SKABIES

PENDAHULUAN

Skabies adalah akibat infestasi dan sensitisasi tungau Sarcoptes scabiei yang

menyebabkan dermatosis dan telah menginfestasi manusia selama 2.500 tahun lamanya.

Spesies Sarcoptes mempunyai sejumlah varietas yang masing-masing bersifat host spesifik.

Penyebab skabies pada manusia adalah varian hominis, sedangkan varian lainnya seperti

varian animalis dapat menginfestasi manusia, tetapi tidak dapat bertahan lama. Sarcoptes

scabiei atau disebut juga tungau,the itch, gudik, budukan.

Sarcoptes scabiei bisa dilihat dengan mata manusia dengan bantuan mikroskopik.

Waktu yang diperlukan S. scabiei dari telur untuk menjadi dewasa adalah 10-14 hari.

Sarcoptes scabiei jantan mempunyai masa hidup yang lebih pendek dari pada S. scabiei

betina, dan mempunyai peran yang kecil pada patogenesis penyakit. Biasanya hanya hidup

dipermukaan kulit dan akan mati setelah membuahi S. scabiei betina.

Gambaran klinis skabies pada umumnya adalah ditemukan lesi papul, pustul, lesi-lesi

kronik akibat garukan di tempat predileksi infestasi tungau serta lesi-lesi akibat infeksi

sekunder. Berbeda dengan manifestasi klasiknya, pada penderita yang mengalami defek

respon imunitas seluler atau kelemahan mental (mental debilitation), lesi skabies memiliki

bentuk khusus yang dikenal sebagai skabies Norwegian (krustosa).

Gambaran klinis ini sering dikelirukan dengan dermatosis berkrusta seperti psoriasis,

dermatitis seboroik, dermatitis kontak dan berbagi penyebab eritroderma lainnya. Diagnosis

sering tertunda hingga berbulan-bulan dan tidak jarang diketahui setelah adanya orang di

sekitar penderita yang terinfeksi.

Syarat pengobatan yang ideal ialah harus efektif terhadap semua stadium S.scabiei,

tidak menimbulkan iritasi, tidak toksik, tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau

mewarnai pakaian, dan mudah diperoleh serta harganya murah. Cara pengobatannya ialah

mengobati penderita dan seluruh keluarga. Adapun jenis obat topikal ialah belerang, emulsi

benzil-benzoat (20-25%), Gama Benzena Heksa Klorida, Krotamiton 10%, Permetrin dengan

kadar 5%.

1

EPIDEMIOLOGI

Skabies endemik di daerah tropis dan subtropis seperti Afrika, Mesir, Amerika

Tengah dan Selatan , Australia Utara, Kepulauan Karibia, Indonesia, dan Asia Tenggara.

Diperkirakan 300 juta orang terkena infestasi skabies per tahunnya.

Prevalensi yang tinggi ditemukan pada anak-anak dibandingkan orang dewasa, yang

dimana laki-laki lebih tinggi prevalensinya dibandingkan dengan wanita. Begitu pula orang

dengan sosioekonomi rendah lebih berpeluang besar dibandingkan orang dengan

sosioekonomi tinggi, dan prevalensi yang tinggi juga didapatkan pada orang yang aktif

secara seksual.

ETIOLOGI

Sarcoptes scabiei termasuk filum arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, super

famili Sarcoptes. Sarcoptes scabiei yang menyerang manusia adalah tipe varian hominis.

Selain itu terdapat Sarcoptes scabiei yang lain yaitu varian animal, misalnya pada kambing

dan babi.

Sarcoptes scabiei merupakan tungau kecil yang berbentuk bulat lonjong dan bagian

ventral datar. Tungau ini translusen, berwarna putih kotor, dan tidak bermata. Tungau

betina panjangnya 300-450 mikron, sedangkan tungau jantan lebih kecil, kurang dari

setengahnya. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki , 2 pasang kaki di depan sebagai alat

untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut dan,

sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat

berakhir dengan alat perekat. Sarcoptes scabiei bergerak dengan kecepatan 2,5 cm per

menit dipermukaan kulit.

