sistem informasi registrasi - cetak

7/21/2015 SistemInformasiRegistrasiCetak

http://admisi.unri.ac.id/index.php?mod=pendaftaran&sub=cetakSuratPernyataan&act=view&typ=html&dataId=111313 1/9

DiketahuiOleh,

(_________________)

Pekanbaru,21Juli2015Yangmenyatakan

MateraiRp.6000

(WILDASEPTIPRATIWI)

KEMENTERIANRISET,TEKNOLOGI,DANPENDIDIKANTINGGIUNIVERSITASRIAU

KampusBinaWidyaKm.12,5SimpangbaruPakanbaru28293Telp.(0761)63266Fax.(0761)63279

SURATPERNYATAANSayayangbertandatangandibawahini:

Nama : WILDASEPTIPRATIWITempat/TanggalLahir : SeberangTaluk,01September1993Fakultas/Jurusan : KEDOKTERAN/ProfesiDokterFakultas : KEDOKTERAN

Dalamhalinimenyatakandengansesunggunya:Bahwa saya bersedia melakukan Test Urine sebagai penentu apakah saya terlibat NARKOBAatautidak.Bahwa apabila dalam hasil Test Urine tersebut saya dinyatakan positif (terlibat NARKOBA)makasayabersediadikeluarkansebagaimahasiswaUniversitasRiau.BahwasayaapabilatelahditerimasebagaimahasiswaUniversitasRiaumenyatakan/berjanjitidakakan terlibat/melibatkan diri sebagai pemilik, pemakai dan pengedar NARKOBA dan jikaternyata nantinya saya terbukti oleh pengadilan sebagai pemilik, pemakai dan pengedarNARKOBAsayabersediadiberhentikan/dipecatsebagaimahasiswaUniversitasRiau.Bahwa saya bersedia menerima sanksi selama menjadi mahasiswa Universitas Riau baikakademis maupun administrasi atau di keluarkan dari Universitas Riau, apabila terbuktimelakukan tindakan yang melanggar hukum serta ketentuan yang telah ditetapkan olehUniversitasRiau.

Catatan:Dokumeninidibawaketikaregistrasi,dimasukkankedalammapmerah



OrangTua/Wali

______________________

Pekanbaru,21Juli2015Yangberjanji

MateraiRp.6000

(WILDASEPTIPRATIWI)



PERNYATAANMAHASISWASayayangbertandatangandibawahini:

Nama : WILDASEPTIPRATIWINomorUjian : 1108152054Fakultas : KEDOKTERANProgramStudi : ProfesiDokterAngkatanTahun : 2015JenjangStudi : PRAlamat : jalandiponegoroIIIno.18A,pekanbaru

BerdasarkanSKRektorUniversitasRiauNo.109/J19/AK/2003tentangPeraturanTataTertibKehidupanKampus,denganinimenyadarisekaligusmembuatpernyataanbahwa:

UniversitasRiau sebagai penerima layanan pendidikan tinggi di dalamnya terdapat pihak yangmemberi layananpendidikandanpihakpenerimalayananpendidikan,dalamhal inisayaadadipihakpenerimalayananpendidikandenganstatussebagaipesertadidikataumahasiswa/wi.Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan senantiasa bersikap jujur, mengikutisepenuhnya prosedur pelayanan pendidikan dan akan berusaha semaksimalmungkin agar padagilirannyadapatmenyelesaikanpendidikantepatwaktu.Dalamperansayasebagaipenerimalayananpendidikanakanmengembangkanpotensisayauntukdapat bekerja keras dan bekerja sama serta bertanggungjawab kepada lembaga yangmendidiksayatermasukkepadaorangtua/waliyangmembiayaistudisaya.Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan terdapat halhal yangmerugikan sayaataumengganggukepentingansayaselamamengikutikegiatankurikulerdankokurikuler,makasolusinyasayaakanberkonsultasidengantemansejawatsaya,PAsayaberikutpimpinan,halinidilakukansecaraindividu.Selamaperansayasebagaipenerimalayananpendidikansayatidakakanmengganggupihakyangmemberilayananpendidikan,karenahalitubukankapasitassayadansudahadapihaklainsecarahirarkhiyangakanmengevaluasi/mengoreksi,menindaklanjutiberikutsanksinya.Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan berusaha menjagaketerselenggaraan kegiatan akademis serta ketertiban kampus sesuai dengan pengaturan danaturanyangtelahditetapkandandiberlakukan.Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan selalu menjaga nama baikUnversitasRiaudidepankhalayakramaidi luarkampusdanmenunjukkankarakterorangyangterdidik dan terkesan tampil dewasa dalam berpikir, bersikap dan tidak melakukantindakan/perbuatanyangmelawanhukum.

Demikianpernyataaninisayabuatdengansesungguhnya,apabilaselamaperansayasebagaipenerimalayananpendidikankedapatansayamelanggarpernyataanyangdibuatini,makasayabersediadiberisanksisesuaidengankesalahandankekeliruansaya.LebihdaripadaitubilakesalahansayayangcenderungbersifatkriminalitasmakasayabersediadiselesaikandalamranahhukumyangberlakudanbersediadikeluarkandariUniversitasRiau.



