BAB IIISINTESIS

Diabetes MellitusDiabetes mellitus adalah suatu penyakit dimana kadar glukosa (gula sederhana) di dalam darah tinggi karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara cukup. Menurut kriteria diagnostik PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) 2006, seseorang dikatakan menderita diabetes jika memiliki kadar gula darah puasa >126 mg/dL dan pada tes sewaktu >200 mg/dL. Kadar gula darah sepanjang hari bervariasi dimana akan meningkat setelah makan dan kembali normal dalam waktu 2 jam. Kadar gula darah yang normal pada pagi hari setelah malam sebelumnya berpuasa adalah 70-110 mg/dL darah. Kadar gula darah biasanya kurang dari 120-140 mg/dL pada 2 jam setelah makan atau minum cairan yang mengandung gula maupun karbohidrat lainnya.Kadar gula darah yang normal cenderung meningkat secara ringan tetapi progresif (bertahap) setelah usia 50 tahun, terutama pada orang-orang yang tidak aktif bergerak. Peningkatan kadar gula darah setelah makan atau minum merangsang pankreas untuk menghasilkan insulin sehingga mencegah kenaikan kadar gula darah yang lebih lanjut dan menyebabkan kadar gula darah menurun secara perlahan. Ada cara lain untuk menurunkan kadar gula darah yaitu dengan melakukan aktivitas fisik seperti berolahraga karena otot menggunakan glukosa dalam darah untuk dijadikan energi.Kondisi ini dapat pula terjadi apabila sel otot, lemak dan liver kurang merespon hormon insulin. Pada orang yang mengidap diabetes, kadar glukosa menumpuk dalam darah dan urin, menyebabkan kencing yang berlebihan, rasa haus dan lapar, dan masalah dengan lemak dan metabolisme protein. Diabetes melitus berbeda dari diabetes insipidus, yang disebabkan karena kekurangan hormon vasopressin yang mengatur jumlah urine yang dikeluarkan.Diabetes umumnya diderita oleh orang dewasa berusia diatas 45 tahun; terutama pada orang yang memiliki kelebihan berat badan dan tidak memiliki cukup aktivitas, pada individu yang memiliki keluarga yang mengidap diabetes; dan diidap pula oleh orang Afrika, Hispanic dan keturunan orang Amerika. Tingkat tertinggi penderita diabetes terjadi di Amerika. Diabetes lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pada pria.PancreasPancreas merupakan organ yang berperan penting pada kelainan Diabetes Melitus. Pada Diabetes Melitus, insulin yang dihasilkan oleh pancreas tidak cukup untuk mengolah glukosa yang ada dalam darah. Hal ini dapat disebabkan karena kelainan sistem kekebalan tubuh sejak kecil, yang dikenal sebagai Diabetes Tipe 1. Dapat pula terjadi karena ketidakmampuan tubuh dalam menyelaraskan produksi insulin dengan kebutuhan untuk mengolah glukosa dalam darah. Diabetes tipe ini dinamakan Diabetes Tipe 2. Pankreas merupakan kumpulan kelenjar yang melepaskan enzim pencernaan kedalam usus dan mengeluarkan hormon insulin dan glucagon kedalam aliran darah. Dua hormon ini berperan penting dalam metabolisme karbohidrat (gula). Pankreas menempel pada duodenum (usus 12 jari), bagian atas dari usus halus. Pembuluh besar utama, disebut pembuluh Wirsung (dalam gambar diatas pancreatic duct), mengumpulkan cairan pankreas dan mengalirkannya