2

Gambar 1. Sarcoptes scabiei

PATOGENESIS

Gambar 2.Siklus hidup Sarcoptes scabiei varian hominis

3

Sarcoptes scabiei betina setelah dibuahi mencari lokasi yang tepat di permukaan

kulit untuk kemudian membentuk terowongan, dengan kecepatan 0,5 mm- 5 mm per hari.

Terowongan pada kulit dapat sampai ke perbatasan stratum korneum dan stratum

granulosum. Di dalam terowongan ini tungau betina akan tinggal selama hidupnya yaitu

kurang lebih 30 hari dan bertelus sebanyak 2-3 butir telur sehari. Telur akan menetas

setelah 3-4 hari menjadi larva yang akan keluar ke permukaan kulit untuk kemudian masuk

kulit lagi dengan menggali terowongan biasanya sekitar folikel rambut untuk melindungi

dirinya dan mendapatkan makanan. Setelah beberapa hari, menjadi bentuk dewasa melalui

bentuk nimfa. Waktu yang diperlukan dari telur hingga bentuk dewasa ialah 10-14 hari.

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh

penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabkan sensitisasi terhadap ekskresi

sekret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu

kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika dan lain-

lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi krusta, dan infeksi sekunder.

MANIFESTASI KLINIK

Pruritus pada malam hari merupakan gejala skabies yang utama, karena aktivitas

tungau meningkat pada suhu yang lembab dan hangat. Lesi khas skabies adalah papul yang

gatal sepanjang terowongan yang berisi tungau. Lesi umumnya simetrik dengan tempat

predileksi di sela jari tangan, fleksor siku dan lutut, pergelangan tangan, umbilikus, skrotum,

penis, aksila, abdomen bagian bawah, bokong, areola mammae dan labia pada wanita,

tetapi sebagian besar dari terowongan ini hilang akibat garukan. Sejauh mana penyakit ini

menginfeksi bergantung pada kebersihan pribadi dan status kekebalan individu yang

terinfeksi, serta durasi dan derajat kutu. Penyakit yang lebih berat biasanya terjadi pada

individu yang kurang memperhatikan perawatan pribadi.

Lesi yang patognomonik untuk skabies adalah terowongan yang hampir tidak terlihat

oleh mata, berupa lesi yang agak meninggi, lurus atau berkelok-kelok dan berwarna keabu-

abuan. Pada ujung terowongan didapatkan vesikel atau pustul terutama pada bayi dan

anak.

4

Gambar 3. Gambaran klasik scabies. (Panel A) Skabies pada jari tangan, (Panel B) Skabies

pada penis laki-laki, (Panel C) Papular scabies pada areola mammae dan nipple pada

payudara wanita, (Panel D) menunjukkan kanalikuli pada kulit, (Panel E) menunjukkan bekas

garukan akibat pruritus pada skabies.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis pasti skabies ditegakkan dengan ditemukannya tungau melalui

pemeriksaan mikroskop, yang dapat dilakukan dengan beberapa cara antara lain:

1. Kerokan kulit; ini dicapai dengan menempatkan setetes minyak mineral di atas liang dan

kemudian menggoreskan longitudinal menggunakan skapel no 15. Kerokan diletakkan

pada kaca objek, diberi kaca penutup, dan dengan mikroskop pembesaran 20X atau

100X dapat dilihat tungau, telur atau skibala.

Gambar 4. Pemeriksaan mikroskopik dengan minyak mineral setelah dilakukan pengerokan

kulit yang didapatkan kutu betina yang hamil dengan telur berbentuk oval, telur warna

keabuan dan terdapat kotoran.

5

2. Pengambil tungau dengan jarum; jarum dimasukan ke dalam bagian yang gelap dan

digerakan tangensial. Tungau akan memegang ujung jarum dan dapat diangkat keluar.

3. Epidermal shave biopsi; menemukan terowongan atau papul yang dicurigai diantara ibu

jari dan jari telenjuk, dengan hati-hati diiris puncak lesi dengan skapel no 15 yang

dilakukan sejajar dengan kulit. Biopsi dilakukan sangat superfisial sehingga tidak terjadi

pendarahan dan tidak perlu anastesi spesimen diletakan pada gelas objek lalu ditetesi

minyak mineral dan diperiksa dengan mikroskop.

