No. Kompetensi Metode Instrumen Kesan1 Mendengar dan berkomunikasi

dengan pasien dan menggal iriwayat perkembangan penyakit/ permasalahankesehatan&memperolehinformasitentangfaktorpencetus, penyebabmasalahdalamkeluarga

interview (wawancara)

1. Identitas

ny. Saidah, 52 th, Perempuan, Islam, IRTJl. Setia Warga no.16 rt 07 rw 04 Pondok Bambu

2. KeluhanUtama :Sakit kepala

3. RPS :Pasien mengeluh mengalami sakit kepala sejak kurang lebih dua minggu sebelum datang ke puskesmas pondok bambu I, keluhan dirasakan pasien seperti berdenyut dan hilang timbul. Awalnya pasien pertama kali memiliki tekanan darah tinggi saat melahirkan anak ke-4, namun tidak pernah kontrol dan minum obat darah tinggi dengan teratur. Pasien juga sering makan makanan asin dan berlemak. Selain keluhan diatas pasien juga mengeluh terasa kaku di leher dan mual.

4. RPD :Keluhan ini pernah dirasakan oleh pasien sebelumnya. .Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2001. pada mulanya pasien mengetahui bahwa pasien memiliki penyakit hipertensi saat melahirkan anak ke-4, Sejak saat itu, pasien dianjurkan untuk rutin periksa tekanan darah. Namun pasien tidak memeriksakan tekanan darahnya dengan rutin.

5. RPK :Di dalam keluarga pasien, ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.yaitu ibu pasien Ibu pasien memiliki tekanan darah tinggi. Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit DM, kanker, jantung, dsb. . Saat ini, pasien tinggal bersama suami dan empat orang anak. Anak pertama pasien sudah menikah, namun sudah bercerai dengan istrinya dan belum mempunyai anak. 3 orang anak lainnya belum menikah dan belum mempunyai anak.

6. RKP :Pasien menyukai sekali makan makanan yang asin dan berlemak juga minum kopi sekali sehari. Pasien mengatakan jarang sekali olahraga, bahkan hampir tidak pernah. Pasien tidak memiliki riwayat merokok

maupun minum minuman beralkohol. Aktivitas pasien sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga.

2 Pemeriksaan Fisik Observasi dan Pemeriksaan

check list check list inspeksi palpasi perkusi auskultasi kesanstetoskop kepala : v  normochepali

tensimeter Rambut v v

 Pertumbuhan merata, warna hitam tidak mudah rontok

senter Mata v

Konjungtiva merah muda, sclera putih tidak ikterik

termometer Telinga v

 Normotia, tidak ada serumen, darah atau lesi pada telinga

timbangan Wajah v Dalam batas normal

meteranMulut dan tenggorokan

v Tidak ada karies, trachea di tengah

Jam tangan Gigi v Dalam batas normal

leher :

KGB v v

 Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

thorax :paru-paru v v v v  Paru simetris

saat inspirasi dan ekspirasi, vocal fremitus simetris, paru sonor simetris, bnd vesicular ronkhi -/-,Wh -/-

Jantung v v v v

Iktus kordis tidak terlihat, terba, BJ regular murmur –Gallop -

abdomen : v v v v

 Perut tampak datar,supel bising usus 5x/mnt, nyeri tekan -

ekstrenitas : v v Rom baik dan aktif

integument : v v  Trugor baik

3 Status neurologis Observasi dan pemeriksaan

refleks hammer Pemeriksaan Kesansenter Biceps  Normotonus reflex baikkapas Triceps  Normotonus reflex baikBenang wol hoffman- tromer  Tidak ditemukanjarum KPR  Positif

APR  Positif

Pemeriksaan Anjuran Penunjang Deskriptif Pemeriksaan Laboratorium :- Kolesterol- Ureum- Kreatinin

Pemeriksaan Gula Darah

1 Keadaan setiap anggota keluarga pasien

Observasi dan wawancaraa

quisioner No Nama status Umur

Jenis kelamin

PekerjaanRiwayat penyakit

 1 Ny. Saidah   Istri52 th Perempuan

IRT Hipertensi