Proteinuria biasnya ditemui pada pasienyang mengalami infeksi.c.KulturMetode yang paling dipercaya untuk menegakkan diagnosa adalah penilaiansecara kuantitatif kultur urine. Secara normal, urin yang berada dalam kandung kemihsteril. Sehingga hal ini dapat digunakan untuk mengetahui adanya kontaminasi padaurine pasien yang mengalami infeksi yang dilakukan dengan menghitung bakteri padasampel urin. Pasien yang mengalami infeksi biasanya didapatkan lebih dari 105 bakteri/ml urin.

Diagnosis banding Radang genitalia eksterna, vulvitis dan vaginitis yang disebabkan oleh ragi (yeast),

cacing kremi, dan agen lain yang dapat disertai dengan gejala yang sama dengan Sistitis.

Sistitis virus dan kimiawi harus dibedakan dari sistitis bakterial berdasarkan atas riwayat penyakit dan hasil biakan urin. Secara radiografi, ginjal hipoplastik dan displastik, atau ginjal kecil akibat gangguan vaskular dapat tampak sama dengan Pielonefritis kronik.

Biasanya terdapat refluks vesikoureter Sistitis hemoragik akut seringkali disebabkan E. Coli ; telah dihubungkan juga dengan

Adenovirus 11 dan 21 Sistitis Adenovirus lebih sring terdapat pada laki-laki ; dapat sembuh dengan

sendirinya ; dengan hematuria yang berlangsung selama 4 hari. Sistitis Eosinofilik merupakan bentuk jarang Sistitis, asalnya tidak jelas dan kadang-

kadang ditemukan pada anak-anak.

Gejala umum adalah sistitis dengan hematuria, dilatasi ureter dan gagalnya pengisisan vesika urinaria yang disebabkan oleh massa yang secra histologis terdiri dari radang dengan eosinofil.

LO 3.8 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PENATALAKSANAAN

Terapi

Prinsip umum terapi ISK adalah:1)Eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai2)Mengoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi (Suyono, et al,2001).Tujuan dari pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala,mencegah dan mengobati bakterimia dan bakteruria, mencegah dan mengurangiresiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman, dan dengan efek samping yang minimal (Suyono et al,2001).Menurut Suyono et al, pengobatan ISK pada berbagai bentuk ISK antara lain:1)Sindrom uretra akut atau sistitisAmoksisilin 3 gramTrimetoprim-sulfametoksazol 320-1600 mgSulfisiksazol 2 gramKanamisin 500 mg i.mGentamisin 120 mg i.m

Bila fasilitas kultur tidak ada, maka pengobatan dilakukan dengan pemberian:Trimetoprim-sulfametoksazol 160-180 mg dua kali sehariSefaleksin 500 mg empat kali sehariAmoksisilin 500 mg empat kali sehariAsam nalidiksat 1 gram empat kali sehariAsam pipemidik 400 mg dua kali sehari

2)Pielonefritis akutTrimetoprim-sulfametoksazol 160-800 mg dua kali sehariSefaleksin 500 mg empat kali sehariAmoksisilin 500 mg empat kali sehariAsam nalidiksat 1 gram empat kali sehariAsam pipedimik 400 mg dua kali sehari

3)Pielonefritis kronikPengobatan dilakukan bilamana pada biakan bakteri ditemukan bakteriuriabermakna, yaitu dengan pemberian antimikroba yang sesuai. Bilamana adakelainan anatomi dilakukan koreksi, bila keadaan memungkinkan.

4)Bakteriuria tak bergejalaPada wanita hamil bakteriuria tak bergejala diobati dengan antimikroba dosistunggal, kemudian dipantau selama dua sampai empat minggu. Bilamana masihtetap ditemukan bakteriuria diberikan antimikroba dua minggu, kemudian dipantau lagi setelah pengobatan dihentikan. Bilamana masih terjadi rekurensi,antimikroba dilanjutkan sampai enam minggu atau sampai partus. Setelah partustiga atau sampai empat bulan dilakukan pemantauan saluran kemih denganpielografi intravena.