4. Kuretasi terowongan (kuret dermal); yaitu kuretasi superfisial mengikuti sumbu panjang

terowongan atau puncak papul kemudian kerokan diperiksa dengan mikroskop, setelah

diletakkan di gelas objek dan ditetesi minyak mineral.

5. Tes tinta Burrow; papul skabies dilapisi dengan tinta pena, kemudian segera dihapus

dengan alkohol, maka jejak terowongan akan terlihat sebagai garis karakteristik,

berbelok-belok, karena tinta yang masuk. Tes ini dapat dilakukan pada anak-anak dan

pasien non-koperatif.

6. Tetrasiklin topikal; larutan tetrasiklin dioleskan pada terowongan yang dicurigai dan

dikeringkan selama 5 menit. Setelah itu hapus larutan tersebut dengan isoproplalkohol.

Tetrasiklin akan berpenetrasi ke dalam melalui kerusakan stratum korneum dan

terowongan akan tampak pada penyinaran lampu Wood, sebagai garis linear berwarna

kuning kehijauan sehingga tungau dapat ditemukan.

7. Apusan kulit; kulit dibersihkan dengan eter, kemudian diletakan selotip pada lesi dan

diangkat dengan gerakan cepat. Selotip kemudian diletakkan diatas gelas obyek (enam

buah dari lesi yang sama pada satu gelas obyek) dan diperiksa dengan mikroskop.

8. Biopsi plong; dilakukan pada lesi yang tidak mengalami ekskoriasi dan dikerjakan

dengan potongan serial. Kemudian diperiksa dengan teliti untuk menemukan tungau

atau produknya dalam stratum korneum.

6

DIAGNOSIS

Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya tungau, telur atau skibala dengan

pemeriksaan mikroskop. Diagnosis skabies perlu dipertimbangkan apabila ditemukan

riwayat gatal, terutama pada malam hari, mungkin juga dapat ditemukan pada anggota

keluarga yang lain, dan terdapat lesi polimorf terutama pada tempat predileksi.

Gambar 5. Scabies Rash. Penonjolan papuler dari kulit, dengan sedikit bergelombang

linear atau pegunungan di mana tungau telah berada dibawah kulit.

Tabel 1. Diagnosis skabies

Anamnesis dan pemeriksaan.

Terdapat terowongan yang khas pada jari yang dilihat dengan kaca

pembesar.

Lesi eksematous, papula berkusta atau papuler pada tangan,

pergelangan tangan, bokong, payudara, penis, skrotum dan lengan.

Pruritus lokal atau generalisata terutama dimalam hari.

Menyerang beberapa orang dalam satu kelompok.

Memberi respon terhadap pengobatan dengan skabisid

Alat diagnostic

Tes tinta untuk melihat terowongan.

Kerokan kulit menggunakan scalpel no 15, diletakan pada kaca objek

dan dilihat dibawah mikroskop.

Bila diperlukan dilakukan biopsy

7

Bentuk-bentuk skabies dan manifestasi klinisnya:

Skabies pada orang bersih, saat penegakan diagnosis biasanya keliru karena ditandai

dengan gejala minimal, dan tungau pada satu orang biasanya lesi susah ditemukan

dan terowongan sangat susah ditemukan dan tungau hilang jika mandi berulang-

ulang.

Skabies nodul : jarang dijumpai, dan gambaran klinisnya adalah nodul berpigmen

yang terasa gatal dan dapat menetap selama berbulan-bulan. Lesi berupa nodus

coklat kemerahan yang gatal pada daerah tertutup, terutama pada daerah tertutup

terutama pada genitalia pria, inguinal dan aksila. Penegakan diagnosis dapat melalui

adanya riwayat kontak dengan penderita skabies atau lesi membaik dengan

pengobatan khusus skabies.

Skabies inkognito : seperti semua bentuk dermatitis yang meradang, memberikan

respon terhadap pengobatan steroid baik topikal maupun sistemik. Tetapi pada

beberapa kasus, pengobatan steroid membuat diagnosis menjadi kabur dan

perjalanan penyakit menjadi kronis dan meluas. Diagnosis ditegakan dengan adanya

anggota lain yang terinfeksi.

