RESUME KOMPILASI BLOK 8

SKENARIO 2

HIPERTENSI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2011

A. HISTOLOGI

a. Kapiler

Terdiri dari selapis sel endotel

Jenis:

- kapiler fenestra

- kapiler kontinu

Fungsi sebagai pertukaran bahan secara difusi melalui ruang antar sel

Sinusoid : kapiler yang melebar

b. Arteriol

Tunika intimanya terdiri dari selapis endotel

Tunika media terdiri dari 2-5 lapis otot polos

c. Arteri Kecil

Tunika intima terdiri dari selapis endotel dan terdapat membrana elastika interna

Tunika media terdiri dari 6-40 lapis otot polos

Tunika adventitia berupa jaringan ikat kendor dan tidak terdapat membrana elastika

eksterna

d. Arteri Sedang

Tunika intima terdiri dari selapis endotel dan terdapat membrana elastika interna

Tunika media teridiri atas lapisan otot polos sangat tebal disebut arteri muscular

Tunika adventitia teridri atas jaringan ikat kendor dan terdapat membrana elastika

eksterna

e. Arteri Besar

Tunika intima terdiri atas selapis endotel, jaringan sub endotel jelas dan terdapat

fenestrated membran

Tunika media terdiri atas otot polos 40-60 lapis yang berselang seling dengan

fenestrated membran

Tunika adventitia terdapat bentukan vasa & nervi vasorum

f. Vena

Dinding tipis à tekanan 1/10 arteri

Jaringan elastis konstan karena aliran darah vena konstan

Mempunyai katup

Mudah direnggangkan sehingga dapat berfungsi sebgaai reservois

Dinding vena tampak kendor

Tunika media tidak berkembang

Tunika adventitia lebih tebal & dominan

g. Vena Besar

Tunika intima terdiri dari selapis endotel di mana jaringan sub endotel agak tebal,

kadang sabut otot polos membujur

Tunika media tipis, kadang tidak ada

Tunika adventitia paling tebal, otot polos membujur dan tidak terdapat membrana

elastika eksterna

B. FISIOLOGI

2.1 Pengaturan tekanan darah normal

2.1.1 Curah Jantung

Curah Jantung adalah volume darah yang dikeluarkan oleh kedua ventrikel

permenit. Curah Jantung dapat juga disebut volume jantung / menit.

Faktor – faktor yang mempengaruhi curah jantung :

▪ Aktivitas berat, memperbesar Curah Jantung 25L / menit. Pada atlit

mencapai 35L / menit.

▪ Aliran balik vena ke jantung. Jantung mampu menyesuaikan output dengan

inputnya berdasarkan :

a) Peningkatan aliran balik vena akan meningkatkan volume akhir diastolic

b) Peningkatan akhir diastolic akan mengembangkan serabut miokardial

ventrikel

c) Hukum Frank-Starling , semakin banyak serabut otot jantung

mengembang pada permulaan kontraksi, semakin banyak isi ventrikel,

sehingga daya kontraksi semakin besar.

▪ Faktor mendukung aliran balik vena dan memperbesar Curah Jantung.

a) Pompa otot rangka

b) Pernafasan

c) Reservoar vena

d) Gaya gravitasi

▪ Faktor yang mengurangi aliran balik vena

a) perubahan posisi tubuh, dari terlentang menjadi tegak . memindahkan

darah dari sirkulasi pulmonary ke vena – vena tungkai. Peningkatan reflek

pada frekuensi jantung dan tekanan darah dapat mengatasi aliran balik

vena

b) Tekanan rendah abnormal pada vena, mengakibatkan pengurangan aliran

balik vena dan Curah Jantung

c) Tekanan darah tinggi, peningkatan tekanan darah aorta dan pulmonary

memaksa ventrikel bekerja lebih keras untuk mengeluarkan darah

melawan tekanan

▪ Pengaruh tambahan Curah Jantung:

a) Hormon medular adrenal. Epinefrin dan norepinefrin meningkatkan

frekuensi jantung dan daya kontraksi sehingga Curah Jantung meningkat

b) Ion. Konsentrasi KKN ( Kalium, Kalsium, dan Natrium) dalam darah

mempengaruhi frekuensi dan Curah Jantung

Faktor penentu curah jantung

Curah Jantung tergantung dari 2 buah variabel yaitu :

a) Frekuensi Denyut Jantung

b) Volume Sekuncup Jantung

Keduanya bisa dirangkumkan dalam rumus Cardiac Output

- Stroke volume (SV) adalah banyaknya darah yang dipompa keluar oleh

setiap ventrikel selama satu denyutan.

- SV dapat dirumuskan sebagai berikut:

- SV (ml/ beat) = EDV (ml/beat) – ESV (ml/beat)

- EDV atau end diastole volume adalah banyaknya darah yang ada di

ventrikel pada akhir ventrikel diastole.

- ESV atau end systole volume adalah banyaknya darah sisa yang masih tetap

berada di ventrikel pada akhir ventrikel systole.

- Heart Rate adalah frekuensi denyut jantung permenit

1. Frekuensi Denyut jantung

Frekuensi jantung sebagian besar berada di bawah pengaturan ekstrinsik SSO

yang terdiri dari saraf simpatis dan saraf parasimpatis. Kedua saraf tersebut

akan mempersarafi SA node dan AV node dan kemudia mempengaruhi

kecepatan dan frekuensi hantaran impuls.

Saraf parasimpatis akan mengurangi frekuensi denyut jantung dan saraf

simpatis akan mempercepat denyt jantung. Namun pada saat istirahat saraf

yang bekerja dominan adalah saraf parasimpatis

2. Volume Sekuncup

- Merupakan volume darah yang dipompa oleh setiap ventrikel per detik

- Ada 3 faktor yang mempengaruhi besar volum sekuncup yaitu :

a. Beban Awal

Adalah derajat peregangan serabut miokardium segera sebelum

kontraksi. Derajat peregangan ini bergantung pada volum darah yang

meregangkan ventrikeel pada akhir diastol.

Mekanisme ini dinyatakan dalan mekanisme Frank Starling, yang

menyatakan bahwa semakin besar kekuatan kontraksi saat dastolik maka

Cardiac Output = Frekuensi Jantung x Volume sekuncup

semakin besar kekuatan kontraksi saat sistol. Sehingga meningkatkan

volume sekuncup.

b. Beban Akhir

Adalah tegangan serabut miokardium yang harus terbentuk untuk

kontraksi dan pemompaan darah.

Faktor yang mempengaruhi dijelaskan dalam versi sederhana persamaan

Laplace = tegangan dinding sebanding dengan tekanan intraventrikel dan

ukuran ventrikel dan berbanding terbalik dengan ketebalan dinding

ventrikel

c. Kontraktilas

Adalah perubahan kekuatan kontraksi yang terbentuk, yang terjadi tanpa

perubahan panjang serabut miokardium.

Peningkatan kontraktilitas merupakan hasil intensifikasi hubungan jembatan

penghubung pada sarkomer yang berkaitan dengan konsentrasi ion Ca 2+.

Konsentrasi miokardium secara langsung sebanding dengan jumlah kalsium

intrasel. Peningkatan denyut jantung dapat meningkatkan kekuatan kontraksi.

Bila jantung berdenyut lebih sering, kalsium akan tertimbun lebih banyak dalam

sel jantung sehingga terjadi peningkatan kekuatan kontraksi. Kekuatan kontraksi

ini akan meningkatkan volume sekuncup dan cardiac output.

2.1.2 Resistensi Perifer

Resistensi aliran darah adalah merupakan hambatan aliran darah dalam pembuluh

tetapi tidak dapat diukur dengan cara apapun,sebaliknya retesi harus dihitung dari

pengukuran aliran darah dan perbedaan tekanan anatara 2 titik didalam pembuluh.

Bila perbedaan tekanan antara 2 titk adalah 1 mmHg dan alairan darah ml/detik

maka resistensinya dikatakan sebesar 1 satuan resistensi perifer (PRU).

Resistensi pembuluh darah perifer total dan resistensi pembuluh darah paru

total.

Kecepatan aliran darah yang mellaui seluruh sistem sirkulasi sama dengan

kecepatan pompa darah oleh jantung yakni sama dengan curah jantung.pada

orang dewasa kecepatannya sekitar 100 ml/ditk.perbedaan tekanan arteri sistemik

sampai vena sistemik adalah sekitar 100mmHg,oleh karena itu resistensi di

seluruh sirkulasi sistemik yang disebut resistensi perifer total adalah sekitar

100/100 atau 1 PRU.

Pada keadaan dimana seluruh pembuluh darah berkonstriksi dengan kuat maka

resistensi perifer total kadang – kadang meningkat menjadi sebesar 4 PRU

sebaliknay bila semuia pembuluh berdilatasi kuat maka resistensi ini dapat

menurun sampai sekecil 0.2 PRU.

Dalam sistem paru,tekanan arteri pulmonalis rata –rata adalah 16 mmHg dan

tekanan atrium kiri rata-rata adalah 2 mmHg sehingga selisish tekanan adalah 14

mmHg.

2.2 Sistem pengaturan regulasi darah

2.2.1 Autoregulasi

Yang dimaksud autoregulasi adalah penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap

kebutuhan dan pasokan darah dengan mengadakan perubahan pada resistensi

terhadap aliran darah dengan berbagai tingkatan perubahan kontriksi / dilatasi

pembuluh darah.