kedalam usus 12 jari. Pada banyak individu pembuluh yang lebih kecil (pembuluh Santorini) juga mengalir ke usus 12 jari. Aktif enzim dalam pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein terus menerus mengalir dari pankreas melalui pembuluh ini. Aliran ini dikendalikan oleh syaraf vagus dan oleh hormon secretin dan pancreozymin. Dua hormon ini diproduksi dalam mucosa usus. Ketika makanan masuk ke usus 12 jari, secretin dan pancreozymin dilepaskan kedalam aliran darah oleh sel-sel usus 12 jari. Ketika hormon ini sampai di Pankreas, sel-sel pankreas terstimulasi untuk memproduksi dan melepaskan air, bikarbonat, dan enzim pencernaan dalam jumlah yang besar, yang kemudian mengalir ke usus.Hormon insulin dan glucagon dihasilkan oleh suatu jenis sel yang dinamakan sel-sel Beta, yang tersebar dalam pancreas, dalam bagian yang disebut pulau Langerhans. Langerhans adalah nama seorang dokter berkebangsaan Jerman bernama Paul Langerhans. Ialah yang pertama kali pada tahun 1869 menjelaskan fungsi dan keberadaan bagian ini. Dalam pankreas manusia normal terdapat 1.000.000 pulau Langerhans.Ada lima jenis sel yang berbeda dalam pulau Langerhans, dimana tiga diantaranya (sel alpha, sel beta dan sel delta) menghasilkan hormon penting. Sel A(lpha) menghasilkan glucagon, Sel B(eta) menghasilkan insulin; Sel D(elta) yang membuat somatostatin. Jenis sel keempat dan kelima yaitu sel D1 dan sel PP belum diketahui secara pasti fungsinya. Rusaknya sel beta sebagai penghasil insulin merupakan penyebab diabetes mellitus tipe 1 (tergantung insulin). Pulau-pulau Langerhans dalam pankreas mensekresi hormon insulin dan glucagon, untuk mengendalikan kadar gula dalam darah. Insulin merangsang sel untuk membuang gula dari aliran darah dan memanfaatkannya. Insulin merupakan protein sederhana dimana rantai dari dua polipeptid asam amino terhubung dengan ikatan disulfida. Insulin membantu pemindahan glukosa kedalam sel sehingga sel-sel itu dapat mengoksidasi glukosa untuk menghasilkan energi bagi tubuh. Insulin dikeluarkan ketika kadar gula dalam darah meningkat-terutama setelah makan.Pada jaringan lemak, insulin memfasilitasi penyimpanan glukosa dan konversinya menjadi asam lemak. insulin juga memperlambat penguraian asam lemak. Pada otot, Insulin membantu penyerapan asam amino untuk membentuk protein. Insulin juga membantuk merubah glukosa menjadi glikogen dalam liver dan mengurangi gluconeogenesis (pembentukan glukosa dari sumber nonkarbohidrat).Glucagon memiliki efek yang berlawanan; dimana hormon ini merangsang liver untuk melepaskan gula yang disimpannya (Glycogen) kedalam aliran darah. Hal ini dilakukan jika kadar gula dalam darah terlalu rendah atau terlalu banyak insulin dihasilkan oleh tubuh sehingga kadar gula dalam darah menurun. Mekanisme inilah yang mengatur kadar gula dalam darah pada manusia. Pulau Langerhans juga mensekresi, dalam jumlah yang jauh lebih sedikit, somastostatin, yang menghambat dihasilkannya hormon insulin dan glucagon. Selain itu adapula hormon yang disebut pancreatic polypeptide (polipetid pankreas), yang belum diketahui secara pasti guna dan manfaatnya.

