SINDROM NEFROTIK

I. PENDAHULUANSindrom nefrotik pertama kali ditemukan pada abad ke-15. Kemudian, Volhard dan Fahr menggunakan kata nephrosis untuk menggambarkan klasifikasi penyakit ginjal bilateral. Saat ini, sindrom nefrotik dikenal sebagai penyakit kronik yang umum pada anak. Kumpulan bentuk sebagai karakterisasi dari sindrom nefrotik timbul dari perubahan primer yang terjadi pada barrier selektif dari dinding kapiler glomerular, yang tidak lama lagi mampu merestriksi kehilangan protein kurang dari 100 mg/m2 permukaan tubuh setiap hari.(1)Walaupun sindrom nefrotik mungkin timbul bersama-sama dengan banyak penyakit serta kelainan ginjal, bentuk yang paling umum pada sindrom nefrotik primer yang timbul bersama-sama dengan gangguan extrarenal. Selain itu , sindrom nefrotik pada anak adalah konsekuensi dari inflamasi atau iskemik glomerular atau akibat gangguan ginjal yang diturunkan secara genetik. Walaupun patogenesis dari sindrom nefrotik idiopatik pada anak masih belum jelas, namun petunjuk yang penting meliputi identifikasi mutasi gen yang mengkode secara fungsional protein sel epitel glomerular (podosit).Empat komponen utama dari sindrom nefrotik meliputi, bengkak, protein signifikan pada urin, kadar protein darah yang rendah (albumin) dan peningkatan kadar kolesterol. Peningkatan kadar kolesterol pada sindrom nefrotik tidak menjadi perhatian jangka panjang.(1,2)

II. DEFINISISindrom nefrotik adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai pada anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari proteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia serta sembab. Yang dimaksud proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kg berat badan/hari atau lebih. Albumin dalam darah biasanya menurun hingga kurang dari 2,5 gram/dl.(2,3)III. EPIDEMIOLOGISindrom nefrotik idiotpatik mengenai 16 dari 100.000 anak, yang membuat kondisi ini menjadi salah satu penyakit ginjal anak yang umum ditemukan. Pendekatan terapeutik sindrom nefrotik pada anak ini berdasarkan studi oleh the International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC). Antara tahun 1967 dan 1974, 521 anak dengan sindrom nefrotik ditinjau dengan klasifikasi histologis minimal change (MCNS) (77.1%), focal segmental glomeruosclerosis (FSGS) (7.9%), membranoproliferative glomerulonephritis (6.2%), dan lainnya (8.8%).(4)Sindrom nefrotik pada anak didapatkan pada semua usia namun yang paling sering terjadi antara usia 1 dan 5 tahun. Dan tampaknya lebih sering mengenai anak laki-laki dibandingkan degan anak perempuan.(5)

IV. ETIOLOGISindrom nefrotik bukan merupakan penyakit ginjal yang spesifik. Kelainan ini dapat timbul pada kelainan ginjal yang rusak unit penyaringannya sehingga protein dapat ditemukan di urin. Bebarapa penyakit yang dapat menyebabkan sindrom nefrotik, seperti diabetes dan lupus.(2)Sindrom nefrotik bisa terjadi akibat berbagai glomerulopati atau penyakit menahun yang luas. Sejumlah obat-obatan yang merupakan racun bagi ginjal juga bisa menyebabkan sindroma nefrotik. Sindrom nefrotik biasa berhubungan dengan kepekaan tertentu. Beberapa jenis sindrom nefrotik:(3)1. Sindrom nefrotik infantil primer, terdiri dari: Sindrom nefrotik idiopatik yang terdiri dari: Sindrom nefrotik kelainan minimal Glomeruloskelerosis fokal segmental Glomerulonefritis membranosa Sklerosis mesangial difus (SMD, diffuse mesangialsclerosis) Sindrom nefrotik infantil yang berhubungan dengan