PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDISANTARA

KLINIK KECANTIKAN KUSUMA BIREUENDENGAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) JEUMPA, BIREUEN

No. 1 / MOU/ KKK/ XII/2015No……………………………………..

Pada hari ini , Senin tanggal dua puluh satu, bulan Desember, tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Syarifah Rahmah Selaku Pemilik Klinik Kecantikan Kusuma, yang berkedudukan di Jalan Sultan Iskandar Muda No. 88 Bireuen, yang bertindak untuk Atas Nama Klinik Kecantikan Kusuma Bireuen Selanjutnya disebut “ Pihak pertama “

2 Dr. Zubaidah Selaku Kepala Puskesmas Jeumpa Kabupaten Bireuen, yang ber Kedudukan di Jalan Medan – Banda Aceh, Kecamatan Jeumpa, Kabupaten Bireuen yang dalam Hal ini bertindak untuk atas nama Puskesmas Jeumpa, yang selanjutnya di Sebut “ Pihak kedua “

PASAL I ( SATU )DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal hal berikut :

1

Dinkes.Kab.

JEUMPA

PEMERINTAH KABUPATEN JEUMPA

DINAS KESEHATAN

UPTD . PUSKESMAS JEUMPA Jln. B. Aceh Medan, Desa Cot Bada Kec. Jeumpa Kab Bireuen

Email,puskesmasjeumpa@gmail.comUPTD UPTD. PUSKESMAS

JEUMPA

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Pemilik Klinik Kecantikan Kusuma, yang berkedudukan di Jalan Sultan Iskandar Muda No. 88 Bireuen

2. Bahwa PIHAK KE DUA adalah Kepala Puskesmas Jeumpa, Kecamatan Jeumpa, Kabupaten Bireuen

3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan pengolahan limbah padat medis Klinik Kecantikan Kusuma Bireuen di Tempat pengolahan limbah padat Medis Puskesmas Jeumpa, Bireuen.

Selanjutnya Para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 2 ( DUA )MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah padat medis Klinik Kecantikan Kusuma Bireuen yang belum mempunyai Incinerator yang dilakukan di Puskesmas Jeumpa yang sudah mempunyai Incinerator , agar limbah padat medis Klinik Kecantikan Kusuma Bireuen tidak mencemari lingkungan sekitarnya.

PASAL 3 ( TIGA )PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :

1 Puskesmas Suatu unit pelaksana fungsional yang berfungsi sebagai pusat pembangunan kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatannya secara menyeluruh, terpadu yang berkesinambungan pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal dalarn suatu wilayah tertentu

2 Klinik Kecantikan klinik kecantikan merupakan sebuah unit perawatan yang menawarkan pelayanan jasa di bidang perawatan kesehatan dan kecantikan kulit, rambut, kuku, dan lainnya

2

3 Limbah Padat Medis

Limbah padat yang dihasilkan oleh kamar operasi,Kamar bersalin, laboratrium seperti jarum injeksi, Ampul bekas obat, botol obat, botol infus, pisauOperasi, slang infus IV Cateter , Foley cateter,Urine bag, Kasa , kapas, sarung tangan dan jaringan Bekas operasi.

4 Incinerator Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah Padat medis rumah sakit

PASAL 4 ( EMPAT )RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalahMeliputi :

1. Incinerator2. Solar3. Tenaga teknisi incinerator

PASAL 5 ( LIMA )PROSEDUR

A. Prosedur penerimaan limbah padat medis1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan

ke pihak pertama apabila diminta oleh pihak pertama.2. Limbah padat medis yang diterima pihak kedua harus sudah

di kemas didalam kantung plastic yang sudah di ikat dan diberi label yang jelas.

3. Limbah padat medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke Puskesmas Jeumpa, Bireuen yang sebelumnya sudah diberi tahu.

4. Limbah padat medis yang tajam harus di pisahkan dengan limbah padat medis yang tidak tajam.

B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat medis pihak pertama apabila :

3

1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.2. Limbah padat medis tidak di kemas dengan baik3. Limbah padat medis yang tajam tidak terpisah dengan yang

tidak tajam.

C. Jadwal pengolahan limbah padat medis pihak pertama tergantung kapan limbah padat medis pihak pertama sudah tersedia, pihak kedua menerima limbah padat medis tersebut pada lokasi pembakaran yang telah disediakan oleh Puskesmas Jeumpa, Bireuen.

D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran

1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak ke dua akan menerbitkan invoice ( tagihan ) yang wajib di kirimkan ke pihak pertama dalam jangka waktu selambat lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari kerja sejak pelayanan pengolahan limbah padat medis dilakukan.

2. Pembayaran invoice ( tagihan ) dilakukan oleh pihak pertama secara langsung ke pada pihak kedua.

3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran sebesar nilai yang diatur per sekali pembakaran sesuai dengan qanun tentang Restribusi Pelayanan Kesehatan atau hasil kesepakatan bersama parapihak.

PASAL 6 ( ENAM )TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS

1. Atas Pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan oleh pihak kedua , maka pihak kedua berhak mengenakan tarif pelayanan pengolahan Limbah padat medis yang telah disetujui dan disepakati oleh para pihak, dimana pihak kedua sewaktu waktu berhak melakukan perubahan atas tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis dengan pemberitahuan secara tertulis pada pihak pertama selambat lambatnya 1 (satu ) bulan sebelum perubahan tarif di lakukan.

2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis tersebut wajib diadakan kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan tersebut menjadi bagian yang tidak

4

terpisahkan dari perjanjian ini serta secara otomatis membatalkan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis yang berlaku sebelumnya.

PASAL 7 ( TUJUH )JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai tanggal 21 Desember 2015 sampai dengan 21 Desember 2018

2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh masing masing pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya tersebut dan pihak kedua wajib untuk tetap melanjutkan pengolahan limbah padat medis sebelum tanggal perjanjian ini berakhir.

PASAL 8 ( DELAPAN )PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka para pihak akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat.

2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah mufakat, maka para pihak akan memilih domisili hukum yang tetap.

PASAL 9 ( SEMBILAN )ALAMAT SURAT MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau melalui faksimaili dengan lamat sebagai berikut :

1. KLINIK KECANTIKAN KUSUMA BIREUENJl. Sultan Iskandar Muda No. 88 BireuenUp. : Syarifah RahmahTelp : 0644 324 377

5

2. PUSKESMAS JEUMPAJl. Medan – Banda Aceh, Kecamatan Jeumpa, BireuenUp. : Dr. Zubaidah Telp. : 0852 602 662 050

Demikian Perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua) , ber materaikan cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan mulai berlaku sejak tanggal , bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

= Syarifah Rahmah = = Dr. Zubaidah = Pemilik Klinik Kecantikan Kusuma Kepala Puskesma Jeumpa

6