ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SINDROM NEFROTIK

Keperawatan Anak II 5 5 | Page

BAB IPendahuluan

SISTEM TUBUH YANG BERPERAN PADA SISTEM KEMIH Sistem tubuh yang berperan dalam eliminasi urine antara lain : ginjal, ureter,kandung kemih/kencing, dan uretra yang memiliki peran dan fungsi masing-masingGinjalGinjal merupakan organ retroperitoneal (di luar selaput perut) yang berjumlah dua buah, terletak di sebelah kanan dan kirin tulang punggung. Ginjal berperan dalam mengatur komposisi dan volume cairan tubuh dengan menyaring bagian dari darah untuk dibuang dalam bentuk urine sebagai zat sisa yang tidak diperlukan oleh tubuh, serta menahan zat-zat yang dibutuhkan oleh tubuh. Bagian ginjal, nefron, merupakan unit dari struktur ginjal yang berjumlah kurang lebih satu juta nefron. Melalui nefron ini urine disalurkan ke dalam bagian pelvis kemudian disalurkan melalui ureter ke kandung kemih.Kandung Kemih (Bladder)Merupakan sebuah kantong yang terdiri atas otot halus yang berfungsi sebagai penampung air seni (urine). Dalam kandung kemih terdapat beberapa lapisan jaringan otot, yang paling dalam, memanjang di tengah melingkar disebut sebagai detrusor yang berfungsi untuk mengeluarkan urine apabila detrusor ini berkontraksi. Pada dasar kandung kemih terdapat lapisan tengah jaringan otot yang berbentuk lingkaran bagian dalam atau disebut sebagai otot lingkar yang berfungsi menjaga saluran antara kandung kemih dan uretra, sehingga uretra dapat menyalurkan urine dari kandung kemih ke luar tubuh.Pengaturan penyaluran rangsangan ke kandung kemih dan rangsangan motoris ke otot lingkar bagian dlam diatur oleh sistem simpatis. Akibat dari rangsangan ini otot lingkar menjadi kendur dan terjadi kontraksi sfingter bagian dalam sehingga urine tetap tinggal dalam kandung kemih. Sistem parasimpatis menyalurkan rangsangan motoris kandung kencing dari rangsangan penghalang ke bagian dalam otot lingkar. Rangsangan ini menyebabkan terjadinya kontraksi otot detrusor dan kendurnya sfingter.Uretra Uretra merupakan organ yang berfungsi untuk menyalurkan urine ke bagian luar. Uretra pada perempuan mempunyai fungsi berbeda dengan laki-laki. Pada laki-laki uretra digunakan sebagai tempat pengaliran urine dan sebagai sistem reproduksi dengan panjang 13,7-16,2 cm yang terdiri atas tiga bagian yaitu prostat, selaput (membran), dan bagian yang berongga (ruang); sedangkan pada perempuan uretra panjangnya 3,7-6,2 cm yang berfungsi menyalurkan urine ke bagian luar tubuh.Seluruh saluran kemih tersebut dilapisi membran mukosa, dimulai dari meatus urethra sampai menuju ginjal. Meskipun mikroorganisme secara normal tidak ada yang bisa melewatu uretra bagian bawah, namun membran mukosa ini secara terus-menerus akan memberikan suatu yang baik sebagai media pertumbuhan beberapa patogen dan untuk penyebab infeksi.Proses BerkemihBerkemih (mictio, mycturition, voiding, atau urination) adalah proses pengosongan vesika urinaria (kandung kemih). Mekanisme berkemih terjadi karena vesika urinaria berisi urine kemudian saraf-saraf akhir (reseptor) di dinding vesika urinaria mendapat rangsangan, dan rnagsangan tersebut diteruskan melalui medula spinalis ke pusat pengontrol berkemih yang terdapat di korteks serebral. Vesika urinaria menimbulkan rangsangan saraf akhir pada keadaan vesika urinaria berisi kurang lebih 250-450 cc (pada orang dewasa) dan 200-250 cc (pada anak-anak). Apabila waktu berkemih sudah tepat, otak mengenai impuls/rangsangan melalui medula spinalis ke neuromotorik di daerah sakral, kemudian terjadi koneksasi otot detrusor dan relaksasi otot sfingter internal.Komposisi urine Air (96%)Larutan (4%)

Larutan organik.