sindrom malformasi: Sindrom Denys-Drash (SDD) Sindrom Galloway-Mowat Sindrom Lowe(3,6)2. Sindrom nefrotik infantil sekunder atau didapat yang terjaid karena: Infeksi : sifilis,virussitomegalo, hepatitis, rubella, malaria, toksoplasmosis, HIV. Toksik : merkuri yang menyebabkan immune-complex-mediated epimembranous nephritis Lupus Eritematosus sistemik Sindrom hemalitik uremik Reaksi obat Nefroblastoma atau tumor wilms. Sindrom nefrotik secara gambaran histologikInternational Collaboratif Study ofKidney Diseasein Children (ISKDC) telah menyusun klasifikasi histopatologik Sindrom Nefrotik Idiopatik atau disebut juga SN Primer sebagai berikut: Minimal Change= Sindrom nefrotik minimal (SNKM) Glomeroluklerosis fokal Glomerulonefritis floriferatif yang dapat bersifat- Difus eksudatif- Fokal- Pembentukan crescent (bulan sabit)- Mesangial- Membranoproliferatif Nefropati membranosa Glomerulonefritis kronik(3,6)3. Sindrom Nefrotik menurut terjadinya Sindrom Nefrotik KongenitalPertama kali dilaporkan di Finlandia, sehingga disebut juga SN tipe Finlandia. Kelainan ini diturunkan melalui gen resesif. Biasanya anak lahir premature(90%), plasenta besar (beratnya kira-kira 40% dari berat badan). Gejala asfiksia dijumpai pada 75% kasus. Gejala pertama berupa edema, asites, biasanya tampak pada waktu lahir atau dalam minggu pertama. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai hipoproteinemia, proteinuria massif dan hipercolestrolemia. Gejala klinik yang lain berupa kelainan congenital pada muka seperti hidung kecil, jarak kedua mata lebar, telinga letaknya lebih rendah dari normal. Prognosis jelek dan meninggal karena infeksi sekunder atau kegagalan ginjal. Salah satu cara untuk menemukan kemungkinan kelainan ini secara dini adalah pemeriksaan kadar alfa feto protein cairan amnion yang biasanya meninggi. (3,6) Sindrom Nefrotik yang didapat:Termasuk disini sindrom nefrotik primer yang idiopatik dan sekunder.(3,6)

V. PATOGENESISPada pemabahasan selanjutnya, yang dimaksud dengan SN adalah Sindrom Nefrotik yang idiopatik dengan kelainan histologik yang berupa SNKM. Terdapat beberapa teori yang terjadi pada anak yaitu(7)1. Soluble Antigen Antibody Complex (SAAC)Antigen yang masuk ke sirkulasi menimbulkan antibody sehingga terjadi reaksi antigen antibody larut dalam darah. SAAC ini kemudian menyebabkan system komplemen dalam tubuh bereaksi sehingga komplemen C3akan bersatu dengan SAAC membentuk deposit yang kemudian terperangkap dibawa epitel capsula bowman yang secara imunofloresensi terlihat beberapa benjolan yang disebut HUMPS sepanjang membran basalis glomerulus berbentuk granuler atau noduler. Komplemen C3yang ada dalam HUMPS inilah yang menyebabkan permeabilitas mbg terganggu sehingga eritrosit, protein, dan lain-lain dapat melewati mbg sehingga dapat dijumpai didalam urin.(1,7)2. Perubahan elektrokimiaSelain perubahan struktur mbg, maka perubahan elektrokemis dapat juga menimbulkan proteinuria. Dari beberapa percobaan terbukti bahwa kelainan terpenting pada glomerulus berupa gangguan fungsi elektrostatik (sebagai sawar glomerulus terhadap filtrasi protein) yaitu hilangnya fixed negatif ion yang terdapat pada lapisan sialo-protein glomeruli. Akibat hilangnya muatan listrik ini maka permeabilitas mbg terhadap protein berat molekul rendah seperti albumin meningkat sehingga albumin dapat keluar bersama urin.(1,7)