Dengan pengetahuan autoregulasi dalam menurunkan TD secara mendadak

dimaksudkan untuk melindungi organ vital dengan tidak terjadi

iskemi.Autoregulasi otak telah cukup luas diteliti dan diterangkan. Bila TD turun,

terjadi vasodilatasi, jika TD naik timbul vasokonstriksi. Pada individu

normotensi, aliran darah otak masih tetap pada fluktuasi Mean Arterial Pressure

( MAP ) 60 – 70 mmHg. Bila MAP turun dibawah batas autoregulasi, maka otak

akan mengeluarkan oksigen lebih banyak dari darah untuk kompensasi dari aliran

darah yang berkurang. Bila mekanisme ini gagal, maka dapat terjadi iskemi otak

dengan manifestasi klinik seperti mual, menguap, pingsan dan sinkope.

Autoregulasi otak ini kemungkinan disebabkan oleh mekanisme miogenic yang

disebabkan oleh stretch receptors pada otot polos arteriol otak, walaupun oleh

Kontos dkk. Mengganggap bahwa hipoksia mempunyai peranan dalam perubahan

metabolisme di otak. Pada cerebrovaskuler yang normal penurunan TD yang

cepat sampai batas hipertensi, masih dapat ditolelir.

Pada penderita hipertensi kronis, penyakit cerebrovaskular dan usia tua, batas

ambang autoregulasi ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva,

sehingga pengurangan aliran darah terjadi pada TD yang lebih tinggi.Straagaard

pada penelitiannya mendapatkan MAP rata-rata 113 mmHg pada 13 penderita

hipertensi tanpa pengobatan dibandingkan dengan 73 mmHg pada orang

normotensi.

Penderita hipertensi denga pengobatan mempunyai nilai diantar group normotensi

dan hipertensi tanpa pengobatan dan dianggap bahwa TD terkontrol cenderung

menggeser autoregulasi kearah normal. Dari penelitian didapatkan bahwa baik

orang yang normotensi maupun hipertensi, ditaksir bahwa batas terendah dari

autoregulasi otak adalah kira-kira 25% dibawah resting MAP. Oleh karena itu

dalam pengobatan krisis hipertensi, pengurangan MAP sebanyak 20–25% dalam

beberapa menit/jam, tergantung dari apakah emergensi atau urgensi penurunan

TD pada penderita aorta diseksi akut ataupun oedema paru akibat payah jantung

kiri dilakukan dalam tempo 15–30 menit dan bisa lebir rendah lagi dibandingkan

hipertensi emergensi lainnya. Penderita hipertensi ensefalopati, penurunan TD

25% dalam 2–3 jam. Untuk pasien dengan infark cerebri akut ataupun pendarahan

intrakranial, pengurangan TD dilakukan lebih lambat (6 – 12 jam) dan

harusdijaga agar TD tidak lebih rendah dari 170 – 180/100 mmHg.

2.2.2 Kemoreseptor

Kemoreseptor adalah sel-sel komosensitif yang bersifat sensitive terhadap kadar

oksigen yang rendah, kadar karbondioksida yang tinggi dan kadar hydrogen yang

tinggi. Sel2 ini terletak dibeberapa organ kecil yang berukuran 1-2mm: dua buah

badan karotis, yang salah satu diantaranya terletak di bifurcation disetiap arteri

karotis komunis dan beberapa badan aota yanag terletak berdekatan dengan aorta.

Kemoreseptor ini merangsang serat saraf yang bersama dengan serat

baroreseptor, melewati saraf hering dan nervus vagus menuju pusat vasomotor.

Sinyal dari kemoreseptor dijalankan ke pusat vasomotor untuk merangsang pusat

vasomotor tersebut, dan hal ini akan meningkatkan tekanan arteri. Refleks ini

membantu mengembalikan tekanan arteri kembali ke nilai normal kapanpun

tekanan arteri menurun terlalu rendah.

2.2.3 Baroreseptor

Refleks baroreseptor adanlah refleks regang, dimana pada saat terjadi

peningkatan tekanan arteri, maka baroreseptor akan mengirimkan sinyal ke SSP,

sehingga muncul menkanisme umpan balik untuk menurunkan tekanan arteri.

Reseptor ini terdapat dalam dinding arteri, yang meningkat pada : A. Karotis

interna, dinding arkus aorta. Mekanisme dari baroreseptor ini : ketika terdapat

sinyal baroreseptor, maka akan menghambat pusat vasokonstriktor dan

merangsang vasodilator N. Vagus, sehingga menyebabkan vasodilatasi,

penurunan frekuensi denyut jantung dan kekuatan kontraksi dan tekanan darah

akanmenurun kembali.

2.2.4 Humoral

Dibagi menjadi 2 :

1. Zat Vasokonstriktor

a. Norepinefrin dan Epinefrin

Norepinefrin merupakan vasokontriktor amat kuat, ketika terjadi stress atau

ketika olahraga, system saraf simpatis pada masing-masing jaringan akan

melepaskan norepinefrin, yang akan merangsang jantung dan konstriksi

vena dan areteriol.

Epinefrin merupakan vasokonstriktor yang tidak kuat, bahkan

menyebabkan vasodilatasi ringan, missal pada jantung untuk mendilatasi

areteri coroner selama peningkatan aktivitas jantung.

Norepinefrin dan Epinefrin juga disekresikan ke dalam darah oleh saraf

simpatis di medulla adrenal. Akibatnya, menyebabkan efek perangsangan

yang hampir sama dengan saraf parasimpatis. Sehingga terdapat 2 sistem

pengaturan, yaitu :

1. Perangsangan saraf secara langsung.

2. efek tidak langsung dari norepinefrin atau epinefrin di dalam darah.

b. Angistensin II

Merupakan vasokontriktor yang kuat. Fungsi untuk mengkontriksi arteri

kecil. Apabila angiostensin II berada di area yag terisolasi, maka aliran

darah akan berkurang. Angiostensin II bekerja normal pada arteriol untuk

meningkatkan tahanan peifer total dan meningkatkan tekanan arteri.

Jadi hormone berperan secara intergral dalam pengaturan tekanan arteri.

c. Vasopresin

Dibentuk di sel saraf dalam hipotalamus-hipofisis posterior. Dalam keadaan

normal, hanya di sekresikan dalam jumlah dikit. Dapat meningkatkan artri

sebesar 60 mmHg. Fungsi, untuk meningkatkan reabsorpsi air dari tubulus

renal dalam darah, serta mengatur volum cairan tubuh.

d. Endotelin

Merupakan Vasokonstriktor kuat dalam pembuluh darah yang rusak.

Merupakan ikatan peptide besar yang terdiri dari 21 asam amino, yang

terdapat di sel endotel. Pada saat ada kerusakan, jejas pada endotel, misal

kerusakan yang disebabkan oleh cedera jaringan, setelah terjadi kerusakan

maka pelepasan endotelin local dan vasokonstriksi akan membantu

mencegah perdarahan yang berlebihan.

2. Zat Vasodilator

a. Bradikinin

Fungsi, menyebabkan dilatasi kuat arteriol dan meningkatkan permeabilitas

kapiler. Dalam pengaturan aliran darah dan bocornya cairan dari kapiler

pada jaringan yang radang, serta berperan dalam penagturan darah di kulit

dan di kelenjar liur, kelenjar gastrointestinal. Asalnya, kalikrein yang

terdapat dalam darah tidak aktif lalu di aktifasi oleh adanya maserasi darah,

radang sehingga kalikrein akan aktif lalu akan bekerja bersama dengan alfa-

globulin untuk mengaktifkan kalidin, lalu kalidin berubah menjadi

bradikinin, bradikinin bekerja secara cepat dan dalam beberapa menit

karena akan segera di inkatifkan oleh enzim karboksipeptidasi.

b. Histamin

Dikeluarkan di jaringan tubuh ketika mengalami kerusakan. Berasal dari sel

mast (dalam jaringan rusak) dan basofil dalam darah. Fungsi, meningkatkan

porositas kapiler dengan hebat, sehingga timbul kebocoran cairan dan

protein plasma ke dalam jaringan. Efeknya akan menimbulkan vasodilatasi

local dan edema saat terjadi selama reaksi alergi.

C. HIPERTENSI

C.1 DEFINISI

Hipertensi adalah tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mmHg sistole ( = 140)

dan/atau sama atau melebihi 90 mmHg diastole ( = 90) pada seseorang yang tidak sedang

menggunakan O.A.H. (Obat Anti Hipertensi).

Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal < 120 < 80

Prehipertensi 120 – 139 80 – 89

Hipertensi stage 1 140 – 159 90 – 99

Hipertensi stage 2 >= 160 >= 100

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment on High

Blood Pressure 7(JNC 7)

C.2 ETIOLOGI

• Penyebab tidak diketahui (hipertensi primer) à genetik

• Penyebab diketahui (hipertensi sekunder) à penyakit ginjal, penyakit endokrin,

koarktasio aorta, hipertensi pada kehamilan, kelainan neurologi, stres akut, volume

intravaskuler yang meningkat, dan obat-obatan.

