Tutorial Blok 5 : Shock part IIat 06.03

Tutorial Skenario 1 part 2Author : Fino

Trigger 2Tekanan darah : 60/50 mmhg, suhu : 38,3 C, nadi 120x/menit, respirasi 32x/menit.Keadaan umum : kesadaran apatis dan tampak lemah, bibir kering, turgor kembali lambat, pemeriksaan usus meningkat, kuku normal, ekstremitas dingin dan basah, mata cekung.

Definisi Shock:Shock adalah kondisi di mana hemodinamika utama dan metabolik terganggu. Cirinya 

adanya kegagalan sistem sirkulasi untuk menjaga kestabilan distribusi darah ke sirkulasi mikro dengan   diikuti   perfusi   darah   ke   oragan   vital   yang   tidak   cukup.Syok merupakan keadaan gawat yang membutuhkan terapi yang agresif dan pemantauan yang kontinyu atau terus-menerus di unit terapi intensif.

Shock digolongkan ke dalam beberapa kelompok:1)      Shock kardiogenik (berhubungan dengan kelainan jantung)

Shock kardiogenik merupakan sindrom gangguan patofisiologik berat yang berhubungan dengan metabolisme seluler yang abnormal, yang umumnya disebabkan oleh perfusi jarigan yang buruk. Disebut juga kegagalan sirkulasi perifer yang menyeluruh dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat (Tjokronegoro,   A.,   dkk,   2003). Kardiogenik shock adalah   shock   yang disebabkankegagalan jantung, metabolisme miokard. Apabila lebih dari 40% miokard ventrikel mengalami  gangguan,  maka akan tampak gangguan fungsi vital dan kolaps kardiovaskular (Raharjo,S., 1997);

2)      Shock hipovolemik (akibat penurunan volume darah)Shock hipovolemik merupakan salah satu jenis shock yang disebabkan oleh hilangnya

darah, plasma, atau cairan interstitiel dalam jumlah yang besar. Hilangnya darah dan plasma menyebabkan hipovolemia secara langsung. Hilangnya cairan interstitiel menyebabkan hipovolemia secara tidak langsung dengan memicu terjadinya difusi plasma dari intravaskuler ke   ruang ekstravaskuler. Shock hipovolemik mulai   berkembang   ketika   volume intravaskuler  berkurang   sekitar  15  %.   Shock  hipovolemik pada anak merupakan tipe syok yang paling sering terjadi , berhubungan dengan pengurangan volume intravaskuler. Dehidrasi dan trauma merupakan penyebab yang paling sering pada s h o c k hipovolemik ;

3)      Shock anafilaktik (akibat reaksi alergi - Insufiensi sirkulasi akibat reaksi imun yang berlebihan)

Anaphylaxis (Yunani,  Ana = jauh dari  dan phylaxis = perlindungan).  Anafilaksis berarti Menghilangkan   perlindungan. Anafilaksis adalah   reaksi   alergi   umum   dengan   efek   pada beberapa   sistem   organ   terutama kardiovaskular, respirasi, kutandan gastro intestinal yang merupakan reaksi   imunologis  yang didahului  dengan terpaparnya  alergen yang sebelumnya sudah   tersensitisasi. Shock anafilaktik (=shock   anafilactic   )   adalah reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan atau tanpa penurunan kesadaran. Reaksi Anafilaktoid adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa melibatkan antigen-antibodi kompleks. Karena kemiripan gejala dan tanda biasanya diterapi sebagai anafilaksis;

4)      Shock septik (berhubungan dengan infeksi)Shock septik adalah   shock   yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas yang 

merupakan   bentuk   paling   umum   shock   distributif.   Pada   kasus   trauma,   shock   septik dapat terjadi   bila   pasien   datang   terlambat   beberapa   jam   ke   rumah   sakit. Shock septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

Shock septik atau sepsis adalah suatu sindrom respon inflamasi sistemik atau systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang terkait dengan adanya suatu infeksi. Sindrom ini merupakan   penyebab   kematian   tertinggi   urutan   ke-13   di   Amerika   Serikat,   dan   meskipun perkembangan   dunia   kedokteran,   angka   mortalitasnya   masih   belum   berubah. Pasien menunjukkan adanya takikardia,  takipneu, demam, dan lekositosis,  atau bahkan syok septik disertai gagal organ multiple. Seperti halnya SIRS, pelepasan mediator inflamasi sistemik dalam sepsis berakibat terjadinya gangguan dalam mikrosirkulasi, venodilatasi, dan disfungsi miokard dan ginjal. Terapi cairan merupakan hal yang penting dalam penanganan sepsis karena relatif terjadi hipovolemia dan diikuti dengan ekstravasasi cairan dari kompartemen vaskuler. Tujuan dari   resusitasi   cairan  dalam sepsis   ini  adalah  untuk  mengembalikan   tekanan  pengisian  dan arterial   untuk   memperbaiki   perfusi   end-organ   dan   metabolisme   aerob,   sementara meminimalkan overhidrasi yang berlebihan, yang dapat mengarah pada edema pulmonal, ileus paralitik,   dan   sindrom   menekan   kompartemen.   Untuk   mencapai   tujuan   ini,   dokter menggunakan beberapa indeks perbedaan untuk mengatur terapi cairan dan terapi  lainnya. Usaha yang  intensif  dibuat  untuk menghindari  overhidrasi.  Namun,  untuk mempertahankan hidrasi intravaskuler, terapi cairan dalam sepsis akan menyebabkan keseimbangan cairan positif yang sangat besar. Meskipun diperlukan, terapi cairan belumlah cukup untuk mempertahankan homeostasis  fisiologis,  dan   terapi   tambahan seperti  pressor  atau  bahkan   inotropik  kadang-kadang diperlukan;