VI. GAMBARAN KLINISGambaran klinis sindroma nefrotik meliputi:1. EdemaDulu diduga edema disebabkan penurunan tekanan onkotik plasma akibat hipoalbuminemia dan retensi natrium (teori underfill). Hipovolemi menyebabkan peningkatan renin, aldosteron, hormon antidiuretik dan katekolamin plasma serta penurunan atrial natriuretic peptide (ANP). Pemberian infus albumin akan meningkatkan volume plasma, meningkatkan laju filtrasi glomerulus dan ekskresi fraksional natrium klorida dan air yang menyebabkan edema berkurang.Peneliti lain mengemukakan teori overfill. Bukti adanya ekspansi volume adalah hipertensi dan aktivitas renin plasma yang rendah serta peningkatan ANP. Beberapa penjelasan berusaha menggabungkan kedua teori ini, misalnya disebutkan bahwa pembentukan edema merupakan proses dinamis. Didapatkan bahwa volume plasma menurun secara bermakna pada saat pembentukan edema dan meningkat selama fase diuresis. (5,9)2. ProteinuriProteinuri merupakan kelainan dasar SN. Proteinuri sebagian besar berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuri glomerular) dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuri tubular). Perubahan integritas membrana basalis glomerulus menyebabkan peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap proteinplasmadan protein utama yang diekskresikan dalam urin adalah albumin. Derajat proteinuri tidak berhubungan langsung dengan keparahan kerusakan glomerulus. Pasase protein plasma yang lebih besar dari 70 kD melalui membrana basalis glomerulus normalnya dibatasi oleh charge selective barrier(suatu polyanionic glycosaminoglycan) dan size selective barrier. Pada nefropati lesi minimal, proteinuri disebabkan terutama oleh hilangnya charge selectivity sedangkan pada nefropati membranosa disebabkan terutama oleh hilangnya size selectivity.(5,9)3. HipoalbuminemiaHipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal.Sintesisprotein di hati biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau menurun.4. HiperlipidemiaKolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL), trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan intermediate density lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik. (5,9)5. LipiduriLemak bebas (oval fat bodies) sering ditemukan pada sedimen urin. Sumber lemak ini berasal dari filtrat lipoprotein melalui membrana basalis glomerulus yang permeabel.(5,9)6. HiperkoagulabilitasKeadaan ini disebabkan oleh hilangnya antitrombin (AT) III, protein S, C dan plasminogen activating factor dalam urin dan meningkatnya faktor V, VII, VIII, X, trombosit, fibrinogen, peningkatan agregasi trombosit, perubahan fungsi sel endotel serta menurunnya faktor zimogen (faktor IX, XI).(5,9)7. Kerentanan terhadap infeksiPenurunan kadar imunoglobulin Ig G dan Ig A karena kehilangan lewat ginjal, penurunan sintesis dan peningkatan katabolisme menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri berkapsul seperti Streptococcus pneumonia, Klebsiella, Haemophilus. Pada SN juga terjadi gangguan imunitas yang diperantarai sel T. Sering terjadi bronkopneumoni dan peritonitis.(5,9) Gejala awal Sindrom Nefrotik dapat berupa:1. Berkurangnya nafsu makan2. Pembengkakan kelopak mata3. Nyeri perut4. Pengkisutan otot5. Pembengkakan jaringan akibat penimbunan garam dan air6. Air kemih berbusa.