Sebab dan timbulnya jenis diabetes mellitusDiabetes terjadi jika tubuh menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan kadar gula darah yang normal atau jika sel tidak memberikan respon yang terpat terhadap insulin. Pada diabetes melitus, kadar insulin yang rendah membuat sel tidak mampu menyerap glukosa. Sebagai akibatnya, glukosa menumpuk dalam darah. Ketika darah yang banyak mengandung glukosa ini melewati ginjal, organ yang membuang zat-zat yang tidak berguna dalam darah, ginjal tidak sanggup menyerap semua glukosa yang ada dalam darah. Kelebihan glukosa ini keluar bersama dengan urin dan air serta elektrolition yang diperlukan oleh sel untuk mengatur lompatan listrik dan aliran molekul air antar membran sel. Hal ini menyebabkan seringnya buang air kecil untuk membuang kelebihan air (Poliuri). Rasa lapar yang luar biasa juga timbul (Polifagi) disertai dengan rasa haus yang tidak biasa (polidipsi) karena banyak kalori dan cairan yang terbuang bersama air seni, sehingga tubuh menimbulkan rasa lapar dan haus untuk menggantikan kalori dan cairan yang hilang karena urinisasi . Gejala tambahan yang mungkin ada termasuk penglihatan yang buram, turunnya berat badan secara drastis, mudah marah, rasa lemas dan kelelahan, dan mual serta muntah-muntah.Hormon insulin yang dibuat di pankreas, membantu mengendalikan kadar gula dalam darah, yang diperlukan untuk membantu banyak proses kimia tubuh. Pada orang yang sehat, ketika makanan dicerna (1), kadar glukosa di dalam darah naik (2). Pankreas mengeluarkan insulin (3), yang membantu sel tubuh untuk menangkap glukosa. Insulin juga membantu merubah glukosa menjadi glikogen, yang disimpan dalam liver.(4) dan otot yang nantinya akan dibakar kalau dibutuhkan. Hormon-hormon mengatur pelepasan insulin yang dapat menyebabkan kadar gula menjadi drop (5). Hormon ini membuat pankreas mengurangi produksi insulinnya (6). Pada orang yang menderita diabetes melitus, pankreas memproduksi insulin dalam jumlah yang tidak mencukupi atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang dibuatnya. Setelah menyantap makanan (A), pankreas tidak memproduksi cukup insulin (B), tubuh terpaksa membakar lemak untuk menggantikan glukosa sebagai sumber energi. Zat kimia beracun yang disebut ketone; yang timbul dari proses pembakaran lemak; dikeluarkan melalui urin (D) dan ada pula yang beredar dalam aliran darah(E), menyebabkan ketoacidosis, suatu kondisi yang dapat menyebabkan kematian. Jika tubuh tidak dapat menggunakan insulin dengan baik, glukosa tidak diserap oleh sel dan beredar dalam darah tanpa diserap tubuh. Kadar gula yang tinggi dalam darah (C) dan urin (D) melumpuhkan kemampuan tubuh untuk memerangi infeksi dan dapat menyebabkan ketoasidosis. Diabetes tipe 2Pada diabetes tipe ini, yang sebelumnya disebut dibetes tidaktergantung insulin dan diabetes umur dewasa, kemampuan tubuh untuk menyelaraskan antara insulin yang dihasilkan dengan kemampuan sel untuk menggunakan insulin menjadi buruk. Karakteristik gejala yang ditimbulkan pada tipe 2 sama seperti gejala yang terjadi pada tipe 1, termasuk infeksi yang berulang atau luka di kulit yang lama sembuh atau tidak sama sekali, kelelahan dalam arti umum, dan kesemutan atau rasa kebal di tangan dan kaki.Diabetes tipe II ini biasanya berawal di usia sekitar 45 tahun. Meski demikian, kejadian dimana penyakit ini dimulai di usia yang lebih muda makin sering terjadi. Karena gejala yang timbul berkembang secara perlahan, seseorang yang mengidap penyakit ini sering tidak mengetahui secara