C.3 PATOFISIOLOGI

Secara garis besarnya tekanan arteri, oleh sistem pengawasan yang terintegrasi

dipertahankan agar tetap normal. Dimana, jika tekanan darah meningkat, oleh sistem

pengawasan ini akan segera diturunkan.

Jika sistem tersebut gagal menurunkan karena pengawasan tahanan pembuluh darah

gagal (kesalahan hemodinamik), maka dapat terjadi hipertensi.

Penyakit ginjal

Parenkim ginjal misal glomerulonefritis, prosesnya melibatkan sistem RAA dengan hasil

akhir adalah meningkatnya volume intravaskuler

Renovaskuler misal aterosklerosis

Biasanya disebabkan oleh renal arteri stenosis yang terdiri dari 2 proses yaitu

fibromuskuler hyperplasia (pada usia muda) dan aterosklerosis stenosis dari proximal

renal arteri.

Penyakit endokrin.

Primary hyperaldoteronism, karena sekresi aldosteron yang berlebihan mengakibatkan

meningkatnya retensi Na dan menambah volume intravaskuler

Cushing syndrome, meningkatnya glucocorticoid menyebabkan meningkatnya retensi Na

dan air, juga bisa berpengaruh terhadap produksi angiotensinogen

Kelainan neurologi à berhubungan dengan kerja saraf simpatis dan parasimpatis. Jika

terjadi perangsangan yang berlebih terhadap saraf simpatis akan mengakibatkan

bertambahnya kerja jantung dan meningkatkan curah jantung.

Stress akut ( luka bakar, pasca operasi, hipertensi psikogenik, dll ).

Untuk stress psikologis, dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah yang lebih besar

daripada normal sehingga memungkinkan terjadi hipertensi.

Hal ini pada satu sisi secara langsung disebabkan oleh efek peningkatan rangsang jantung

(denyut jantung meningkat curah jantung meningkat tekanan darah meningkat ) dan di

sisi lain secara tidak langsung melalui peningkatan absorpsi ginjal serta retensi Na

(volume darah meningkat curah jantung meningkat tekanan darah meningkat).

Selain itu, pada keadaan stress kerja saraf simpatis menjadi dominan sehingga berefek

vasokonstriksi pembuluh darah, ini mengakibatkan peningkatan tahanan perifer yang

pada akhirnya meningkatkan tekanan darah sehingga memungkinkan terjadi hipertensi.

Genetic

Terjadi mutasi gen dan salah satu contohnya adalah pada Glucocorticoid remediable

Aldosteronism à terjadi peningkatan aldosteron

Untuk yang peka terhadap garam, jika banyak mengkonsumsi garam akan dapat

menyebabkan hipertensi, dimana pada garam terdapat natrium (Na).

Jika di dalam pembuluh darah terdapat banyak Na, otomatis H2O (plasma) akan

meningkat karena air selalu mengikuti Na. Karena plasma darah meningkat, maka volume

darah juga meningkat dan curah jantung juga jadi meningkat sehingga dapat

meningkatkan tekanan darah dan terjadi hipertensi.

Sistem otokrin setempat yang berperan pada sistem RAA ( Renin Angiotensin

Aldosteron) juga berpengaruh pada terjadinya hipertensi.

Pada hipertensi sekunder, misalnya oleh penyempitan arteriol ginjal, ginjal akan

melepaskan renin. Renin akan memecah dekapeptida angiotensin I dari angiotensinogen

di plasma. Lalu selanjutnya oleh ACE ( Angiotensin Converting Enzyme ) akan dibentuk

angiotensin II.

Angiotensin II ini akan mengakibatkan:

Vasokonstriksi perifer ( tahanan perifer meningkat tekanan darah meningkat).

Pelepasan aldosteron dari korteks adrenal yang akan meningkatkan retensi Na

(volume darah meningkat curah jantung meningkat tekanan darah meningkat ).

Dengan tekanan darah yang meningkat memungkinkan terjadinya hipertensi.

C.4 FAKTOR RESIKO

a. Modifikasi

Hal-hal yang dapat dimodifikasi dap=lam menurunkan tekanan darah adalah :

tekanan darah, kelainan metabolic, merokok, alcohol, dan anaktvitas

Merokok à20 batang rokok atau lebih dalam sehari

Peran rokok dalam patogenesis PJK :

1. timbulnya aterosklerosis

2. peningkatan trombogenesis dan vasokonstriksi ( termasuk spasme arteri coroner )

3. peningkatan tekanan darah dan denyut jantung

4. provokasi aritmia jantung

5. peningkatan kebutuhan oksigen miokard

6. penurunan kapasitas pengangkutan oksigen

Mikroalbuminuria (GFR<60 mL/mnt)

Obesitas (BMI = 30)

Keterkaitan antara BB, peningkatan TD, peningkatan kolesterol darah, DM

.Body Mass Index BMI = BB ( dalam kg ) : TB2 ( dalam m ) Kurang dari 25 à abnormal

25 – 30 à overweight lebih dari 30 à obese

BMI = 703,1 X BB ( dalam pon ) : TB2 ( dalam inchi )

Umur (pria>55 tahun, wanita>65 tahun)

Physical inactivity

Faktor risiko lain yang dapat meningkatkan tekanan darah tersebut adalah:

o Faktor risiko: tingginya asupan garam ( meningkatkan retensi cairan sehingga

volume darah meningkat ), stress ( meningkatkan kerja saraf simpatis

vasokonstriksi perifer ), ras, obesitas, merokok, dan genetis.

o Sistem saraf simpatis ( tonus simpatis dan variasi diurnal ).

o Keseimbangan modulator vasodilatasi-vasokonstriksi, dengan kontribusi akhir

remodeling endotel, otot polos, dan interstisium.

o Pengaruh sistem otokrin setempat yang berperan pada sistem RAA ( Renin

Angiotensin Aldosteron ).

o Dari faktor risiko tersebut, tekanan darah dapat dipengaruhi dari sisi curah

jantung, tahanan perifer, atau keduanya. Dimana untuk curah jantung dapat

meningkat jika volume darah meningkat, dan untuk tahanan perifer dapat

meningkat jika terjadi vasokonstriksi perifer.

o Dari 2 sisi yang berpengaruh tadi, maka tekanan darah dapat dihitung sebagai

curah jantung x tahanan perifer

b. Non-modifikasi

Meliputi usia, jenis kelamin, genetic

C.5 KLASIFIKASI

KLASIFIKASI BERDASARKAN ETIOLOGI

A. Esensial

Definisi:

Hipertensi primer/ esensial à penyebabnya tidak diketahui. Genetik, geografi dan

lingkungan, janin, jenis kelamin, natrium, sistem renin-angiotensin, hiperaktivitas

simpatis, resistensi insulin/ hiperinsulinemia, disfungsi sel endotel, > 95%, Idiopatik

Bentuk hipertensi :

Diastolic hypertension ( pada anak-anak dan dewasa muda )

Isolated systolic hypertension (pada orang tua, mnyertai koarktasio aorta, sirkulasi

hiperdinamik pada orang muda )

Hipertensi campuran ( sistole dan diastole meningkat )

Etiologi Hipertensi Primer

1. Factor genetic

2. Factor lingkungan, seperti makan garam berlebihan, stress psikis, obesitas, dll.

B. Sekunder

Definisi:

Hipertensi sekunder à penyebabnya diketahui ( akibat penyakit tertentu).

Penyakit parenkim ginjal, penyakit renovaskular, endokrin, sindrom cushing, hiperplasia

adrenal kongenital, feokromositoma, koarktasio aorta, kaitannya dengan kehamilan,

akibat obat.

Epidemiologi

Hanya sebesar 10-20 % dari seluruh hipertensi yang ada.

Etiologi

Pil kontrasepsi

Pil kontrasepsi menyebabkan peningkatan tekanan darah akibat efek dari SRAA

yang meningkatkan volume darah. Tekanan darah akan kembali seperti semula

jika penggunaan dihentikan. Namun, apabila tekanan darah tidak dapat dihentikan,

apat diberikan kombinasi diuretik dan spironolaktan.

Glomerulonefritis akut

Merupakan reaksi alergi terhadap pengikatan antigen antibodi akibat infeksi

Streptokokus faringitis. Gejala yang timbul adalah peningkatan suhu, hematuria,

edema kelopak mata, peningkatan tekanan darah yang cepat. Terapinya dapat

digunakan furosemid serta pembatasan cairan dan garam.

Pielonefritis

Radang ginjal akibat kelainan bawaan ginjal akibat batu ginjal. Gejalanya berupa

sakit pinggang, lelah, badan terasa lemas, proteinuria dan sebagainya. Terapinya

berupa nefroktomi.

Intercapillary glomerulosclerosis

Kerusakan jaringan ginjal akibat diabetes meitus kronik. Gejalanya berupa

gromerulonefritis kronik dan tekanan darah tinggi.

Hipertensi renovaskuler

Merupakan lesi pada A. Renalis. Pada anak-anak, penyebabnya adalah displasia

kongenital A. Renalis. Pada dewasa muda disebabkan oleh fibroplastik, sedangkan

pada usia lanjut disebabkan oleh aterosklerosis. Gejalanya berupa bruit di

abdomen, hipertensi sebelum usia 30 tahun pada wanita muda, cepat dan sulit

dikontrol.