Urea, amonia, kreatin, asam urat. Urea merupakan larutan organik yang terbesar.Larutan non-organik

Natrium (sodium), khlorida, kalium, sulfat, magnesium, fosfor. Natrium khlorida merupakan garam non-organik yang paling banyakTujuanTujuan dari pembuatan makalah ini yaitu agar mahasiswa dapat :

Menjelaskan pengertian, etiologi, patofisiologi, pemeriksaan penunjang, manifestasi klinis, hospitalisasi dan terapi.Menjelaskan asuhan keperawatan pada anak dengan sindrom nefrotik.

Rumusan MasalahRumusan masalah yang terdapat dalam makalah ini yaitu :

Apa yang dimaksud dengan sindrom nefrotik?Apa etiologi/penyebab dari sindrom nefrotik ?Bagaimana patofisiologi sindrom nefrotik?Apa saja pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengetahui bahwa anak menderita sindrom nefrotik?Apa saja manifestasi klinis pada anak yang menderita sindrom nefrotik ?Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan anak terkait penyakit sindrom nefrotik ?Bagaimana hospitalisasi pada anak?Apa terapi yang diberikan pada anak dengan sindrom nefrotik?Bagaimana asuhan keperawatan pada anak dengan sindrom nefrotik?

BAB IIKONSEP DASAR

PengertianSindrom nefrotik adalah kumpulan gejala klinis yang timbul dari kehilangan protein karena kerusakan glomerulus yang difus. (Luckmans, 1996: 953).

Sindrom nefrotik adalah penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hipoalbuminemia dan hiperkolesterolemia kadang-kadang terdapat hematuria, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal. (Ngastiyah, 1997).EtiologiSebab penyakit sindrom nefrotik yang pasti belum diketahui, akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun. Jadi merupakan suatu reaksi antigen-antibodi. Umumnya para ahli membagi etiologinya menjadi:

Sindrom nefrotik bawaan

Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal. Gejalanya adalah edema pada masa neonatus. Sindrom nefrotik jenis ini resisten terhadap semua pengobatan. Salah satu cara yang bisa dilakukan adalah pencangkokan ginjal pada masa neonatus namun tidak berhasil. Prognosis buruk dan biasanya penderita meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya.Sindrom nefrotik sekunder

Disebabkan oleh:Malaria kuartana atau parasit lain.Penyakit kolagen seperti lupus eritematosus diseminata, purpura anafilaktoid.Glumeronefritis akut atau glumeronefritis kronis, trombisis vena renalis.Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, racun oak, air raksa.Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membranoproliferatif hipokomplementemik.

Sindrom nefrotik idiopatik ( tidak diketahui sebabnya )

Berdasarkan histopatologis yang tampak pada biopsi ginjal dengan pemeriksaan mikroskop biasa dan mikroskop elektron, Churg dkk membagi dalam 4 golongan yaitu: kelainan minimal,nefropati membranosa, glumerulonefritis proliferatif dan glomerulosklerosis fokal segmental.Whaley dan Wong (1999 : 1385) membagi tipe-tipe sindrom nefrotik: Sindrom Nefrotik Lesi Minimal ( MCNS : minimal change nephrotic syndrome).

Kondisi yang sering menyebabkan sindrom nefrotik pada anak usia sekolah. Anak dengan sindrom nefrotik ini, pada biopsi ginjalnya terlihat hampir normal bila dilihat dengan mikroskop cahaya.Sindrom Nefrotik Sekunder

Terjadi selama perjalanan penyakit vaskuler seperti lupus eritematosus sistemik, purpura anafilaktik, glomerulonefritis, infeksi system endokarditis, bakterialis dan neoplasma limfoproliferatif.Sindrom Nefrotik Kongenital

Faktor herediter sindrom nefrotik disebabkan oleh gen resesif autosomal. Bayi yang terkena sindrom nefrotik, usia gestasinya pendek dan gejala awalnya adalah edema dan proteinuria. Penyakit ini resisten terhadap semua pengobatan dan kematian dapat terjadi pada tahun-tahun pertama kehidupan bayi jika tidak dilakukan dialysis.PatofisiologiKelainan yang terjadi pada sindrom nefrotik yang paling utama adalah proteinuria sedangkan yang lain dianggap sebagai manifestasi sekunder. Kelainan ini disebabkan oleh karena kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus yang sebabnya belum diketahui yang terkait dengan hilangnya muatan negative glikoprotein dalam dinding kapiler. Pada sindrom nefrotik keluarnya protein terdiri atas campuran albumin dan protein yang sebelumnya terjadi filtrasi protein didalam tubulus terlalu banyak akibat dari kebocoran glomerolus dan akhirnya diekskresikan dalam urin. (Husein A Latas, 2002 : 383).