dini bahwa penyakit ini telah ada dalam dirinya. Beberapa gen secara bersama-sama dapat menyebabkan diabetes tipe II. Selain itu, para ilmuwan percaya bahwa kegemukan memiliki peran yang besar dalam menyebabkan penyakit diabetes. Hampir 80% dari pengidap penyakit diabetes tipe II mengalami kelebihan berat badan.Pada dasarnya, diabetes tipe II ini merupakan suatu keadaan yang diakibatkan pola hidup dan pola makan yang kurang baik dalam jangka panjang. Pola hidup dan pola makan yang salah ini membuat organ tubuh bekerja berat dan akhirnya terjadi kelainan yang berujung pada diabetes melitus tipe II ini. Namun demikian, secara alami, tubuh memang mengalami kenaikan kadar gula dalam darah seiring dengan bertambahnya usia. Perlu perhatian khusus bagi penderita yang berusia 65 tahun. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan secara rutin dan setelah berpuasa. Jangan setelah makan, karena usia lanjut memiliki peningkatan gula darah yang lebih tinggi. Penyebab diabetes lainnya adalah : kadar kortikosteroid yang tinggi, kehamilan (diabetes gestasional), akan hilang setelah melahirkan. obat-obatan yang dapat merusak pankreas racun yang mempengaruhi pembentukan atau efek dari insulin Etiologi dan Faktor RisikoEtiologi :DM Tipe 2 yang disebut juga Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM), yang disebabkan karena resistensi insulin dan defisiensi insulin relatif. DM tipe 2 lebih disebabkan karena gaya hidup pasien (kelebihan kalori, kurang olahraga, obesitas).Faktor risiko :1. Usia > 45 tahun2. Usia lebih muda, dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) > 23 kg/m23. Kurang aktif4. Ada riwayat orang tua terkena DM5. Pernah melahirkan dengan BB bayi > 4 kg6. Hipertensi ( 140/90 mmHg)7. Hiperkolesterol, HDL 35 mg/dL, TG 250 mg/dL8. Ada riwayat penyakit kardiovaskular

Manifestasi Klinis1. Poliuria (sering kencing), Polidipsia (sering haus), Polifagia (sering lapar)2. Berat badan turun dengan penyebab tidak jelas3. Glikosuria (ada glukosa dalam urin), ketouria (ada badan keton dalam urin)4. Mudah terkena infeksi dan 5. sulit sembuh6. Lemas, mengantuk7. Kesemutan, gatal, mata kabur8. Disfungsi ereksi, pruritus vagina9. Peningkatan kadar gula darah dan HbA1ca) Glukosa darah puasa : 126 mg/dL (normalnya < 100 mg/dL)b) Glukosa darah sewaktu : 200 mg/dL (normalnya < 100 mg/dL)c) Glukosa darah 2 jam postprandial : 200 mg/dL (normalnya < 140 mg/dL)d) HbA1c : > 8 % (Normalnya 4-6 %)Komplikasi Apabila dibiarkan tidak diobati, diabetis melitus dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa. Diabetes tipe I dapat menyebabkan kondisi koma diabetes (kondisi tidak sadarkan diri karena kadar gula yang sangat tinggi dalam darah) atau kematian. Pada kedua jenis diabetes, komplikasi yang timbul dapat mengakibatkan kebutaan, gagal ginjal, dan penyakit jantung. Diabetes dapat menyebabkan tertutupnya pembuluh darah yang berukuran kecil. Apabila hal ini terjadi pada pembuluh darah mata, dapat menyebabkan retinopathy (pecahnya selaput yang ada di belakang mata), menyebabkan kebutaan. Diabetes melitus adalah penyebab utama dari kasus-kasus baru kebutaan pada orang berusia 20-74. Kadar gula darah yang tidak terkontrol juga cenderung menyebabkan kadar zat berlemak dalam darah meningkat, sehingga mempercepat terjadinya aterosklerosis (penimbunan plak lemak di dalam pembuluh darah). Aterosklerosis ini 2-6 kali lebih sering terjadi pada penderita diabetes.Zat kompleks yang terdiri dari gula di dalam dinding pembuluh darah menyebabkan pembuluh darah menebal