Skabies pada bayi dan anak. Biasanya datang dengan gejala pruritus, sering

erupsinya generalisata dengan predileksi kepala, wajah, tangan dan kaki. Umumnya

lesi berupa papul, vesikulopustul, dan nodul. Anak-anak sering kali timbul vesikel

yang menyebar dengan gambaran suatu impetigenosa atau infeksi skunder oleh

Staphylhococcus aureus.

Gambar 6: Erupsi generalisata

Crusted scabies atau disebut juga skabies norwegian kebanyakan ditemukan pada

orang dengan sistem imun kompromais (pada orang tua, orang yang terinfeksi

Human Immunodefficiency Virus/HIV). Skabies krustosa biasanya terjadi pada

8

pasien-pasien yang mengalami defek respon imunitas seluler atau penurunan

sensibilitas kutan akibat kelemahan fisik atau mental (Sindroma Down). Penurunan

sensibilitas kutan ini mengakibatkan berkurangnya kesadaran dari hospes untuk

menggaruk, yang merupakan suatu mekanisme pertahanan mekanik terhadap

infestasi tungau, sehingga terjadi multiplikasi tungau dalam jumlah besar di

epidermis dan menimbulkan lesi kulit yang hiperkeratotik.

Gambar 7: Skabies krustosa

Skabies pada penderita HIV/AIDS. Tempat predileksinya wajah, kulit kepala dan

kuku. Tanda khas penyakit skabies yaitu pruritus pada HIV/AIDS tidak dirasakan.

Gambaran klinisnya yang tidak khas dapat membingungkan dengan diagnosis

penyakit keratosis folikularis suatu penyakit dengan lesi papuler yang berskuama

pada area seboroik termasuk badan, wajah, kulit kepala dan daerah lipatan.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding skabies adalah hampir semua dermatitis pruritik. Dan karena lesi

skabies berupa eksematus, urtikaria atau nodula, maka diagnosis bandingnya adalah

dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi, impitigo, dan gigitan serangga.

Dermatitis atopik. Dermatitis atopik, adalah penyakit keganasan inflamasi kulit yang

diakibatkan oleh beberapa faktor pencetus, di antaranya genetik, kelemahan gen akibat

rusaknya proteksi kulit, rusaknya sistem imun sejak lahir dan tingginya respon imun

terhadap alergan dan antigen mikroba. Sekitar 70% penderita ditemukan riwayat stigma

atopi (asma brokial, rhinitis alergi, konjungtivitis alergi, dermatitis atopik). Gejala klinik yang

utama pada penderita adalah pruritus akibatnya terjadi kelainan kuit yang lain misalnya

papul, likenifikasi dan lesi ekzematosa berupa eritema, papulo-vesikel, erosi, ekskoriasi dan

krusta. Pada kulit penderia jika digores tidak akan terjadi flare yang terjadi pada orang

9

normal. Predileksi pada bayi : muka, scalp, leher, lengan dan tungkai. Predileksi pada anak

lipat siku, lipat lutut, leher, pergelangan tangan dan kaki. Predileksi pada dewasa : muka

leher, dada bagian atas, lipat siku, lipat lutut punggung tangan.

Dermatitis kontak alergi. Merupakan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (IV) lebih

dari 3700 bahan kimia eksogen yang dapt memacu penyakit ini. Gejala kliniknya penderita

merasa gatal. Fase akut dimulai dengan bercak eritema berbatas jelas, kemudian diikuti

edema, papulo vesikel, vesikel atau bula yanga dapat pecah. Fase kronis terlihat kulit kering,

berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas. Predileksinya

sesuai daerah yang kontak dengan bahan alergan tersebut seperti; tangan, lengan, wajah,

telinga, leher, badan, genitalia, paha dan tungkai.

Impetigo diakibatkan oleh Streptococcus B hemolyticus atau Staphylococcus aureus

dengan gejala khas di kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat memecah pada infeksi

Streptococcus B hemolyticus yang predileksinya di muka (sekitar hidung dan mulut) pada

infeksi Staphylococcus aureus gelaja klinik berupa eritema, bula dan bula hipopion yang

dapat pecah dan dasarnya masih eritematosa yang predileksinya diketiak, dada, dan

punggung.