5)Infeksi saluran kemih rekurenTrimetoprim-sulfametoksazol 40-200 mg

Trimetoprim obat tunggal 59-100 mgNitrofurantoin 100 mgMetenamin mandelat (dengan vitamin C 500 mg) 1 gramAsam pipemidik 200 mg (Suyonoet al, 2001).

Menurut Dipiro et al(2005), pengobatan untuk pasien pada berbagai bentuk ISK adalah:1)Infeksi saluran kemih tidak terkomplikasiTrimetoprim-sulfametoksazol 1 tablet dua kali sehari selama 3 hariSiprofloksasin 250 mg dua kali sehari selama 3 hariNorfloksasin 400 mg dua kali sehari selama 3 hariGatifloksasin 200-400 mg sekali sehari selama 3 hariLevofloksasin 250 mg sekali sehari selama 3 hariLomefloksasin 400 mg sekali sehari selama 3 hariEnoxasin 200 mg sekali sehari selama 3 hariAmoksisilin 6 x 650 mg dosis tunggal untuk 1 hari500 mg dua kali sehari selama 3 hariAmoksisilin-klavulanat 500 mg tiap 8 jam selama 3 hariTrimetoprim 100 mg dua kali sehari selama 3 hariNitrofurantoin 100 mg tiap 6 jam selama 3 hariFosfomycin 3 gram dosis tunggal untuk 1 hari

2) Infeksi saluran kemih terkomplikasiTrimetoprim-sulfametoksazol 1 tablet dua kali sehari selama 7-10 hariTrimetoprim 100 mg dua kali sehari selama 7-10 hari Norfloksasin 400 mg dua kali sehari selama 7-10 hariSiprofloksasin 250-500 mg dua kali sehari selama 7-10 hariGatiffloksasin 400 mg sekali sehari selama 7-10 hariMoksifloksasin 400 mg sekali sehari selama 7-10 hariLomefloksasin 400 mg sekali sehari selama 7-10 hariLevofloksasin 250 mg sekali sehari selama 7-10 hariAmoksisilin-klavulanat 500 mg tiap 8 jam selama 7-10 hari3) Infeksi rekurenNitrofurantoin 50 mg sekali sehari selama 6 bulanTrimetoprim 100 mg sekali sehari selama 6 bulanTrimetoprim-sulfametoksazol ½ tablet sekali sehari selama 6 bulan4) Sindrom uretra akutTrimetoprim-sulfametoksazol 1 tablet dua kali sehari selama 3 hariAzithromisin 1 gram dosis tunggalDoksisiklin 100 mg dua kali sehari selama 7 hari5) Pielonefritis akutTrimetoprim-sulfametksazol 1 tablet dua kali sehari selama 14 hariSiprofloksasin 500 mg dua kali sehari selama 14 hariGatifloksasin 400 mg sekali sehari selama 14 hariNorfloksasin 400 mg dua kali sehari selama 14 hariLevofloksasin 250 mg sekali sehari selama 14 hariLomefloksasin 400 mg sekali sekari selama 14 hariEnoksasin 400 mg dua kali sehari selama 14 hari

Amoksisilin-klavulanat 500 mg tiap 8 jam selama 14 hari pasien itu sendiri. Seperti pemilihan dari antibiotik yang digunakan kemudianpemberian dosis yang berbeda-beda pada tiap kondisi pasien (Katzung, 2004).Antibiotika merupakan suatu kelompok obat yang paling sering digunakansaat ini. Menurut perkiraan sampai sepertiga pasien rawat inap mendapat antibiotika,dan biaya antibiotika dapat mencapai 50% dari anggaran obat di rumah sakit (Lim,1997).