dan mengalami kebocoran. Akibat penebalan ini maka aliran darah akan berkurang, terutama yang menuju ke kulit dan saraf. Sirkulasi darah yang buruk karena penebalan pembuluh darah besar (makro) bisa melukai otak, jantung, dan pembuluh darah kaki (makroangiopati), sedangkan pembuluh darah kecil (mikro) bisa melukai mata, ginjal, saraf dan kulit serta memperlambat penyembuhan luka.Kerusakan pada pembuluh darah mata bisa menyebabkan gangguan penglihatan akibat kerusakan pada retina mata (retinopati diabetikum). Gangguan pada saraf dapat bermanifestasi dalam beberapa bentuk. Jika satu saraf mengalami kelainan fungsi (mononeuropati), maka sebuah lengan atau tungkai biasa secara tiba-tiba menjadi lemah. Jika saraf yang menuju ke tangan, tungkai dan kaki mengalami kerusakan (polineuropati diabetikum), maka pada lengan dan tungkai bisa dirasakan kesemutan atau nyeri seperti terbakar dan kelemahan. Kerusakan pada saraf menyebabkan kulit lebih sering mengalami cedera karena penderita tidak dapat meradakan perubahan tekanan maupun suhu. Berkurangnya aliran darah ke kulit juga bisa menyebabkan ulkus (borok) dan semua penyembuhan luka berjalan lambat. Ulkus di kaki bisa sangat dalam dan mengalami infeksi serta masa penyembuhannya lama sehingga sebagian tungkai harus diamputasi.Penderita diabetes bisa mengalami berbagai komplikasi jangka panjang jika diabetesnya tidak dikelola dengan baik. Komplikasi yang lebih sering terjadi dan mematikan adalah serangan jantung dan stroke. Penderita diabetes yang mengalami batuk-batuk yang cukup parah dalam jangka waktu lama dan tidak jelas sebabnya (karena flu atau tersedak), harus mewaspadai adanya penyempitan pembuluh darah jantung dan penurunan fungsi jantungnya. Batuk itu dapat disebabkan karena serangan jantung yang oleh penderita diabetes tidak merasakan sakit di sekitar dada seperti serangan jantung pada umumnya. Ketiadaan rasa sakit ini disebabkan karena sudah rusaknya saraf-saraf di sekitar pembuluh jantung.Jika diabetes mempengaruhi ginjal, disebut nephropathy (ketidakmampuan ginjal untuk menyaring racun dengan baik). Sekitar 40% dari kasus-kasus terbaru penyakit ginjal parah (gagal ginjal) diakibatkan oleh diabetes. Tertutupnya pembuluh darah besar karena diabetes dapat menyebabkan berbagai masalah kardiovaskular, termasuk tekanan darah tinggi, serangan jantung, dan stroke. Walaupun kondisi ini juga terjadi pada orang yang tidak mengidap diabetes, orang dengan diabetes, memiliki kemungkinan dua sampai empat kali lebih besar untuk adanya kerusakan kardiovaskular.Diabetes melitus dapat mengakibatkan mati rasa, terutama pada kaki bagian bawah. Keadaan mati rasa ini dapat membuat penderita tidak merasakan sakit atau iritasi karena kulit yang sobek atau infeksi pada kaki sampai pada terjadinya komplikasi, sehingga dapat mengakibatkan amputasi. Luka bakar, Dapat pula terjadi rasa sensitif bila disentuh, dan kedinginan pada kaki, yang merupakan gejala penyakit neuropathy. Komplikasi lainnya termasuk resiko yang lebih tinggi pada kehamilan ibu yang mengidap diabetes dan sering timbulnya penyakit gigi.Penatalaksanaan Non farmakologi :1. Berolahraga secara teratur.2. Melakukan diet rendah karbohidrat, kurangi asupan gula, banyak makan buah dan sayur yang berserat tinggi, pilih buah yang memiliki indeks glikemik rendah (misalnya apel).3. Menurunkan berat badan bila berlebih.4. Mengurangi/menghentikan konsumsi alkohol.5. Menjaga kebersihan tubuh, terutama mulut dan gigi, di sela-sela jari tangan dan kaki untuk mencegah terjadinya