HIPERTENSI GINJAL

Hipertensi Beban Volume

1. Berkurangnya massa ginjal disertai naiknya asupan garam

Primer :

turunnya kemampuan ginjal untuk menyekresi garam dan air à penumpukan

garam + air-> tekanan arteri mulai meningkat & penurunan tahanan perifer

total sebagai mekanisme baroreseptor untuk mencegah naiknya tekanan.

Sesudah 2-4 hari, baroreseptor beradaptasi dan tidak dapat mencegah naiknya

tekanan arteri à tekanan arteri meningkat hampir mencapai ketinggian

maksimal karena peningkatan curah jantung.

Sekunder :

(setelah beberapa minggu) : kenaikan yang progresif terhadap pada tahanan

perifer total à curah jantung meningkat à hipertensi.

Kenaikan tahanan perifer total pada hipertensi beban volume terjadi setelah

hipertensi sudah timbul, oleh karena itu kenaikan ini terjadi secara sekunder

akibat hipertensi dan bukan sebagai penyebab hipertensi.

2. Akibat aldosteron primer

Akibat kelebihan aldosteron dalam tubuh atau kelebihan jenis steroid lain.

Aldosteron meningkatkan kecepatan reabsorbsi garam dan air oleh tubulus

ginjal à mengurangi ekskresi garam dan air dalam urin & meningkatkan

volume darah dan volume cairan ekstrasel à hipertensi.

Kronis : tekanan arteri yg berlebihan à proses patologis pada ginjal à ginjal

meretensi garam dan air lebih banyak lagi sering disebabkan secara langsung

oleh aldosteron.

Hipertensi Melibatkan Angiotensin

Angiotensin dapat meningkatkan tekanan arteri melalui dua cara :

1. Menimbulkan konstriksi arteriol seluruh tubuh -> meningkatkan tahanan

perifer total dan tekanan arteri (biasanya efek ini timbul beberapa detik setelah

menginfus angiotensin)

2. Menyebabkan ginjal meretensi garam + air dalam waktu berhari-hari

Hipertensi Akibat Ginjal Sakit

Seringkali 1 atau 2 ginjal sakit -> iskemik akibat vasokonstriksi vaskuler

setempat.

Bagian ginjal yang iskemik -> menyekresi renin -> angiotensin II -> masa

ginjal sehat meretensi garam dan air.

Sering merupakan penyebab hipertensi ginjal pada orang tua.

HIPERTENSI PADA DM

PrevalensiàPrevalensi hipertensi pada penderita diabetes lebih tinggi daripada penderita

non-diabetes.

Hiperglikemia

• Peningkatan kontriksi

• Hiperplasia sel otot polos vaskuler

• Remodeling vaskuler

Resistensi insulin

• Disfungsi endotel

• Vasokontriksi

• Proiferasi endotel

• Penimbunan lemak

• Agregasi trombosit

Terapi medikamentosa

o First line

• ACE inhibitor

• Alpha 1 blockers

• Calcium channel blockers

o Terapi non-medikamentosa

• Diet rendah karbohidrat

• Menurutkan berat badan

C.6 PEMERIKSAAN

a. Anamnesis

Sering sakit kepala (meskipun tidak selalu), terutama bagian belakang, sewaktu

bangun tidur pagi atau kapan saja terutama sewaktu mengalami ketegangan.

Keluhan system serebrovaskuler (susah konsentrasi, susah tidur, migraine, mudah

tersinggung, dll).

Keluhan system kardiovaskuler (berdebar, dada terasa berat atau sesak terutama

sewaktu melakukan aktivitas isometric)

Tidak jarang tanpa keluhan, diketahuinya secara kebetulan.

Lamanya menderita hipertensi, obat anti hipertensi yang digunakan, bagaimana

hasilnya dan apakah efek samping yang ditimbulkan.

Pemakaian obat2 lain yang diperkirakan dapat mempermudah terjadinya atau

mempengaruhi pengobatan hipertensi (kortikosteroid, analgetika anti iflamasi, obat

flu yang mengandung psudo efinefrin atau kafein, dll). Pemakaian obat kontrasepsi,

analeptic, dll.

Riwayat hipertensi pada kehamilan, operasi pengangkatan kedua ovarium, atau

menopause.

Factor resiko penyakit kardiovaskuleratau kebiasaan buruk (merokok, DM, obesitas,

stress pshikososial, makanan asin dan berlemak)

Riwayat keluarga untuk hipertensi

Adanya keluhan :

• fatigue

• napas pendek

• riwayat penyakit hipertensi,PJK, Stroke, kelainan katup.

• Riwayat penyakit ginjal

• Pola makan

• Keluhan pusing-pusing

• Nyeri dada

• Nyeri tengkuk

• Nyeri abdomen

• Dispneu, tachipneu, ortopneu, PND

• Riwayat keluarga/genetik

• Riwayat merokok

b. Fisik

Penting untuk dilakukan pemeriksaan fisik yang lengkap termasuk pengukuran

tekanan darah yang teliti. Faktor lain yang penting pada pemeriksaan fisik termasuk :

1. Pengukuran tekanan darah pada 2-3 kali kunjungan berhubung variabilitas tekanan

darah, kecuali bila tekanan darah 160-170 / 105-110 mmHg. Posisi terlentang, duduk

atau berdiri dilengan kanan dan kiri.

2. Pengukuran tinggi dan berat serta kalkulasi BMI (Body mass Index) yaitu berat dalam kg

dibagi tinggi dalam m2.

3. Pemeriksaan sistim kardiovaskuler terutama jantung , bukti adanya gagal jantung,

penyakit arteri karotis, renal dan perifer lain serta koarktasio aorta

4. Pemeriksaan paru adanya ronkhi dan bronkhospasme serta bising abdomen, pembesaran

ginjal serta tumor yang lain

5. Pemeriksaan fundus optikus dan sistim syaraf untuk mengetahui kemungkinan adnaya

kerusakan serebrovaskular

6. kaji adanya peningkatan heart rate

7. kaji irama denyut jantung

8. peningkatan tek.darah

9. auskutasi suara jantung : S3, S4, murmur

10. distensi vena jugularis

11. tanda-tanda sianosis (pucat, akral dingin, capilary refill buruk)

12. diaphoresis

13. timbang berat badan

14. kaji adanya udema

15. kaji adanya penurunan kesadaran

16. adanya penggunaan otot pernapasan tambahan (respiratory distress)

c. Penunjang

Dilakukan dua cara yaitu :

1. Pemeriksaan yang segera seperti :

• a. darah : rutin, BUN, creatirine, elektrolik, KGD.

• b. urine : Urinelisa dan kultur urine.

• c. EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemi.

• d. Foto dada : apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana

).

2. Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang

pertama ) :

• a. sangkaan kelainan renal : IVP, Renald angiography ( kasus tertentu ), biopsi renald

( kasus tertentu ).

• b. menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : Spinal tab, CAT Scan.

• c. Bila disangsikan Feokhromositoma : urine 24 jam untuk Katekholamine,

metamefrin, venumandelic Acid ( VMA ).

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan rutin

1. Urinalis untuk darah, protein dan gula serta pemeriksaan mikroskopik urin

2. Serum kalium, gula darah puasa & 2 jam dan kholesterol total

3. EKG

Pemeriksaan tambahan (opsional) tergantung riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

1. Kholsesterol HDL, kholsesterol LDL dan trigliserida

2. Asam urat

3. Pemeriksaan hormonal seperti pengukuran aktifitas renin plasma, aldosteron plasma dan

katekolamin urin atas indikasi khusus (hipertensi sekunder)

4. Ekhokardiografi diperiksa bila mencurigakan adanya kerusakan organ target (LVH atau

kelainan jantung yang lain)

5. Ultrasonografi vaskuler bila mencurigakan adanya penyakit arteri karotis, aorta atau

perifer yang lain

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

TATA LAKSANA

a. Non-Farmakologi

Diberikan pada semua tingkatan dan strafikasi hipertensi. Tujuan intervensi gaya hidup

1. Untuk menurunkan tekanan darah

2. Untuk mengurangi kebutuhan dan meningkatkan efikasi obat antihipertensi

3. Untuk mengoabtai faktor risiko lain yang ada

4. Untuk pencegahan primer hipertensi dan kelainan kardiovaskuler yang berhubungan

di masyarakat

Terapi non farmakologi hipertensi adalah :

Berhenti merokok

Merupakan perubahan gaya hidup yang paling kuat untuk mencegah penyakit

kardiovskuler dan nonkardiovskuler pada penderita hipertensi.

Untuk penderita yang sulit untuk menghentikan merokok dapat dibantu dengan

pengobatan penggantian nikotin.

Penurunan berat badan

Obesitas merupakan faktor predisposisi penting terjadi hipertensi. Penurunan berat

badan sebesar 5 kg pada penderita hipertensi dengan obesitas (kelebihan berat badan >

10%) dapat tekanan darah. Penurunan berat badan juga bermanfaat untuk memeprbaiki

faktor risiko yang lain (resitensi insulin, diabetes mellitus, hiperlipidemia dan LVH)

Konsumsi alkohol sedang

Terdapat hubungan linier antara konsumsi alkohol, tingkat tekanan darah dan

prevalensi hipertensi pada masyarakat. Alkohol menurnkan efek obat antihipertensi,

tetapi efek presor ini menghilang dalam 1 – 2 minggu dengan mengurnagi minum

alkohol sampai 80%. Pada penderita hipertensi konsumsi alkohol dibatasi 20 – 3o g

etanol per hari untuk pria dan 10 – 20 g etanol untuk wanita.