Pada sindrom nefrotik protein hilang lebih dari 2 gram perhari yang terutama terdiri dari albumin yang mengakibatkan hipoalbuminemia, pada umumnya edema muncul bila kadar albumin serum turun dibawah 2,5 gram/dl. Mekanisme edema belum diketahui secara fisiologi tetapi kemungkinan edema terjadi karena penurunan tekanan onkotik/ osmotic intravaskuler yang memungkinkan cairan menembus keruang intertisial, hal ini disebabkan oleh karena hipoalbuminemia. Keluarnya cairan keruang intertisial menyebabkan edema yang diakibatkan pergeseran cairan. (Silvia A Price, 1995: 833).Akibat dari pergeseran cairan ini volume plasma total dan volume darah arteri menurun dibandingkan dengan volume sirkulasi efektif, sehingga mengakibatkan penurunan volume intravaskuler yang mengakibatkan menurunnya tekanan perfusi ginjal. Hal ini mengaktifkan system rennin angiotensin yang akan meningkatkan konstriksi pembuluh darah dan juga akan mengakibatkan rangsangan pada reseptor volume atrium yang akan merangsang peningkatan aldosteron yang merangsang reabsorbsi natrium ditubulus distal dan merangsang pelepasan hormone anti diuretic yang meningkatkan reabsorbsi air dalam duktus kolektifus. Hal ini mengakibatkan peningkatan volume plasma tetapi karena onkotik plasma berkurang natrium dan air yang direabsorbsi akan memperberat edema. (Husein A Latas, 2002: 383).Stimulasi renis angiotensin, aktivasi aldosteron dan anti diuretic hormone akan mengaktifasi terjadinya hipertensi. Pada sindrom nefrotik kadar kolesterol, trigliserid, dan lipoprotein serum meningkat yang disebabkan oleh hipoproteinemia yang merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati, dan terjadinya katabolisme lemak yang menurun karena penurunan kadar lipoprotein lipase plasma. Hal ini dapat menyebabkan arteriosclerosis. (Husein A Latas, 2002: 383).

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium

Urine

Volume biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (fase oliguria). Warna urine kotor, sediment kecoklatan menunjukkan adanya darah, hemoglobin, mioglobin, porfirin.Darah

Hemoglobin menurun karena adanya anemia. Hematokrit menurun. Natrium biasanya meningkat, tetapi dapat bervariasi. Kalium meningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah). Klorida, fsfat dan magnesium meningkat. Albumin Biosi ginjal dilakukan untuk memperkuat diagnosa.

Tanda dan GejalaTanda dan gejala yang muncul pada anak yang mengalami Sindrom nefrotik adalah:

Oedem umum ( anasarka ), terutama jelas pada muka dan jaringan periorbital.Proteinuria dan albuminemia.Hipoproteinemi dan albuminemia.Hiperlipidemi khususnya hipercholedterolemi.Lipid uria.Mual, anoreksia, diare.Anemia, pasien mengalami edema paru.

Pertumbuhan dan PerkembanganSindrom nefrotik (SN) merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan proteinuria masif, hipoalbuminemia berat, edema dengan atau tanpa hiperkolesterolemia. SN biasanya terjadi pada anak-anak usia sekolah yang usianya kurang dari 14 tahun. Pada anak sekolah akan mempengaruhi beberapa hal seperti terjadi gangguan pada pertumbuhan fisiknya, terjadinya hambatan perkembangan (ketrampilan gerak motorik dan ancaman perubahan terhadap perkembangan identitas seksual serta peran sesuai gender), terjadinya gangguan kognitif (pelupa, hambatan berpikir, tidak mampu berkonsentrasi, dan ketakutan), anak menjadi sering membolos, terjadi gangguan perkembangan emosional, serta gangguan pada hubungan sosialnya. (Rara, 2011)