(5,9)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Urin Albumin: Kualitatif: ++ sampai ++++ Kuantitatif: >50 mg/KgBB/hari (diperiksa memakai reagens ESBACH) Sedimen: oval fat bodies: epitel sel yang mengandung butir-butir lemak, kadang-kadang dijumpai eritrosit, lekosit, toraks hilain dan toraks eritrosit. (3)Hal tersebut di atas dikatakan sebagai proteinuria atau dapat juga disebut albuminuria. Albumin adalah salah satu jenis protein. Ada dua sebab yang menimbulkan proteinuria, yaitu: permeabilitas kapiler glomelurus yang meningkat akibat kelainan atau kerusakan mbg dan reabsorpsi protein di tubulus berkurang. Oleh karena proteinuria paralel dengan kerusakan mbg, maka proteinuria dapat dipakai sebagai petunjuk sederhana untuk menentukan derajat glomerulus. Jadi, yang diukur adalah index selectivity of proteinuria (ISP). ISP dapat ditentukan dengan cara mengukur rasio antara clearance igG dan cleareance transferin. (3)Bila ISP (ISP = Clearance / cleareance transferin)< 0,2 berarti ISP meninggi (highly selective proteinuria) yang secara klinik menunjukan: (3)- Kerusakan glomerulus ringan- Respon terhadap kortikosterois baikBila ISP > 0,2 berarti ISP menurun (poorly selective proteinuria) yang secara klinik menunjukan: (3)- Kerusakan glomerulus berat- Tidak respon terhadap kortikosteroid 2. DarahPada pemeriksaan kimia darah dijumpai: (3) Protein total menurun (N : 6,2-8,1 mg/100ml) Albumin menurun (N : 4-5,8 mg/100ml). hal ini disebut sebagai hipoalbuminemia (nilai kadar albumin dalam darah < 2,5 gram/100 ml). SN kelainan ini dapat disebabkan oleh: (3)- Proteinuria- Katabolisme protein yang berlebihan- Nutricional deficiencyPada SN ternyata katabolisme protein meningkat akibat katabolisme protein yang terjadi di tubuh ginjal. Peningkatan katabolisme ini merupakan faktor tambahan terjadinya hipoalbuminemia selain dari proteinuria (albuminuria). Pada SN sering pula dijumpai anoreksia akibat edema mukosa usus sehingga intake berkurang yang pada gilirannya dapat menimbulkan hipoproteinemia. Pada umumnya edema anasarka terjadi bila kadar albumin darah < 2 gram/100ml, dan syok hipovolemia terjadi biasanya pada kadar < 1 garam/100ml. (3)- 1globulin normal (N : 0,1-0,3 gm/100ml)- 2globulin meninggi (N : 0,4-1 gm/100ml)- globulin normal (N : 0,5-0,9 gm/100ml)- globulin normal (N : 0,3-1 gm/100ml)- Rasio albumin/globulin < 1 (N : 3/2)- Komplemen c3 normal/rendah (N : 80-120mg/100ml)- Ureum, kreatinin, dan klirens kreatinin normal- Hiperkolestrolemia bila kadar kolestrol > 250mg/100ml. akhir-akhir ini disebut juga sebagai hiperlipidemia oleh karena bukan hanya kolestrol saja yang meninggi dalam darah, konsituen lemak itu adalah: (3) Kolestrol Low density lipoprotein (LDL) Very low density lipoprotein (VLDL) Trigliserida baru meningkat bila plasma albumin < 1 gram/100mlAkibat hipoalbuminemia, sel-sel hepar terpacu unutk membuat albumin sebanyak-banyaknya. Bersamaan dengan sintetis albumin ini, sel-sel hepar juga akan membuat VLDL. Dalam keadaan normal VLDL diubah menjadi LDL oleh lipoprotein lipase. Tetapi pada SN, aktivitas enzim ini terhambat dengan adanya hipoalbuminemia dan tingginya kadar asam lemak bebas. Disamping itu menurunnya aktivitas lipoprotein lipase ini disebabkan oleh rendahnya kadar apolipoprotein plasma sebagai akibat keluarganya protein dalam urin. Jadi hiperkolestrolemia ini tidak hanya disebabkan oleh produksi yang berlebihan, tetapi juga akibat gangguan katabolisme fosfolipid. (3)

VIII.DIAGNOSIS Diagnosis SN dibuat berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium berupa proteinuria massif >3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh/hari), hipoalbuminemia