Penurunan diet garam

Diet tinggi garam dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah dan prevalensi

hipertensi. Efek diperkuat dengan diet kalium yang rendah. Penurunan diet natrium dari

180 mmol (10,5 kg) per hari menjadi 80 – 100 mmol (4,7 – 5,8 g) per hari menurunkan

tekanan darah sistolik 4 – 6 mmHg. Tetapi pengaruh lebih kuat pada etnis kulit hitam,

obesitas dan umur tua. Penurunan diet natrium menjadi 40 mmol (2,3 g) per hari

ternyata cukup aman pada orang tua. Tujuan diet rendah natrium ialah sampai < 100

mmol (5,8 g) per hari atau < 6 g NaCL per hari (WHO – ISH 1999)

Perubahan diet yang kompleks

Vegetarian mempunyai tekanan darah yang lebih rendah dibandingkan pemakan daging

dan diet vegetarian pada hipertensi dapat menurunkan tekanan darah. Meningkatkan

konsumsi buah dan sayuran. Menurunkan tekanan darah TDS / TDD 3/1 mmHg

sedangkan mengurangi diet lemak menurunkan tekanan darah 6/3 mmHg. Pada

penderita tekanan darah tinggi, kombinasi keduanya dapat menurunkan tekanan darah

11/6 mmHg. Adanya diet kalsium, magnesium dan kalium mungkin berperanan

terhadap efek tersebut. Makan ikan secara teratur sebagai cara mengurangi berat badan

akan meningkatkan penurunan tekanan darah pada penderita gemuk dan memperbaiki

profil lemak.

Peningkatan aktifitas fisik

Latihan fisik aerobik secara teratur (jalan atau renang selamam 30 – 45 menit 3 – 4 x

seminggu) mungkin lebih efektif menurunkan tekanan darah dibandingkan olah raga

berat seperti lari, joggng. Tekanan darah sistolik turun 4 – 8 mmHg. Latihan fisik

isometrik seperti angkat besi dapat meningkatkan tekanan darah dan harus dihindari

pada penderita hipertensi (WHO – ISH 1999)

Penanganan faktor psikologi dan stres

Penanganan stres mungkin terbukti ialah bio – fed back, terhadap tekanan darah dan

kepatuhan terhadap pengobatan antihipertensi.

Cara – cara lain

Cara lain yang belum terbukti ialah bio-feedback, mikronutrien dan penambahan diet

kalsium, magnesium dan serat (WHO-ISH 1999).

Farmakologi

- Obat lini 1 : diuretik, bloker, ACE inhibitor, Angiotensin Reseptor Blocker (ARB),

antagonis Ca.

- Obat lini 2 : penghambat saraf adrenergik, agonis -2 sentral, dan vasodilator.

Prinsip pengobatan farmakologi

1. Dimulai dosis rendah, dinaikkan secara perlahan.

2. Kombinasi obat yang sesuai dosis rendah sehingga mengurangi efek samping .

3. Bila respon kecil atau terdapat efek samping, diberikan golongan abat lain.

4. Penggunaan obat berefek jangka panjang, sehingga cukup diberikan sekali sehari akan

memperbaiki kepatuhan penderita dan variabilitas tekanan darah.

Diuretic

Diuretika dan/atau penyekat-β sering digunakan sebagai terapi hipertensi baris pertama. Data-

data terakhir menunjukkan bahwa diuretika lebih tinggi nilainya daripada penyekat-β pada

orang-orang lanjut.

a) Diuretika Tiazid

semua obat diuretika oral efektif digunakan untuk pengobatan hipertensi, tetapi tiazid

yang paling sering digunakan.

Kerja:

tekanan darah rendah→ terjadi peningkatan aksresi Na dan air→ volume akstrasel ↓ →

pengurangan isi sekuncup jantung dan alirang darah ginjal→ volume plasma lama-

kelamaan akan mendekati normal, cadangan perifer ↓.

Penggunaan dalam terapi:

- munurunkan tekanan darah dalam keadaan terlentang atau berdiri

- melawan retensi Na dan air yang bisa terjadi bersama obat lain

- merupakan obat kombinasi yang sangat berguna dengan obat terapi anti hipertensi

lainnya

Farmakokinetik:

dapat diberikan secara oral, dapat menimbulkan gangguan besar untuk keseimbangan

elektrolit

Efek samping:

hipokalemia, hiperurikemi, hiperglikemi

b) Diuretika Loop

menyebabkan penuruna retensi vaskular ginjal dan meningkatkan aliran darah ginjal.

Diuretika Loop ini juga meningkatkan isi kadar kalsium dalam urin.

Penghambat adrenergic

Beta bloker

Menurunkan aktivitas simpatis

Kardioprotektif dan anti angina.

Pemberiannya dapat satu kali sehari

Efek samping :

- Dapat menurunkan homestatis glukosa.

- Dislipidemia, trutama trigliserida.

- Dapat menurunkan aliran darah ke ginjal, kecuali golongan pindolol

dan carvedilol.

- Klaudikasio intermiten.

- Spasme bronkus dan disfungsi seksual pada pria.

- Bradikardia dan gagal jantung.

Yang sering digunakan :

- ATENODOL

Dosis 1 x 25 – 100 mg/hari

Dapat dikombinasi dengan diuretika (terutama HCT dosis rendah), kalsium

antagonis (golongan dihidropiridin, terutama yang long acting), alfa bloker.

Pada kondisi tertentu dapat dikombinasi dengan ACE inhibitor /ARB meskipun

secara farmakodinamis kurang rasional.

- BISOPROLOL

Dosis 1 x 5 – 10 mg/hari

Seperti halnya atenolol, dapat dikombinasi dengan antihipertensi lainnya.

Efek simpatolitiknya lebih besar daripada atenolol karena dapat menembus

blood brain barrier.

- PROPANOLOL

Dosis 2 x 20-40 mg/hari

Harganya paling murah

Dapat dikombinasi dengan anti hipertensi lainnya.

Efek simpatolitiknya paling besar.

Pengobatan kombinasi pada hipertensi :

- Keuntungan :

1. Mempunyai efek sinergisme

2. Mempunyai efek aditif

3. Mempunyai sifat saling mengisi

4. Efek samping masing2 obat lebih sedikit

5. Mempunyai cara kerja saling mengisi pada target organs tertentu.

6. Adanya faced-combination akan meningkatkan keptuhan penderita

(compliance).

- Kombinasi beta bloker :

1. Betabloker - kalsium antagonis

- menurunkan curah jantung dan tahanan perifer

- memperbaiki intregitas endotel

- normalisasi peningkatan system RAA karena kalsium antagonis

- normalisasi resistensi insulin dan gangguan profil lipid karena betabloker.

- sangat baik untuk meregresi LVH.

- baik untuk hipertensi dengan angina pectoris.

- baik untuk hipertensi dan takhiaritmia.

2. Betabloker – diuretika

- menurunkan peningkatan system RAA karena diuretika

- betabloker mempunyai efek antialdosteron ringan

- baik untuk penderita kulit putih maupun berwarna hitam

- baik untuk isolated systolic hypertension, stroke dan infark miokard.

3. ACE inhibitor/ARB – betabloker

- baik untuk hipertensi usia muda dengan peningkatan RAA dan simpati

- baik untuk hipertensi dan pasca infark akut dengan maksud : menurunkan

takhiaritmia, mengurangi progesivitas dilatasi ventrikel, memperbaiki toleransi

latihan.

Alfa bloker

Hanya alfa bloker yang selektif menghambat reseptor alfa-1 yang digunakan

sebagai antihipertensi. Alfa bloker non selektif kurang efektif sebagai anti

hipertensi karena hambatan alfa -2 di ujung saraf adrenergik akan meningkatkan

pelepasan norepinefrin dan meningkatkan aktivitas simpatis.

Mekanisme antihipertensi

Hambatan reseptor α-1 menyababkan vasodilatasi di srteriol dan venula

sehingga menurunkan resistensi perifer. Disamping itu, venodilatasi

menyebabkan aliran balik vena berkurang yang selanjutnya menurunkan curah

jantung. Venodilatasi ini juga dapat menyebabkan hipotensi ortostatik

terutama pada pemberian dosis awal, menyebabkan efek takikardi dan

peningkatan aktivitas renin plasma. Pada peakaian jangka panjang refleks

kompensasi ini akan hilang sedangkan efek antihipertensi tetap bertahan.

Keunggulan

a. Efek positif terhadap lipid darah (menurunkan LDL, dan trigliserid dan

meningkatkan HDL) dan mengurangi resistensi insulin, sehingga cocok

untuk pasien yang hipertensi denga dilipidemia dan/atau DM.

b. Baik bagi pasien dengan hipertrofi prostat, karena reseptor α-1 akan

merelaksasikan otot polos prostat dan sfingter uretra sehingga mengurangi

retensi urin.

c. Obat ini juga memperbaiki insufisiensi vaskular perifer, tidak

mengganggu fungi jantung, tidak mengganggu aliran darah ginjal dan

tidak berinteraksi dengan AINS.