Dalam tata laksana sindrom nefrotik (SN), kortikosteroid telah digunakan sejak tahun 1950 dan sampai saat ini masih merupakan terapi utama untuk mengobati SN pada anak (Hodson 2000). Menurut Donatti dan Emma dalam Budi (2009) pemberian prednison jangka panjang mengganggu proses pertumbuhan, terutama pertumbuhan kartilago secara langsung dan gangguan terhadap faktor-faktor pertumbuhan (growth factors). Orang tua yang memiliki anak dengan sindrom nefrotik sebaiknya memperhatikan hal tersebut, karena dengan pengobatan yang kurang tepat akan menghambat pertumbuhan tulang anak. Hal tersebut akan berpengaruh besar kepada tumbuh kembangnya kelak.Anak yang menderita sindrom nefrotik dengan gelaja klinis edema pada tubuhnya akan menghambat anak untuk bermain dan bersosialisasi. Perawat hendaknya memberikan alternatif kepada orang tua agar anak tetap bisa bermain dengan kondisinya. HospitalisasiHospitalisasi (rawat inap) pada pasien anak dapat menyebabkan kecemasan dan stres pada semua tingkat usia. Penyebab dari kecemasan ini dipengaruhi oleh banyak faktor, baik faktor dari petugas (perawat, dokter dan tenaga kesehatan lainnya), lingkungan baru maupun keluarga yang mendampinginya selama perawatan.

Penatalaksanaan / TerapiDiperlukan tirah baring selama masa edema parah yang menimbulkan keadaan tidak berdaya dan selama infeksi yang interkuten. Juga dianjurkan untuk mempertahankan tirah baring selama diuresis jika terdapat kehilangan berat badan yang cepat.Diit. Pada beberapa unit masukan cairan dikurangi menjadi 900 sampai 1200 ml/ hari dan masukan natrium dibatasi menjadi 2 gram/ hari. Jika telah terjadi diuresis dan edema menghilang, pembatasan ini dapat dihilangkan. Usahakan masukan protein yang seimbang dalam usaha memperkecil keseimbangan negatif nitrogen yang persisten dan kehabisan jaringan yang timbul akibat kehilangan protein. Diit harus mengandung 2-3 gram protein/ kg berat badan/ hari. Anak yang mengalami anoreksia akan memerlukan bujukan untuk menjamin masukan yang adekuat.Perawatan kulit. Edema masif merupakan masalah dalam perawatan kulit. Trauma terhadap kulit dengan pemakaian kantong urin yang sering, plester atau verban harus dikurangi sampai minimum. Kantong urin dan plester harus diangkat dengan lembut, menggunakan pelarut dan bukan dengan cara mengelupaskan. Daerah popok harus dijaga tetap bersih dan kering dan scrotum harus disokong dengan popok yang tidak menimbulkan kontriksi, hindarkan menggosok kulit.Perawatan mata. Tidak jarang mata anak tertutup akibat edema kelopak mata dan untuk mencegah alis mata yang melekat, mereka harus diswab dengan air hangat.Kemoterapi:

Prednisolon digunakan secra luas. Merupakan kortokisteroid yang mempunyai efek samping minimal. Dosis dikurangi setiap 10 hari hingga dosis pemeliharaan sebesar 5 mg diberikan dua kali sehari. Diuresis umumnya sering terjadi dengan cepat dan obat dihentikan setelah 6-10 minggu. Jika obat dilanjutkan atau diperpanjang, efek samping dapat terjadi meliputi terhentinya pertumbuhan, osteoporosis, ulkus peptikum, diabeters mellitus, konvulsi dan hipertensi.Jika terjadi resisten steroid dapat diterapi dengan diuretika untuk mengangkat cairan berlebihan, misalnya obat-obatan spironolakton dan sitotoksik ( imunosupresif ). Pemilihan obat-obatan ini didasarkan pada dugaan imunologis dari keadaan penyakit. Ini termasuk obat-obatan seperti 6-merkaptopurin dan siklofosfamid.

Penatalaksanaan krisis hipovolemik. Anak akan mengeluh nyeri abdomen dan mungkin juga muntah dan pingsan. Terapinya dengan memberikan infus plasma intravena. Monitor nadi dan tekanan darah.Pencegahan infeksi. Anak yang mengalami sindrom nefrotik cenderung mengalami infeksi dengan pneumokokus kendatipun infeksi virus juga merupakan hal yang menganggu pada anak dengan steroid dan siklofosfamid.Perawatan spesifik meliputi: mempertahankan grafik cairan yang tepat, penimbnagan harian, pencatatan tekanan darah dan pencegahan dekubitus.Dukungan bagi orang tua dan anak. Orang tua dan anak sering kali tergangu dengan penampilan anak. Pengertian akan perasan ini merupakan hal yang penting. Penyakit ini menimbulkan tegangan yang berta pada keluarga dengan masa remisi, eksaserbasi dan masuk rumah sakit secara periodik. Kondisi ini harus diterangkan pada orang tua sehingga mereka mereka dapat mengerti perjalanan penyakit ini. Keadaan depresi dan frustasi akan timbul pada mereka karena mengalami relaps yang memaksa perawatan di rumahn sakit.

