SIT HOTEL BERBINTANG

1. NAMA HOTEL :2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP :3. NAMA PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB :4. JUMLAH KARYAWAN :5. IZIN USAHA NO :6. KECAMATAN :7. NAMA PEMERIKSA :

NO

VARIABEL BOBOT

KOMPONEN PENILAIAN NILAI

SKOR

I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN

A UMUM1 Lokasi 2 Terhindar dari pencemaran kimia

Terhindar dari pencemaran fisika

Terhindar dari pencemaran bakteri

Tidak terletak di daerah banjir

4

3

2

1

2 Lingkungan 2 Bersih

Tidak memungkinkan sebagai

tempat bersarang / berkembang

biak serangga dan tikus

Dapat mencegah masuk dan

berkembang biak bianatang

pengganggu lain

Berpagar kuat

4

3

2

1

3 Bangunan 2 Kokoh / Kuat

Tidak memungkinkan sebagai

tempat berkembang biaknya

serangga dan tikus

5

5

B PENGGUNAAN RUANG

4 Pembagian Ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C KONSTRUKSI5 Lantai 1 Bersih 4

Bahan kuat, kedap air,

permukaan rata

Tidak licin

Yang selalu kontak dengan air

tidak memungkinkan terjadinya

genangan air (miring kearah

saluran pembuangan)

3

2

2

6 Dinding 1 Bersih

Permukaan yang selalu kontak

dengan air kedap air

Permukaan bagian dalam mudah

dibersihkan

Berwarna terang

4

3

2

1

7 Atap 1 Tidak bocor / kuat

Tidak memungkinkan terjadinya

genangan air

5

5

8 Langit – langit 1 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

Bersih

6

4

9 Pintu 1 Dapat dibuka, ditutup / dikunci

dengan baik

Dapat mencegah masuknya

binatang pengganggu

5

5

10 Pencahayaan 2 Ruang dengan kegiatan untuk

resiko tinggi > 300 lux

Ruang tamu > 60 lux

Lampu tidur 5 lux

Lampu baca > 100 lux

Ruang relax > 30 lux

2

2

2

2

2

II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR / RUANG

A UMUM11 Kondisi Ruang 1 Tidak pengap

Bebas kuman alpha

streptococcus haemolitus dan

2

2

kuman pathogen

Tidak berbau (H2S dan amoniak)

Kadar gas beracun tidak

melebihi nilai ambang batas

Tingkat kebisingan tidak

melebihi persyaratan (kamar

tidur < 40 dBA, kantor < 75

dBA, dapur < 80 dBA, ruang

pertunjukan < 90 dBA)

2

2

2

B KHUSUS12 Kamar Tidur 2 Bersih

Luas minimal

Bintang 1 = 20 m2

Bintang 2 = 22 m2

Bintang 3 = 24 m2

Bintang 4 = 24 m2

Bintang 5 = 26 m2

Peralatan ditata rapi

Suhu 18 – 28 0C

Kelembapan 40 – 70 %

Dinding, pintu, jendela dl yang

tembus pandang / cahaya

dilengkapi tirai

4

2

1

1

1

1

13 Ruang istirahat karyawan

1 Bersih

Tersedia jamban, kamar mandi

dan peturasan terpisah antara

karyawan pria dan wanita

Ruang istirahat terpisah antara

pria dan wanita

Tersedia lemari / locker

4

3

2

1

14 Kamar mandi, jamban & peturasan

9 Bersih

Aliran air limbah lancar

Sarana pembuangan air limbah

kedap air dan tertutup

4

3

2

Perbandingan jumlah karyawan

sesuai dengan min kamar

mandi, jamban, dan peturasan

Untuk karyawan pria :

- 1 s/d 25 karyawan tersedia

2 kamar mandi, 1 jamban, 1

peturasan

- 26 s/d 50 karyawan tersedia

3 kamar mandi, 2 jamban, 3

peturasan

- 51 s/d 100 karyawan

tersedia 5 kamar mandi, 3

jamban, 5 peturasan

Untuk karyawan wanita :

- 1 s/d 20 karyawan tersedia

1 kamar mandi dan 1

jamban

- 21 s/d 40 karyawan tersedia

2 kamar mandi dan 2

jamban

- 41 s/d 70 karyawan tersedia

3 kamar mandi dan 3

jamban

1

15 Kamar Lena 1 Bersih

Udara ruang segar

Tersedia lemari penutup

4

3

3

16 Ruang cuci 3 Bersih

Tidak memungkinkan

tercampurnya linen bersih

dengan linen kotor

Lantai tidak licin

4

3

3

17 Gudang 1 Bersih

Gudang bahan makanan, bahan

berbahaya, alat kantor, alat

3

3

rumah tangga, dll terpisah satu

sama lain

Barang yang disimpan ditata

rapi

Dilengkapi dengan rak

Tinggi rak dari lantai minimal

20 cm

2

1

1

III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI

18 Kualitas air 11 Memenuhi syarat fisik

Memenuhi syarat kimia

Memenuhi syarat bakteriologis

Memenuhi syarat radioaktivitas

4

3

2

1

19 Kuantitas air 25 - Untuk hotel bintang 4 & 5

tersedia air minum

750L/hari/tempat tidur

- Untuk hotel bintang 3

tersedia air minum

500L/hari/tempat tidur

- Untuk hotel bintang 1

tersedia air minum

150L/hari/tempat tidur

Air tersedia pada setiap tempat

kegiatan secara

berkesinambungan

Distribusi air menggunakan

sistem perpipaan

Terhindar dari pencemaran

silang

1

6

2

1

20 Pembuangan air limbah

6 Memiliki sarana pengolahan air

limbah

Air limbah mengalir dengan

lancar

3

3

Saluran air limbah sistem

tertutup

Saluran air limbah kedap air

2

2

21 Toilet umum 9 Bersih dan tidak berbau

Letaknya tidak berhuungan

langsung dengan dapur, kamar

tidur, ruang tamu

Lantai kedap air, tidak licin,

lantai miring kearah saluran

pembuangan

Terpisah antara toilet untuk pria

dan wanita

4

3

2

1

22 Kamar mandi dan jamban untuk penghuni / tamu yang menginap

10 Bersih dan tidak berbau

Letakny tidak berhubungan

langsung dengan dapur, kamar

tidur, ruang tamu

Didalam kamar tidur dilengkapi

dengan kamar mandi dan

jamban

Lantai kedap air, mudah

dibersihkan, kemiringan 2-3 %

kearah saluran pembuangan

4

3

2

1

23 Pengolahan

sampah

- Tempat sampah 3 Terbuat dari bahan yang kuat,

ringan, tahan karat, kedap air

Permukaan bagian dalam halus

dan rata

Mempunyai tutup yang mudah

dibuka/ditutup tanpa mengotori

tangan

Jumlah dan volume tempat

sampah sesuai dengan produksi

1

1

1

1

- Tempat

pengumpul

sementara

10

sampah per hari

Mudah diisi dan dikosongkan

Sampah dari tiap ruang

diangkut/dikosongkan tiap hari

Tidak permanen

Tidak menjadi tempat

perindukan serangga dan

binatang

Mudah dijangkau oleh

kendaraan pengangkut sampah

Frekwensi pengosongan/

pengangkutan sampah minimal

3 x 24 jam

1

1

1

1

1

1

24 Peralatan pencegahan masuknya serangga dan tikus

1 Dilengkapi dengan alat yang

dapat mencegah masukna

serangga dan tikus

Sarana penyimpanan air harus

tertutup dan bebas jentik

nyamuk

5

5