Faktor-faktor pasien:a.Beratnya infeksiMenentukan dosis, rute, frekuensi, dan lama pemberian

b.Status imun“immunocompromised host” MalnutrisiUsia yang sangat muda atau sangat tua

c.Riwayat penyakit di masa laluDiabetes mellitusPenggantian katub jantung

d.Status alergi

e.Faktor farmakokinetik Lanjut usia atau bayi baru lahirGangguan fungsi ginjalGangguan fungsi hatif.Faktor farmakogenetik Defisiensi glukosa- 6-fosfat dehidrogenase (G6PD). Resiko hemolisisdengan obat-obat seperti nitrofurantoin, sulfonamide, beberapa obatantimalaria.Porfiria (produksi dan ekskresi porphyria yang berlebihan). Resikoserangan akut dengan obat-obat seperti sefalosporin, sulfonamide,eritromisin, doksisiklin, oksitetrasiklin, isoniazid pirazinamid,nitrofurantoin (Eggleton, 2001) Aturan dosis, rute, frekuensi dan lama pemberian antibiotik a.Dosis tunggalPada beberapa keadaan, misalnya sistitis tanpa komplikasi pada wanita danuretritis gonococcuspada pria, dosis tunggal antibiotika terbukti efektif 

b.Rute pengobatan oral atau parenteralUntuk sepsis yang berat pengobatan parenteral secara tradisional lebihdisukai. Akhir-akhir ini tersedia antibiotika oral yang mudah diabsorbsi dandapat mencapai kadar yang tinggi dalam darah dan jaringan. Bila pasien tidak dapat minum obat (karena muntah) pengobatan intravena jelas diperlukan.

c.Lama pengobatanLama pengobatan optimal antibiotika tidak selalu diketahui. Banyak antibiotika diresepkan untuk 5-7 hari. Secara umum terapi dihentikan 3 harisetelah gejala-gejala infeksi hilang.

LO 3.9 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PENCEGAHAN

Berikut adalah hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya ISK:

Asupan cairan yang banyak, terutama air. Meminum air yang banyak dapat membantu mencegah ISK dengan cara sering berkemih sehingga urine dapat mendorong bakteri keluar dari traktus urinarius.

Basuh alat pengeluaran urin dari depan ke belakang. Melakukan hal ini setelah berkemih dapat mencegah bakteri di daerah anal menyebar ke daerah vagina dan urethra.

Kosongkan kandung kemih sesegera mungkin setelah intercourse (hubungan seksual).

Hindari penggunaan produk kewanitaan yang dapat menimbulkan iritasi. Penggunaan deodorant sprays (deodoran semprot) atau produk kewanitaan lainnya di daerah genital dapat menyebabkan iritasi pada urethra.

LO 3.10 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KOMPLIKASI

Panjangnya uretra laki-laki cenderung manghambat invasi kandung kemih  (sistitis ) yang lebih sering bakteri terjadi pada perempuan. Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu :

ISK Sederhana ( uncomplicated ) ISK akut tipe sederhana ( sistitis ) yaitu non – obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan ( self limited disease ) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.

ISK tipe berkomplikasi ( complicated ) ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur kehamilanISK ISK pada diabetes mellitus. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan

ISK lebih sering di temukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM.

LO 3.11 MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PROGNOSIS

1. Bila segera diobati umumnya baik2. Dapat terjadi gagal ginjal3. Pada sistitis hampir selalu reinfeksi4. Pada saluran kemih atas lebih banyak terjadi relaps

LI 4. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ADAB BERSUCI

Kesucian lahir dan batin

Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu shalat, sedang kamu dalam keadaan mabuk, sehingga kamu mengerti apa yang kamu ucapkan, (jangan pula hampiri mesjid) sedang kamu dalam keadaan junub [301], terkecuali sekedar berlalu saja, hingga kamu mandi. Dan jika kamu sakit atau sedang dalam musafir atau datang dari tempat buang air atau kamu telah menyentuh perempuan, kemudian kamu tidak mendapat air, maka bertayamumlah kamu dengan tanah yang baik (suci); sapulah mukamu dan tanganmu. Sesungguhnya Allah Maha Pema'af lagi Maha Pengampun.