Asuhan Keperawatan PengkajianLakukan pengkajian fisik, termasuk pengkajian luasnya edema.Kaji riwayat kesehatan, khususnya yang berhubungan dengan adanya peningkatan berat badan dan kegagalan fungsi ginjal.Observasi adanya manifestasi dari Sindrom nefrotik : Kenaikan berat badan, edema, bengkak pada wajah ( khususnya di sekitar mata yang timbul pada saat bangun pagi , berkurang di siang hari ), pembengkakan abdomen (asites), kesulitan nafas ( efusi pleura ), pucat pada kulit, mudah lelah, perubahan pada urin ( peningkatan volum, urin berbusa ).Pengkajian diagnostik meliputi meliputi analisa urin untuk protein, dan sel darah merah, analisa darah untuk serum protein ( total albumin/globulin ratio, kolesterol ) jumlah darah, serum sodium.

Prioritas Diagnosa KeperawatanKelebihan volume cairan b. d. penurunan tekanan osmotic plasma. ( Wong, Donna L, 2004 : 550)Perubahan pola nafas b.d. penurunan ekspansi paru.(Doengoes, 2000: 177)Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia. (Carpenito,1999: 204)Resti infeksi b.d. menurunnya imunitas, prosedur invasif (Carpenito, 1999:204).Intoleransi aktivitas b.d. kelelahan. (Wong, Donna L, 2004:550)Gangguan integritas kulit b.d. immobilitas.(Wong,Donna,2004:550)Gangguan body image b.d. perubahan penampilan. (Wong, Donna, 2004:553).Gangguan pola eliminasi:diare b.d. mal absorbsi.

Perencanaan KeperawatanKelebihan volume cairan b. d. penurunan tekanan osmotic plasma (Wong, Donna L, 2004 : 550)

Tujuan: tidak terjadi akumulasi cairan dan dapat mempertahankan keseimbangan intake dan output.Kriteria Hasil : menunjukkan keseimbangan dan haluaran, tidak terjadi peningkatan berat badan, tidak terjadi edema.Intervensi:Pantau, ukur dan catat intake dan output cairanObservasi perubahan edemaBatasi intake garamUkur lingkar peruttimbang berat badan setiap hari

2. Perubahan pola nafas b.d. penurunan ekspansi paru.(Doengoes, 2000: 177)Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program dan monitor efeknya Tujuan: Pola nafas adekuatKriteria Hasil: Frekuensi dan kedalaman nafas dalam batas normalIntervensi:auskultasi bidang parupantau adanya gangguan bunyi nafasberikan posisi semi fowlerobservasi tanda-tanda vitalkolaborasi pemberian obat diuretic

3.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia. (Carpenito,1999: 204)Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhiKriteria Hasil: tidak terjadi mual dan muntah, menunjukkan masukan yang adekuat, mempertahankan berat badanIntervensi:tanyakan makanan kesukaan pasienanjurkan keluarga untuk mrndampingi anak pada saat makanpantau adanya mual dan muntahbantu pasien untuk makan berikan makanan sedikit tapi seringberikan informasi pada keluarga tentang diet klien

Resti infeksi b.d. menurunnya imunitas, prosedur invasif. (Carpenito, 1999:204).