Gigitan serangga. Ada beberapa kelas serangga yang sering menyebabkan keluhan

pada pasien yaitu : Anoplura, Diptera, Cleoptera, Hemiptera, Siphonaptera, Hymenoptera,

dan Lepidoptera. Gigitan kutu serangga menghasilkan iritasi minimal pada individu, biasanya

mengakibatkan papul-papul yang lurus atau urtikaria papul yang berkerumun, sering

ditemukan pada tungkai bawah. Anak-anak sangat peka terhadap gigitan serangga ini, ludah

serangga ini mampu menyebabkan papul urtikaria, dengan ciri papul yang mudah pecah

atau papul yang sangat gatal dapat terjadi pada daerah kulit yang luka. Reaksi gigitan

serangga dapat menyebabkan bullosa pada pasien yang hipersensitivitas tinggi. Pada daerah

tropis ada spesis kutu serangga yang disebut Tunga penetrans yang merupakan agen

etiologi tungiasis, sebuah kutu serangga yang dapat masuk ke dalam kulit manusia untuk

meletakkan telur. Lesi terjadi hampir secara eksklusif pada kaki, biasanya di permukaan kaki

atau disela kaki. Spesis ini dapat mengakibatkan rasa sakit, pruritus, infeksi bakteri sekunder

dan kadang-kadang nekrosis dari jari kaki.

10

PENATALAKSANAAN

Terdapat sejumlah terapi skabies yang efektif dan pemilihan terutama bergantung

pada biaya dan potensi toksiknya. Terkadang penderita menggunakan obat yang lebih lama

dari waktu yang dianjurkan, sehingga mengetahui kuantitas obat yang tepat untuk

diresepkan akan dapat mencegah timbulnya iritasi akibat pemakaian obat yang berlebihan,

yang pada akhirnya disalah artikan sebagai kegagalan terapi. Semua pasien dan kontak fisik

dekat mereka harus ditangani pada saat yang sama, tanpa memperhatikan apakah ada

gejala. Syarat obat yang ideal ialah :

1. Harus efektif terhadap semua stadium tungau.

2. Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik.

3. Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian

4. Mudah diperoleh dan harganya murah.

Terapi topikal untuk scabies akan dipaparkan sebagai berikut:

1. Krim Permetrin ( Scabimite® ) yaitu suatu skabisid berupa piretroid sintesis yang

efektif pada manusia dengan toksisitas rendah, bahkan dengan pemakaian yang

berlebihan sekalipun. Krim permetrin diserap minimal dan dimetabolisasi dengan

cepat. Cara pemakaiannya dengan dioleskan dan dibiarkan selama satu malam. Bila

diperlukan pengobatan dapat diulang setelah 5-7 hari kemudian. Belum ada laporan

terjadinya resistensi yang signifikan. Permetrin sebaiknya tidak digunakan pada bayi

berumur kurang dari 2 bulan atau pada wanita hamil dan menyusui. Efek samping

yang sering timbul adalah rasa terbakar dan yang jarang adalah dermatitis kontak,

dengan derajat ringan sampai sedang.

2. Lindane 1% (gamma-benzen heksaklorida) dalam beberapa studi memperlihatkan

keefektifan yang sama permetrin. Studi lain menunjukkan lindane kurang unggul

dibanding permetrin. Cara pemakaiannya adalah dengan dioleskan dan dibiarkan

selama 8 jam. Sama seperti pada permetrin, kadang diperlukan pengolesan ulang 1

minggu setelah terapi pertama. Efek sampingnya adalah toksik pada sistem saraf

pusat. Sejak 1 januari 2002, negara bagian California telah meninggalkan pemakaian

11

lindane. Lindane sebaiknya tidak digunakan untuk bayi, anak kecil, wanita hamil atau

menyusui, penderita yang pernah mengalami kejang atau penyakit neurologi lainnya.

Belum ada laporan mengenai toleransi yang signifikan terhadap lindane.

3. Sulfur, biasanya diresepkan sebagai sulfur presipitat ( 6%) dalam petrolatum. Sulfur

dipakai saat malam selama 3 malam dan dibersihkan secara menyeluruh 24 jam

setelah pemakaian terakhir. Kekurangannya sulfur berbau, meninggalkan noda dan

berminyak, namun relative aman, efektif dan tepat untuk bayi berumur kurang dari 2

bulan dan selama kehamilan atau menyusui.