Pekanbaru,21Juli2015Yangmembuatpernyataan

MateraiRp.6000

(____________________)

Catatan:Dokumeninidibawaketikaregistrasi,dimasukkankedalammapmerahKEMENTERIANRISET,TEKNOLOGI,DANPENDIDIKANTINGGIUNIVERSITASRIAU


SURATPERNYATAANORANGTUA/WALITENTANGKEBENARANDATADANKESANGGUPANMENERIMAKEPUTUSAN

Yangbertandatangandibawahini:

Nama : SugengMulyantoAlamatRumah : jalantamansariberingintaluk,kuantansingingiTelprumah/HP : 085265644718Pekerjaan/Jabatan : POLRIAlamatKantor/pekerjaan : polreskuantansingingiTelepon : 085265644718

Adalahorangtua/walidaricalonmahasiswa,

Nama : WILDASEPTIPRATIWINotest : 1108152054ProgramStudi : ProfesiDokterFakultas : KEDOKTERANNo.Telp : 085265930555

Denganinimenyatakanbahwa:

1. Data yang dinputkan pada sistem registrasi untuk penentuan besaran pembebanan biaya kuliahtunggaladalahbenardansetiapsaatsiapuntukdiperiksankebenarannya.Apabilaterdapatketidaksesuaianfaktaatasdatadatatersebut,makasayabersediamenerimasanksianaksayadikeluarkansebagaimahasiswaUniversitasRiau.

2. TidakakanmelakukanpermintaandispensasidanrevisiUKT.3. MenerimakeputusanpenetapankelompokUKTyangditetapkanolehUniversitasRiauterhadap

besaran biaya pendidikan anak saya. Selanjutnya saya akan melaksanakan keputusan tersebutsesuaidenganprosedurdanketentuanyangberlaku.

Catatan:DokumeniniuntukdatadukungUKT,dimasukkankedalamAmplopdokumenUKT



Pekanbaru,21Juli2015Yangmembuatpernyataan

MateraiRp.6000

(____________________)



FORMULIRPERNYATAANKESEDIAANMEMBAYARYangbertandatangandibawahini:

Nama : SugengMulyantoAlamatRumah : jalantamansariberingintaluk,kuantansingingiTelprumah/HP : 085265644718Pekerjaan/Jabatan : POLRIAlamatKantor/pekerjaan : polreskuantansingingiTelepon : 085265644718

Adalahorangtua/walidaricalonmahasiswa,

Nama : WILDASEPTIPRATIWINotest : 1108152054ProgramStudi : ProfesiDokterFakultas : KEDOKTERANNo.Telp : 085265930555

Denganinimenyatakanbahwa:

1. Sayabersediauntukmembayarbiayapendidikan(BP)UniversitasRiausesuaidengankeputusankelompokUKTyangsudahditetapkanolehUniversitasRiausebesarsebagaiberikut:

Total : Rp....................................Terbilang : .........................................

SelamamenempuhstudidiUniversitasRiau.2. SayabersediaUKTyangtelahdibayarkantidakakanditarikkembalidenganalasanapapun.

Demikiansuratkesediaanmembayarinisayabuatdalamkeadaansadardantanpatekanandaripihakmanapun.SayabersediamenerimakeputusanyangdikeluarkanolehUniversitasRiaudalampenentuanbesaranBiayapendidikanyangharussayabayarkan.

Catatan:Dokumeninidibawaketikaregistrasi,dimasukkankedalammapmerah



Pekanbaru,21Juli2015Dokter

________________________NIP.

KEMENTERIANRISET,TEKNOLOGI,DANPENDIDIKANTINGGI

RUMAHSAKITUNIVERSITASRIAUKampusBinaWidyaKm.12,5SimpangbaruPakanbaru28293Telp.(0761)63266

SURATKETERANGANBEBASNARKOBANomor:...../UN19.1.32/RS/UR

Dokteryangbertandatangandibawahinitelahmemeriksadengantelitiseseorang:

Nama : WILDASEPTIPRATIWIUmur : JenisKelamin : Pria/WanitaFakultas : KEDOKTERANJurusan : ProfesiDokter

Telahdilakukanpemeriksaanzataditif/narkoba:

....................................................................................................................padaUrineyangbersangkutandenganhasilsebagaiberikut:

Positif/Negatif

DemikianlahSuratKeteranganinidibuatuntukdapatdipergunakanseperlunya.

Catatan:Dokumeninidibawapadasaattesnarkobadanregistrasi,dimasukkankedalammapmerah



Catatan:Tinggibadan : cmBeratbadan : kgTekanandarah : mmHgGol.Darah :


________________________NIP.

KEMENTERIANRISET,TEKNOLOGIDANPENDIDIKANTINGGI


SURATKETERANGANKESEHATANNomor:...../UN19.1.32/RS/UR


Nama : WILDASEPTIPRATIWIUmur : JenisKelamin : Pria/WanitaFakultas : KEDOKTERANJurusan : ProfesiDokterDanpadasaatdilakukanpemeriksaansecarafisik:Ternyata : Sehat/TidakSehatUntuk : ...............................................................................


Catatan:Dokumeninidibawapadasaatpemeriksaankesehatandanregistrasi,dimasukkankedalammapmerah




________________________NIP.

KEMENTERIANRISET,TEKNOLOGI,DANPENDIDIKANTINGGI


SURATKETERANGANTESBUTAWARNANomor:...../UN19.1.32/RS/UR


Nama : WILDASEPTIPRATIWIUmur : JenisKelamin : Pria/WanitaFakultas : KEDOKTERANJurusan : ProfesiDokter

SetelahdilakukantesButaWarnadenganIshiharaTestForColourBlindnessternyatahasilnya:

Normal(tidakbutawarna)Butawarna a.TOTAL b.PARTIAL(REDGREENDEFICIENSIES)


Catatan:Dokumeninidibawapadasaatpemeriksaanbutawarnadanregistrasi,dimasukkankedalammapmerah.Bagimahasiswayangtidakmelakukantestbutawarnaabaikandokumenini

sistem informasi registrasi - cetak

Documents