Bersuci merupakan persyaratan dari beberapa macam ibadah, karena itu bersuci memperoleh tempat yang utama dalam ajaran Islam. Berbagai aturan dan hukum ditetapkan oleh syara dengan maksud antara lain agar manusia menjadi suci dan bersih baik lahir maupun batin.Kesucian dan kebersihan lahir dan batin merupakan pangkal keindahan dan kesehatan. Oleh karena itu hubungan kesucian dan kebersihan dengan keindahan dan kesehatan erat sekali. Pokok dari ajaran islam tentang pengaturan hidup bersih, suci dan sehat bertujuan agar setiap muslim dapat melaksanakan tugas dan kewajibannya sebagai khalifah di muka bumi.Kebersihan dan kesucian lahir dan batin merupakan hal yang utama dan terpuji dalam ajaran Islam, karena dengan kesucian an kebersihan dapat meningkatkan derajat harkat dan martabat manusia di hadirat Allah SWT

6.2 Tayamum

Tayamum adalah pengganti wudhu atau mandi wajib yang tadinya seharusnya menggunakan air bersih digantikan dengan menggunakan tanah atau debu yang bersih. Yang boleh dijadikan alat tayamum adalah tanah suci yang ada debunya. Dilarang bertayamum dengan tanah berlumpur, bernajis atau berbingkah. Pasir halus, pecahan batu halus boleh dijadikan alat melakukan tayamum.

Orang yang melakukan tayamum lalu shalat, apabila air sudah tersedia maka ia tidak wajib mengulang sholatnya. Namun untuk menghilangkan hadas, harus tetap mengutamakan air daripada tayamum yang wajib hukumnya bila sudah tersedia. Tayamum untuk hadas hanya bersifat sementara dan darurat hingga air sudah ada.

Tayamum yang telah dilakukan bisa batal apabila ada air dengan alasan tidak ada air atau bisa menggunakan air dengan alasan tidak dapat menggunakan air tetapi tetap melakukan tayamum serta sebab musabab lain seperti yang membatalkan wudu dengan air.

Sebab / Alasan Melakukan Tayamum : Dalam perjalanan jauh Jumlah air tidak mencukupi karena jumlahnya sedikit Telah berusaha mencari air tapi tidak diketemukan Air yang ada suhu atau kondisinya mengundang kemudharatan Air yang ada hanya untuk minum Air berada di tempat yang jauh yang dapat membuat telat shalat Pada sumber air yang ada memiliki bahaya Sakit dan tidak boleh terkena air

Syarat Sah Tayamum : Telah masuk waktu salat Memakai tanah berdebu yang bersih dari najis dan kotoran Memenuhi alasan atau sebab melakukan tayamum Sudah berupaya / berusaha mencari air namun tidak ketemu Tidak haid maupun nifas bagi wanita / perempuan Menghilangkan najis yang yang melekat pada tubuh

Sunah / Sunat Ketika Melaksanakan Tayamum : Membaca basmalah Menghadap ke arah kiblat

Membaca doa ketika selesai tayamum Medulukan kanan dari pada kiri Meniup debu yang ada di telapak tangan Menggodok sela jari setelah menyapu tangan hingga siku

Rukun Tayamum : Niat Tayamum. Menyapu muka dengan debu atau tanah. Menyapu kedua tangan dengan debu atau tanah hingga ke siku.

Tata Cara / Praktek Tayamum : Membaca basmalah Renggangkan jari-jemari, tempelkan ke debu, tekan-tekan hingga debu melekat. Angkat kedua tangan lalu tiup telapat tangan untuk menipiskan debu yang menempel,

tetapi tiup ke arah berlainan dari sumber debu tadi. Niat tayamum : Nawaytuttayammuma listibaa hatishhalaati fardhollillahi ta'aala (Saya

niat tayammum untuk diperbolehkan melakukan shalat karena Allah Ta'ala). Mengusap telapak tangan ke muka secara merata Bersihkan debu yang tersisa di telapak tangan Ambil debu lagi dengan merenggangkan jari-jemari, tempelkan ke debu, tekan-tekan

hingga debu melekat. Angkat kedua tangan lalu tiup telapat tangan untuk menipiskan debu yang menempel,

tetapi tiup ke arah berlainan dari sumber debu tadi. Mengusap debu ke tangan kanan lalu ke tangan kiri