4. Benzil benzoate 25% adalah skabisid yang efektif, namun tidak dijual bebas di

Amerika Serikat. Benzil benzoate memiliki keefektifan yang sama dengan lindane.

5. Krim Krotamiton ( Eurax ®) dianggap tidak cukup efektif untuk mengobati skabies.

Kualitas krim ini dibawah permetrin, dan efektivitasnya setara dengan benzyl

benzoate atau sulfur.

Selain itu juga terdapat terapi sistemik, khususnya untuk penderita Aquired

Immunodefeciency Syndrome (AIDS). Ivermektin adalah suatu antiparasit yang disahkan

oleh Food Drug Administration (FDA) untuk onchocerciasis dan strongilodiasis.

Ivermectin oral dapat digunakan sebagai terapi lini pertama, tetapi biaya yang lebih

tinggi di beberapa negara mendukung pertimbangan terapi awal dengan agen topical.

Ivermectin harus rutin diterapi bagi pasien yang tidak memiliki respons terhadap skabisid

topikal, dan mungkin merupakan pilihan pertama bagi orang tua, pasien dengan eksim

umum, dan pasien lainnya yang mungkin tidak dapat menoleransi atau sesuai dengan terapi

topical. Ivermectin 200 μg/kg adalah dosis tunggal oral, dapat diulang dalam 10-14 hari.

Ivermectin oral merupakan cara efektif dan aman penurunan beban penyakit di kalangan

populasi tertutup di mana risiko lintas sangat tinggi infection.

KOMPLIKASI

Impetiginisasi sekunder adalah komplikasi yang sifatnya umum dan biasanya tangani

dengan baik oleh pengobatan topikal atau antibiotik oral, tergantung sejauh mana pioderma

terjadi. Limfangitis dan septikemia dapat berkembang, khususnya di skabies yang berkrusta.

Glomerulonefritis pasca streptokokus bisa terjadi dari skabies yang diinduksi pyodermas

disebabkan oleh streptokokus pyogenes.

12

PROGNOSIS

Skabies adalah penyakit yang dapat diobati. Setelah pengobatan yang efektif, gejala

pruritus dan lesi kulit biasanya hilang dalam waktu 1-3 minggu kecuali kutu kembali. Skabies

nodul, vesikulopustular lesi di telapak tangan dan kaki, dan kadang-kadang papular berulang

yang terjadi letusan pada anggota badan, dapat bertahan selama beberapa bulan dan

menjadi penyebab pruritus yang berkelanjutan dan menjadi perhatian orangtua.

Pengobatan dengan steroid topikal yang ampuh mungkin akan bermanfaat untuk

mengatasi pruritus. Pasien dengan akropustulosis skabies berikut harus dipantau dengan

hati-hati untuk menyingkirkan kemungkinan terus-menerus atau infeksi kutu berulang.

Dalam kasus-kasus pengobatan yang gagal atau scabies yang kambuh, yang harus

diperhatikan terhadap kemungkinan sisa liang di bawah kuku atau di kulit kepala. Kulit

kepala kadang-kadang berkutu bahkan pada orang dewasa. Penghindaran kontak, seperti

kakek-nenek, atau babysitter mitra seksual, adalah sumber umum kembali kutu.

Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat

pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi (antara lain higiene), maka penyakit ini

dapat diberantas dapat diberantas dan memberikan prognosis baik.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A. Skabies. Hamzah M, Aisah S, eds. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.

Jakarta: FK UI; 2007. p. 122-5.

2. Soedarto M. Skabies. Daili FS, Makes BIW, Zubeir F, Judanarso J, editors. Infeksi

Menular Seksual edisi Ketiga. Jakarta Pusat: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2007. p. 193-99.

3. Steen JS, Schwartz AR. Arthropod Bites and Stings : Wolff K, Goldsmith AL, Katz IS,

Gilchrest AB, Paller SA, Leffell JD, editors. Fitzpatrick’s Dermatology In General

Medicine Seventin Edition. United States: Mc Graw Hill Medicall; 2008.p. 2059-63.

14