Efek samping

a. Hipotensi ortostatik sering terjadi pada pemberian dosis awal atau pada

peningkatan dosis (fenomena dosis pertama), terutama dengan obat yang

kerjanya singkat seperti prazosin.

b. Pasien dengan dengan deplesi cairan (dehidrasi, puasa) dan usia lanjut

akan lebih mudah mengalami fenomena dosis pertama ini. Gejalanya

brupa pusing sampai sinkop. Untuk mnghindari hal ini sebaiknya

diberikan denga dosis kecil dan diberikan pada ssat tidur.

c. Efek samping lain antara lain sakit kepala, palpitasi, edema perifer, hidung

tersumbat, mual, dll.

Vasodilator

a. Hidralazin

Mekanisme kerja

Hidralazin bekerja langsung merelaksasi otot polos arteriol dengan mekanisme

yang belum dapat dipastikan,sedangkan otot polos vena hampir tidak

dipengaruhi.vasodilatasi yang terjadi menimbulkan reflek kompensasi yang kuat

berupa peningkatan kekuatan dan frekuensi denyut jantung,peningkatan renin

dan norepinefrin plasma.

Hidralazin menurunkan tekanan darah berbaring dan berdiri dan hidralazin

jarang menimbulkan hipotensi ortostatik.

Penggunaan

Hidralazin tidak digunakan sebagai obat tunggal karena takifilaksis akibat

retensi cairan dan reflek simpatis akan mengurangi efek anti hipertensinya.obat

ini biasanya digunakan sebagai obat kedua atau ketiga setelah diuretik dan beta

bloker.dosis pemberian obat oral 25 – 100 mg dua kali sehari.

Farmakokinetik

Hidralazin diabsorpsi denagn baik melalui saluran cerna tapi bioavailabilitasnya

relatif rendah karena adanya metabolisme lintas pertama yang besar.pada

asetilator lambat dicapai kadar plasma yang lebih tinggi dengan efek hipotensi

berlebihan dan efek samping yang lebih sering.

Efek samping dan perhatian

Hidralazin dapat menimbulkan sakit

kepala,mual,flushing,hipotensi,takikardia,palpitasi,angina pektoris.

b. Minoksidil

Mekanisme kerja

Obat ini bekerja dengan membuka kanal kalium sensitif ATP dengan akibat

terjadinya effluks kalium dan hiperpolarisasi membran yang diikuti oleh

relaksasi otot polos pembuluh darah dan vasodilatasi.efeknya lebih kuat pada

arteriol daripada vena.obat ini menurunkan tekanan sistol dan diastol yang

sebanding dengan tingginya tekanan darah awal.minoksidil lebih kuat dan

kerjanya lebih lama dibanding hidralazin.

Farmakokinetik

Minoksidil diserap dengan baik pada pemberian per oral.obat ini merupakan

prodrug yang harus mengalami penambahan gugus sulfat sebelum aktif sebagai

vasodilator.waktu paruh 3-4 jam,tapi efek terapi bertahan sampai 24 jam atau

lebih.

Penggunaan

Obat ini efektif pada semua pasien dan berguna untuk teapi jangka panjang

hipertensi berat yang refrakter terhadap kombinasi 3 obat yang terdiri dari

diuretik,penghambat adrebergik,dan vasodilator lain.minoksidil efektif untuk

hipertensi akselerasi atau maligna dan pada pasien dengan penyakit ginjal lanjut

karena obat ini meningkatkan aliran draah ginjal.minoksidil harus diberiakn

bersama diuretik dan pengahambat adrenergik untuk mencegah retensi cairan

dan mengontrol reflek simpatis.sediaan minoksidil berbentuk krim sering

digunakan untuk penyubur rambut.dosis dapat dimulai dengan 1,25 mg satu atau

dua kali sehari dan dapat ditingkatkan smapai 40 mg/hari.

Efek samping

Tiga efek smaping utama minoksidil yaitu retensi cairan dan garam,efek

samping kardiovaskularkarena reflek simpatis dan hipertrikosis.

c. Diazoksid

Mekanisme kerja

diazoksid bekerja langsung pada sel otpot polos arteriol, mengaktifkan kanal K

yang sensitive ATP sehingga terjadi hiperpolarisasi dan ini menyebabkan dilatasi

arteriol, vena tidak dipengaruhi. Obat ini, yang diberikan IV, menurunkan TD

dengan cepat. Denyut jantung dan curah jantung meningkat. Retensi natrium dan

air dapat terjadi dan menghilangkan efek hipotensif diazoksid, tetapi ini dapat

diatasi dengan pemberian diuretic kuat.

Penggunaan

Obat ini digunaakn untuk banyak hipertensi darurat. Diakzosid efektif untuk

hipertensi encelopath, hipertensi malign, dan hipertensi berat yang disertai dengan

glomerulonefritis akut atau kronik. Obat ini juga digungakan untuk mengendalikan

TD dengan cepat pada pre-eklamasia yang refrakter terhadap hidralazin. Diakzosid

tidak boleh diberikan pada insufisiensi koroner atau cerebral, karena penurunan TD

yang cepat dapat mencetuskan iskemia koroner atau cerebal.

Efek samping

Diakzosid menimbulkan retensi cairan dan hiperglikemia. Bila obat ini digunakan

untuk waktu lebih dari 12-24 jam, restriksi natrium atau pemberian diuretic poten

diperlukan. Hiperglikemia yang ringan dan selintas tidak memerlukan pengobatan,

kecuali pada penderita diabetes. Efek sam,ping lain adalah hipotensi, takikardia,

iskemia jantung dan otak akibat hipertensi, reaksi hipersesitivitas, mual, dan

muntah.

Farmakokinetik

Waktu paru diakzosid 20-60 jam, tetapi efek hipotensifnya lebih pendek dan

bervariasi antara 4 sampai 20 jam. Pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal,

ikatan diakzosid dengan albumin menurun, sehingga efek hipotensif obat ini

menjadi lebih besar.

Penghambat angiotensin converting enzim

ACE-Inhibitor (Angiotensin Converting Enzym-Inhibitor)

Converting enzyme adalah suatu dipeptidil karboksipeptidase yang mengkatalisa

pemotongan dipeptidase dari terminal karboksil peptida-peptida tertentu. Substratnya

yang paling penting adalah angiotensin I, yang dikonversikan menjadi angiotensin II,

yang diinaktifkan olehnya. Kerja converting enzyme tersebut dibatasi oleh suatu

residu prolil yang letaknya hampir di ujung, dan oleh karena itu angiotensin II tidak

dihidrolisis oleh converting enzyme. Converting enzyme ini tersebar luas di dalam

tubuh. Pada kebanyakan jaringan, converting enzyme terletak pada permukaan luminal

sel-sel endotel vascular dan karena itu berkontak erat dengan sirkulasi.

Suatu penghambat nonapeptida converting enzyme adalah berasal dari isolasi

racun ular pit viper Amerika selatan. Bentuk sintetik peptida ini, teprotid, adalah

suatu penghambat converting enzyme yang sangat efektif. Tetapi teprotid ini hanyalah

aktif bila dipakai secara intravena. Suatu klas penghambat angiotensin converting

enzyme (ACE) yang aktif per oral, ditujukan terhadap sisi aktif dari ACE. Kaptopril

dan enalapril adalah merupakan anggota klas tersebut yang khas. Harus dicatat

behwa penghambat ACE tidak hanya menhambat konversi angiotensin I menjadi

angioensin II, tetapi juga menghambat degradasi zat-zat lain, termasuk bradikinin, zat

P, dan enkefalin. Efeknya belakangan ini mungkin berperan dalam kerja antihipertensi

penghambat ACE dan mungkin pula berperan dalam efek samping, meliputi batuk

dan angioderma.

1. kaptopril à obat-obat golongan ini menghambat enzim penghambat yang

menghidrolisa angiotensin I menjadi angiotensin II dan (dengan nama plasma

kinase) menginaktifkan bradikinin, suatu vasodilator yang poten. Kaptopril

tidak memiliki aktivitas pressor. Jadi aktivitas hipotensif kaptopril

kemungkinan dihasilkan dari kerja penghambat pada system angiotensin rennin

dan suatu kerja rangsangan pada system kinin.

2. Enalapril à adalah suatu prodrug yang diubah oleh deesterifikasi menjadi

suatu penghambat converting enzyme, enalaprilat, yang memiliki efek-efek yang

sama dengan kaptopril. Enalaprilate sendiri hanya tersedia untuk penggunaan

intravena, terutama untuk hipertensi gawat. Lisinopril adalah suatu lisin derivat

dari enalaprilat. Benazepril, fosinopril, kuinapril,dan ramioril adalah

kelompok yang masa kerjanya panjang dan baru akhir-akhir ini diperkenalkan.

Kesemuanya adalah prodrug, seperti enalapril, dan diubah menjadi obat yang

aktif dengan hidrolisa, terutama di hati.