infeksi.Farmakologi :1. Insulin Menurunkan kadar gula darah dengan cara menstimulasi pengambilan glukosa perifer dan menghambat produksi glukosa hepatik. Berdasarkan mula dan lama kerjanya, insulin dapat dibagi menjadi beberapa tipe:1. Ultra Short Acting : Onsetnya 0 0,25 jam, konsentrasi puncak dicapai dalam 1-2 jam, dan durasi kerja 2-4 jam.2. Short Acting: Onsetnya 0,5-1 jam, konsentrasi puncak dicapai dalam 2-4 jam, dan durasi kerja 6-8 jam.3. Intermediate: Onsetnya 1-4 jam, konsentrasi puncak dicapai dalam 6-10 jam, dan durasi kerja 16-24 jam.4. Long Acting: Onsetnya 4-6 jam, konsentrasi puncak dicapai dalam 18 jam, dan durasi kerja 24-36 jam.Pada saat ini telah tersedia sediaan insulin campuran sehingga dapat diperoleh onset yang lebih cepat dan durasi kerja yang lebih lama.Dosis insulin yang diberikan bersifat individual, tergantung status gula darah pasien. Secara umum dosis insulin untuk pemberian subkutan yaitu:1. Glukosa darah < 140 mg/dL : belum memerlukan insulin2. Glukosa darah 140-200 mg/dL : 2 IU3. Glukosa darah 201-300 mg/dL : 5 IU4. Glukosa darah 301-400 mg/dL : 10 IU5. Glukosa darah > 400 mg/dL : 12 mg/dL2. Antidiabetika OralObat antidiabetika oral diindikasikan untuk penderita DM Tipe 2, dan dikontraindikasikan pada wanita hamil karena bersifat teratogenik terhadap janin.a. SulfonilureaMekanisme kerja : menstimulasi sekresi insulin dari sel pankreas, sehingga hanya efektif jika sel pankreas masih bisa berproduksi.Generasi 1 :Asetoheksamid, Tolbutamid, Klorpropamid (500 mg/kg BB), TolazamidGenerasi 2 :Glimepirid, Glipizid, Glibenklamid b. Biguanida : MetforminMekanisme kerja : menghambat produksi glukosa hepatik (glukoneogenesis) dan meningkatkan sensitivitas reseptor insulin perifer.c. Tiazolindindion : Pioglitazon, RosiglitazonMekanisme kerja: meningkatkan sensitivitas insulin pada otot dan jaringan adiposa dan menghambat glukoneogenesis hepatik.d. -glukosidase : Akarbosa, Miglitol, VogliboseMekanisme kerja: menghambat secara kompetitif -glukosida hidralase sehingga mencegah penguraian sukrosa dan karbohidrat kompleks dalam usus dengan demikian memperlambat penyerapan karbohidrat.e. GLP-1 agonis : ExenatideMekanisme kerja: menghambat pelepasan glukagon, menginduksi pelepasan insulin, menunda pengosongan lambung, dan menekan nafsu makan.f. DPP4 Inhibitor : SitagliptinMekanisme kerja: menghambat Dipeptil peptidase IV, yang memperlambat aktivasi GLP1.g. Meglitinid : Repaglinid, nateglinidMekanisme kerja: sama seperti sulfonilurea.Prognosis Penderita diabetes dengan gula darah terkontrol dan tanpa komplikasi memiliki prognosis yang baik. Walaupun diabetes sendiri tidak dapat disembuhkan. Namun penderita diabetes dengan komplikasi prognosisnya tidak begitu baik. Terutama penderita diabetes dengan komplikasi dan gula darah tidak terkontrol, penderita demikian memiliki prognosis sangat buruk.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi.EGC. JakartaGuyton, Arthur C, dan Hall John E. 2006. Fisiologi Kedokteran. Edisi Ke-9. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.Hartanto, H., dkk.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Ed. 29. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Edisi ke-6. EGC. JakartaSudoyo, A.W., dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta:Universitas Indonesia.P.Rot. Kumpulan Kuliah Hematologi dan Endokrinologi. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin RSWS, Makssar : AesculapiusRobbins. 2002. Dasar Patologi Penyakit. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.

34