Tujuan: tidak terjadi infeksiKriteria Hasil: tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tanda-tanda vitl dalam batas normal, leukosit dalam batas normal.Intervensi:cuci tangan sebelum dan sesudah tindakanpantau adanya tanda-tanda infeksilakukan perawatan pada daerah yang dilakukan prosedur invasifanjurkan keluarga untuk mrnjaga kebersihan pasienkolaborasi pemberian antibiotic

Intoleransi aktivitas b.d. kelelahan. (Wong, Donna L, 2004:550)

Tujuan: pasien dapat mentolerir aktivitas dan mrnghemat energiKriteria Hasil: menunjukkan kemampuan aktivitas sesuai dengan kemampuan, mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitasIntervensi:pantau tingkat kemampuan pasien dalan beraktivitasrencanakan dan sediakan aktivitas secara bertahapanjurkan keluarga untuk membantu aktivitas pasienberikan informasi pentingnya aktivitas bagi pasien

Gangguan integritas kulit b.d. immobilitas.(Wong,Donna,2004:550)

Tujuan: tidak terjadi kerusakan integritas kulitKriteria Hasil: integritas kulit terpelihara, tidak terjadi kerusakan kulitIntervensi:inspeksi seluruh permukaan kulit dari kerusakan kulit dan iritasiberikan bedak/ talk untuk melindungi kulitubah posisi tidur setiap 4 jamgunakan alas yang lunak untuk mengurangi penekanan pada kulit.

Gangguan body image b.d. perubahan penampilan. (Wong, Donna, 2004:553).Tujuan: tidak terjadi gangguan boby image

Kriteria Hasil: menytakan penerimaan situasi diri, memasukkan perubahan konsep diri tanpa harga diri negatifIntervensi:gali perasaan dan perhatian anak terhadap penampilannyadukung sosialisasi dengan orang-orang yang tidak terkena infeksiberikan umpan balik posotif terhadap perasaan anak

Gangguan pola eliminasi:diare b.d. mal absorbsi.Tujuan: tidak terjadi diare

Kriteria Hasil: pola fungsi usus normal, mengeluarkan feses lunakIntervensi: observasi frekuensi, karakteristik dan warna fesesidentifikasi makanan yang menyebabkan diare pada pasienberikan makanan yang mudah diserap dan tinggi serap.

BAB IIIPENUTUP

KesimpulanSindrom nefrotik adalah penyakit dengan gejala edema, proteinuria, hipoalbuminemia dan hiperkolesterolemia kadang-kadang terdapat hematuria, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal. Sebab penyakit sindrom nefrotik yang pasti belum diketahui, akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun.

Asuhan keperawatan yang mungkin muncul pada anak dengan sindrom nefrotik adaalah kelebihan volume cairan b. d. penurunan tekanan osmotic plasma, perubahan pola nafas b.d. penurunan ekspansi paru, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia, resti infeksi b.d. menurunnya imunitas, prosedur invasif intoleransi aktivitas b.d. kelelahan, gangguan integritas kulit b.d. immobilitas, gangguan body image b.d. perubahan penampilan.SaranBagi mahasiswa agar lebih aktif dalam diskusi dan pencarian literatur dari jurnal, buku, dan pakar sehingga dapat memperoleh pengetahuan yang lebih dalam. Bagi dosen agar dapat menjelaskan pada mahasiswa dengan cara yang lebih menarik, memotivasi mahasiswa dan memfasilitasi mahasiswa dalam pencarian literatur dan diskusi aktif sehingga mahasiswa dapat memahami tentang materi yang disampaikan.

DAFTAR PUSTAKABrunner & Suddarth. 2003. Medical Surgical Nursing (Perawatan Medikal Bedah), alih bahasa: Monica Ester. Jakarta : EGC.Carpenito, L. J.1999. Hand Book of Nursing (Buku Saku Diagnosa Keperawatan), alih bahasa: Monica Ester. Jakarta: EGC.Doengoes, Marilyinn E, Mary Frances Moorhouse. 2000. Nursing Care Plan: Guidelines for Planning and Documenting Patient Care (Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), alih bahasa: I Made Kariasa. Jakarta: EGC.Donna L, Wong. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Anak, alih bahasa: Monica Ester. Jakarta: EGC.Hidayat AAA. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak; Buku 2. Jakarta: Salemba Medika.Hodson EM, Knight JF, Willis NS. Corticosteroid therapy in nephrotic syndrome: a meta-analysis of randomized control trials. Arch Dis Child. 2000;83:45-51.Husein A Latas. 2002. Buku Ajar Nefrologi. Jakarta: EGC.Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.Price A & Wilson L. 1995. Pathofisiology Clinical Concept of Disease Process (Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit), alih bahasa: Dr. Peter Anugrah. Jakarta: EGC.

Rara I, M. Heru Muryawan. 2011. Perbedaan Kualitas Hidup Anak Dengan Sindrom Nefrotik Resisten Steroid Dan Sindrom Nefrotik Relapse. Artikel Karya Tulis Ilmiah. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.