Penghambat angiotensin II menurunkan tekanan darah terutama dengan

mengurangi tahanan vaskuler perifer. Curah jantung dan denyut jantung tidak diubah

secara nyata. Tidak seperti vasodilator langsung, obat-obat ini tidak menyebabkan

aktivitas reflek simpatis dan dapat digunakan dengan aman pada penderita dengan

penyakit jantung iskemik. Walaupun penghambat converting enzyme paling efektif

pada keadaan yang disertai aktivitas renin plasma yang tinggi, tidak ada korelasi

yang nyata antara aktivitas renin plasma dengan respon antihipertensi. Dengan

demikian tidak perlu dilakukan pengukuran renin. Penghambat ACE memiliki

manfaat khusus pada penderita diabetes mellitus, mengurangi proteinuria dan

memantapkan fungsi ginjal (meskipun tanpa penurunan tekanan darah).

Farmakokinetik & Dosis

Kaptopril diabsorpsi secara cepat, dengan ketersediaan hayati kira-kira 70% setelah

puasa. Ketersediaan hayati berkurang 30-40%bila obat tersebut diminum bersama

makanan, namun kerja antihipertensi kaptopril tidak dipengaruhi. Kaptopril terutama

dimetabolisme menjadi konyugat disulfide bersama dengan molekul-molekul yang

mengandung sulfihidril lainnya. Kurang dari separuh dosis oral kaptopril diekskresikan

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

Vasokonstriksi Sekresi aldosteron

Peningkatan tahanan vaskuler perifer

Peningkatan retensi natrium dan air

Peningkatan tek. darah

Renin

Kininogen

Bradikinin

Vasodilatasi

Penurunan

tahanan vaskuler perifer

Inaktif

Peningkatan sintesis prostaglandin

Kalikrein

Converting enzyme

(kininase II)

Penurunan tek. darah

dalam urin tanpa mengalami perubahan. Kaptopril didistribusikan hampir keseluruh

jaringan tubuh, dengan pengecualian pada system saraf pusat. Waktu paruh kaptopril

adalah kurang dari 3 jam. Kaptopril mula-mula diberikan dengan dosis 25 mg 2 atau 3

kali sehari, 1-2 jam sebelum makan. Respon tekanan darah maksimal terlihat 2-4 jam

setelah dosis tersebut. Pada interval 1-2 minggu, dosis dapat ditingkatkan sampai tekanan

darah terkontrol.

Konsentrasi puncak enalaprilat terjadi 3-4 jam setelah pemberian enalapril. Waktu

paruhnya kira-kira 11 jam. Dosis enalapril adalah 10-20 mg 1 atau 2 kali tiap hari.

Lisinopril diabsorpsi dengan lambat, dengan kadar darah puncak kira-kira 7 jam setelah

suatu dosis. Lisinopril memiliki waktu paruh 12 jam. Dosis 10-80 mg sekali sehari,

efektif pada kebanyakan penderita.

Semua penghambat ACE kecuali fisinopril dieliminasikan terutama oleh ginjal. Dosis

obat ini harus dikurangi pada penderita yang mengalami insufisiensi ginjal.

Toksisitas

Hipotensi berat dapat terjadi setelah pemberian dosis-dosis permulaan dari beberapa

penghambat ACE pada penderita yang hipovolemik karena diuretika, pembatasan garam,

atau kehilangan cairan gastrointestinal. Efek tak diinginkan lainnya adalah gagal ginjal

akut, hiperkalemia, angioderma, batuk kering, dan mengi. Penggunaan ACE inhibitor

adalah kontraindikasi pada kehamilan trimester kedua dan ketiga karena risiko hipotensi

janin, anuria dan kegagalan ginjal, malformasi atau kematian janin. Kaptopril, terutama

jika diberikan dala dosis tinggi pada penderita insufisiensi ginjal dapat menyebabkan

netropenia atau proteinuria. Efek toksik ringan yang khas meliputi perubahan rasa

pengecapan, ruam kulit alergi, dan demam obat, yang bisa terjadi paling banyak 10%

pada penderita. Interaksi obat yang penting meliputi interaksi dengan penambahan

kalium atau dengan diuretika hemat kalium, yang dapat menyebabkan hiperkalemia.

Obat-obat antiinflamasi nonsteroid bisa mengganggu efek hipotensif penghambat ACE

dengan menghambat vasodilasi yang diperantarai bradikinin dan prostaglandin.

Antagonis kalsium (CCB)

Farmakodinamik

Secara umum ada 2 jenis kanal Ca++, paertama voltage-sensitive (VSC) atau

potential-dependent calcim channels (PDC). Kanal Ca++ jenis ini akan membuka bila

ada depolarisasi membrane sel. Kedua, receptor-operated calcium channel (ROC)

yang membuka bila suatu agonis menempati reseptor dalam kompleks system kanal

ini.

Penghambat kanal Ca++ mempunyai reseptor pada membrane sel, di mana

reseptor dihidropiridin, verapamil dan diltiazem berada pada daerah yang berbeda.

Penghambat kanal Ca++ menghambat masuknya Ca++ ke dalam sel, sehingga terjadi

relaksassi otot polos vascular, menurunnya kontraksi otot jantung dan menurunnya

kecepatan nodus SA serta konduksi AV. Semua penghambat kanal Ca++ menyebabkan

relaksasi otot polos arterial, tetapi efek hambatan ini kurang terhadap pembuluh darah

vena, sehingga kurang mempengaruhi beban preload. Ketiga penghambat kanal Ca++

mempunyai efek yang berbeda terhadap fisiologi kanal Ca++. Verapamil dan diltiazem

terikat pada protein kanal terutama dalam fase inaktivasi kanal sehingga menunjukkan

karakteristik frequency dependent; hal ini menerangkan efek yang kuat kedua obat ini

terhadap sel system konduksi jantung. Nefedipin, sebaliknya, kurang mempengaruhi

kinetic kanal Ca++, sehingga tidak tergantung kepada frekuensi stimulasi dan tidak

mempengaruhi konduksi jantung. Derivat dihidropiridin mempunyai efek yang lebih

kuat terhadap otot polos daripada otot jantung atau system konduksi.

Farmakokinetik

Walaupun absorpsi per oral hampir sempurna tetapi bioavailabilitasnya berkurang

karena metabolisme lintas pertama di hati. Efek obat tampak pada 30-60 menit

pemberian kecuali pada derivate yang mempunyai waktu paruh panjang. Pemberian

berulang meningkatkan bioavaibilitas obat karena enzim metabolism di hati menjadi

jenuh.

Efek samping

Vasodilatasi berlebiahan

Gejalanya: pusing,sakit kepala, hipotensi, reflex takikardia, flushing, mual, muntah,

edema perifer, batuk,edema paru. (dihidropiridin)

Verapamil: konstipasi dan hyperplasia gingiva

Nimodipin: kejang otot

Indikasi

a. angina varian

b. angina stabil kronik

meningkatkan dilatasi koroner dan mengurangi kebutuhan oksigen karena efek

penurunan tekanan darah, kontraksi dan frekuensi denyut jantung.

c. angina unstabil

d. aritmia, hipertensi, kardiomiopati hipertrofi, penyakit Raynaud, spasme serebral

Pilihan obat antihipertensi

C.7 KOMPLIKASI

A. Retinopaty Hipertensi

Pembuluh darah retina pada hipertensi, akan mengalami beberapa tingkat perubahan

sebagai respon terhadap peningkatan tekanan darah. Terdapat teori bahwa akan terjadi spasme

arterioles dan kerusakan endotelial pada tahap akut sementara pada tahap kronis terjadi hialinisasi

pembuluh darah yang menyebabkan berkurangnya elastisitas pembuluh darah

• Tahap awal, pembuluh darah retina akan mengalami vasokonstriksi. Hal ini merupakan

akibat dari peningkatan tonus arteriolus dari mekanisme autoregulasi yang seharusnya

berperan sebagai fungsi proteksi. Peningkatan tekanan darah secara persisten akan

menyebabkan terjadinya penebalan intima pembuluh darah, hiperplasia dinding tunika

media dan degenerasi hialin. Akan terjadi penyempitan arteriolar yang lebih berat dan

perubahan pada persilangan arteri-vena yang dikenal sebagai ”arteriovenous nicking”.

Terjadi juga perubahan pada refleks cahaya arteriolar yaitu pelebaran dan aksentuasi dari

refleks cahaya sentral (copper wiring)

• Dinding aretriol normal bersifat transparan, sehingga yang terlihat sebenarnya adalah darah

yang mengalir. Pantulan cahaya yang tipis dibagian tengah lumen tampak sebagai garis

refraktif kuning sekitar selebar seperlima dari lebar lumen. Apabila dinding arteriol

diinfiltrasi oleh sel lemak dan kolesterol akan menjadi sklerotik. Dinding pembuluh darah

secara bertahap menjadi tidak transparan dan dapat dilihat, dan refleksi cahaya yang tipis

menjadi lebih lebar. Produk-produk lemak kuning keabuan yang terdapat pada dinding

pembuluh darah bercampur dengan warna merah darah pada lumen pembuluh darah akan

menghasilkan gambaran khas “copper-wire’”. Hal ini menandakan telah terjadi

arteriosklerosis tingkat sedang. Apabila sklerosis berlanjut, refleksi cahaya dinding pembuluh

darah berbentuk “ silver-wire”.

• Tahap pembentukan eksudat, akan menimbulkan kerusakan pada sawar darah-retina,

nekrosis otot polos dan sel-sel endotel, eksudasi darah dan lipid, dan iskemik retina.

Perubahan-perubahan ini bermanifestasi pada retina sebagai gambaran mikroaneurisma,

hemoragik, hard exudate dan infark pada lapisan serat saraf yang dikenal sebagai cotton-

wool spot. Edema diskus optikus dapat terlihat pada tahap ini, dan biasanya merupakan

indikasi telah terjadi peningkatan tekanan darah yang sangat berat.

• Perubahan-perubahan yang terjadi ini tidak bersifat spesifik hanya pada hipertensi, karena

selain itu juga dapat terlihat pada penyakit kelainan pembuluh darah retina yang lain.

Perubahan yang terjadi juga tidak bersifat sekuensial, misalnya perubahan tekanan darah

yang terjadi mendadak dapat langsung menimbulkan hard exudate tanpa perlu mengalami

perubahan-perubahan lain terlebih dulu.

Klasifikasi

Klasifikasi Retinopati hipertensi menurut Scheie:

• Stadium 0 : Ada diagnosis hipertensi tanpa abnormalitas pada retina.

• Stadium I : Terdapat penciutan setempat pada pembuluh darah kecil.

• Stadium II : Penciutan pembuluh darah arteri menyeluruh dengan kadang-kadang disertai

penciutan pembuluh darah setempat , pembuluh darah tegang dan membentuk cabang keras.

• Stadium III : Lanjutan stadium II dengan cotton wool- exudate, perdarahan, dapat

terjadi pada tekanan darah diastolik diatas 120mmHg, dapat disertai penurunan

penglihatan.

• Stadium IV : seperti stadium III dengan edem papil dengan starfigure

exudate,disertai penurunan penglihatan dengan tekanan diastolik diatas 150mmHg.

B. Penyakit jantung dan pembuluh darah

Dua bentuk utama penyakit jantung yang timbul pada penderita hipertensi yaitu penyakit

jantung koroner dan penyakit jantung hipertensi.

Hipertensi merupakan penyebab paling umum dari hipertrofi ventrikel kiri.waktu yang lama

dan hebatnya kenaikan tekanan darah tidak mutlak sebagai persyaratan untuk timbulnya hipertrofi

ventrikel kiri,karena ada faktor – faktor lain selain peninggian tekanan darah yang penting untuk

perkembangannya.sewaktu waktu dapat timbul suatu bentuk kardiomiopati hipertensif.

Tekhnik diagnosis non invasif yang memberi penilaian dari hipertrofi ventrikel kiri yaitu:

1. pemeriksaan fisik

Ditemukannya hipertrofi ventrikel kiri pada pemeriksaan fisik tergantung dari palpasi adanya impuls

ventrikel kiri yang melebar dan terus menerus pada apeks. Impuls apeks yang melebar sering

diartikan sebagai impuls dengan garis tengah >2,4 cm atau suatu impuls apeks yang terus menerus

mempunyai dorongan keluar yang berlangsung ½-2/3 atau lebih lamanya sistol.

2. rongten dada

Penentuan hipertrofi ventrikel kiri dengan rontgen dada tidak mudah terutama untuk menetapkan

bagian mana dari bayangan jantung khususnya ventrikel kiri.Pada umumnya rasio kardiotoraks tidak

melebihi 0.5 pada orang dewasa dan biasanya dibawah 0.45.

3. EKG

Bukti – bukti EKG kelainan atrium kiri sering mendahului kelainan ventrikel kiri pada penderita

hipertensi.

4. ekokardiografi.

Ekokardigrafi telah mengubah diagnosis hipertrofi ventrikel kiri karena lebih sensitif.bukti – bukti

ekokardigrafis hipertrofi ventrikel kiri banyak terdapat pada penderita normal yang disangka

normal.secara ekokardigrafis adalah penting karena hubungannya dengan resiko gangguan irama

ventrikel yang kompleks dan kematian yang mendadak.ekokardiografi juga berguna untuk

menunjukkan perubahan – perubahan anatomi dan fungsi ventrikel kiri sesudah pengobatan

hipertensi.

C. Hipertensi cerebrovaskuler

Hipertensi adalah faktor resiko paling penting untuk timbulnya stroke karena pendarahan

atau ateroemboli. Pendarahan kecil atau penyumbatan dari pembuluh-pembuluh kecil dapat

menyebabkan infark pada daerah-daerah kecil, yang paling sering di putamen, thalamus, nukleus

kaudatus, pons atau cabang posterior dari kapsula internal. Infark lakunar biasanya berhubungan

dengan defisit neurologik yang bisa menyembuh sesudah beberapa hari atau minggu.Dikenal 4

sindroma klinik yang jelas,yaitu :

1. Hemiparesis motor yang murni dengan tanda-tanda massa muka rasa lemah, juga

lengan dan kaki.

2. Stroke sensoris yang murni, dengan gejala syaraf perasa hilang pada muka,

lengan, badan dan kaki.

3. Ataksia homolateraldan paresis crural, yakni ataksia lengan dan kaki disertai kaki

lemah.

4. Disarthri (gangguan bicara), lidah yang miring dan kelemahan serta ataksia dari

lengan.

pemeriksaan syaraf, dibantu oleh CT scan. Pada infark otak, CT scan memperlihatkan lesi

yang berbatas tegas dan homogen dengan densitas yang rendah di suatu daerah pembuluh yang

tertentu.

Pada pendarahan intraserebral, CT scan biasanya menunjukkan suatu massa yang berbentuk

tidak teratur, terkonsolidasi dan sangat jelas (high density). Perbedaan antara serangan iskemi

sementara dengan sutu infark lakuner kecil sering sukar dan CT scan biasanya normal pada dua

keadaan ini.

Hubungan stroke dengan hipertensi dapat dijelaskan dengan singkat, bahwa tahanan dari

pembuluh darah memiliki batasan dalam menahan tekanan darah yang datang. Apalagi dalam otak

pembuluh darah yang ada termasuk pembuluh darah kecil yang otomatis memiliki tahanan yang

juga kecil. Kemudian bila tekanan darah melebihi kemampuan pembuluh darah, maka pembuluh

darah ini akan pecah dan selanjutnya akan terjadi stroke hemoragik yang memiliki prognosis yang

tidak baik.

D. Ensefalopati hipertensi

Ensefalopati hipertensi yaitu sindroma yang ditandai dengan perubahan – perubahan

neurologis mendadak atau sub aklut yang timbul sebagai kaibat tekanan arteri yang mneingkat dan

kembali normal apabila tekanan darah diturunkan,dan biasanya timbul pada keadaan hipertensi

maligna yang meningkat cepat walaupun retinopati hipertensi yang lanjut sering tidak ada.

Ensefalopati hipertensi sering ditandai oleh sakit kepala hebat,bingung,lamban,dan sering

disertai muntah – muntah,mual dan gangguan penglihatan.gejala – gejala ini umumnya tambah

berat dalam waktu 12 -48 jam dan dapat timbul kejang – kejang,mioklonus,kesadaran

menurun,serta pada beberapa kasus terjadi kebutaan.

Penyebab–penyebab lain dari ensefalopati adalah hiponatremia, meningitis, ensefalitis,

keracunan obat, dan penyakit – penyakit kolagen pembuluh.

E. Gagal Ginjal

Perjalanan klinis umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 3 stadium.

Stadium pertama disebut penurunan cadangan ginjal. Selama stadium ini kreatinin serum dan

kadar BUN masih normal, dan pasien asimtomatik. Penurunan jumlah nefron yang normal

masih dapat dikompensasi oleh nefron yang lain yang masih utuh. Sisa nefron tersebut

mengalami hipertrofi dalam usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal. Terjadi

peningkatan kecepatan filtrasi, beban zat terlarut dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron

meskipun GFR untuk seluruh massa nefron turun di bawah normal.

Stadium kedua disebut stadium insufisiensi ginjal. Pada stadium ini sudah terjadi

kerusakan nefron lebih dari 75%. Pada tahap ini kadar BUN baru mulai meningkat, kadar

kreatinin serum juga mulai meningkat, azotemia biasanya ringan. Fleksibilitas baik ekskresi

maupunnkonservasi zat terlarut dan air menjadi berkurang. Hilangnya kemampuan

mengencerkan dan memekatkan urin menyebabkan berat jenis urin tetap 1,010 dan

merupakan penyebab gejala poliuria dan nokturia.

Stadium ketiga disebut stadium akhir atau uremia. ESRD terjadi apabila sekitar 90%

dari massa nefron telah hancur. Nilai GFR hanya 10% dari normal. Pada keadaan ini

kreatinin dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok. Pasien mulai merasakan

gejala-gejala yang cukup parah. Pasien menjadi oligourik karena kegagalan glomerulus.

Pada stadium akhir (sindrom uremik) terjadi kompleks gejala yang berkaitan dengan retensi

metabolit nitrogen. Dua kelompok gejala klinis dapat terjadi pada sindrom uremik. Pertama,

gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi, kelainan volum cairan dan elektrolit,

ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit nitrogen dan metabolit lainnya, serta anemia

yang disebabkan oleh defisiensi sekresi ginjal. Kedua, timbul gejala yang merupakan

gabungan kelainan kardiovaskular, neuromuskular, saluran cerna, dan kelainan lainnya