5)      Shock neurogenik (akibat kerusakan pada sistem saraf).Shock neurogenik merupakan kegagalan pusat vasomotor sehingga terjadi hipotensi

dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance   vessels).   Shock   neurogenik terjadi   karena hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di   seluruh   tubuh. Shock neurogenik juga dikenal sebagai syok spinal. Bentuk dari shock distributif, hasil dari perubahan resistensi  pembuluh  darah  sistemik  yang  diakibatkan  oleh cidera pada sistem saraf(seperti: trauma kepala, cidera spinal, atau anestesiumum yang dalam).

Shock neurogenik terjadi setelah cedera pada tulang belakang. Arus keluar simpatisterganggu sehingga nada vagal terlindung. Tanda-tanda klinis

utama adalah hipotensi   danbradikardi. Cedera   tulang tulang   belakang akut yang   paling sering terlihat   dengan trauma   tumpul akuntansi untuk   sekitar 85   sampai   90 persen kasus. Daerah   yang   paling sering   terkenaadalah daerah   leher   rahim,   diikuti oleh persimpangan torakolumbalis,   daerah dada, dan   daerah lumbar. Shock neurogenik harus dibedakan   dari shock   "tulang   belakang". Shock spinaldidefinisikan   sebagai kerugian sementara aktivitas refleks spinal terjadi di   bawah cedera   tulang total   atau nyaris   total tulang belakang;

6)      Shock hemoragikKoagulopati yang berhubungan dengan transfusi masif masih merupakan masalahklinis 

yang penting. Strategis terapi termasuk mempertahankan perfusi jaringan, koreksi hipotermi dan anemia, dan penggunaan produk hemostatik untuk mengoreksi microvascular bleeding.Syok secara klinis didiagnosa dengan adanya gejala-gejala seperti berikut:

1.      Hipotensi:   tekanan   sistole   kurang   dari   80   mmHg   atau   TAR   (tekanan   arterial   rata-rata) kurang     dari 60 mmHg, atau menurun 30% lebih.

2.      Oliguria: produksi urin kurang dari 20 ml/jam.3.      Perfusi perifer yang buruk,  misalnya kulit  dingin dan berkerut  serta pengisian kapiler  yang 

jelek.Syok hipovolemik di sebabkan oleh :

1.      Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptura limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.

2.      Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang besar. Misalnya,   fraktur   humerus   menghasilkan   500-1000   ml   perdarahan   atau   fraktur   femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.

3.      Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:

         Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis.         Renal: terapi diuretik, krisis penyakit Addison.         Luka bakar (kombustio) dan anafilaksis.

Pada syok, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat berkurangnya aliran darah yang   mengandung   oksigen   atau   berkurangnya   pelepasan   oksigen   ke   dalam   jaringan. Kekurangan   oksigen   di   jaringan   menyebabkan   sel   terpaksa   melangsungkan   metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat.

Keasaman jaringan bertambah dengan adanya asam laktat, asam piruvat, asam lemak, dan keton (Stene-Giesecke, 1991).Tahap-tahap shock

1.      Tahap kompensasi  fungsi vital masih dapat di pertahankan melalui mekanisme kompensasi tubuh

2.      Tahap dekompensasi  mekanisme kompensasi mulai gagal mempertahankan curah jantung yang adekuat dan system sirkulasi menjadi tidak efisien lagi

3.      Tahap ireversibel  kegagalan   mekanisme   kompensasi   tubuh   menyebabkan   syok   terus berlanjut, sehingga terjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi system multi organ lainnya.

Shock hipovolemik (akibat penurunan volume darah)Shock hipovolemik merupakan salah satu  jenis shock yang disebabkan oleh hilangnya 

darah, plasma, atau cairan interstitiel dalam jumlah yang besar. Hilangnya darah dan plasma menyebabkan   hipovolemia secara   langsung. Hilangnya   cairan   interstitiel   menyebabkan hipovolemia secara tidak langsung dengan memicu terjadinya difusi plasma dari intravaskuler ke   ruang   ekstravaskuler. Shock hipovolemik mulai   berkembang   ketika   volume intravaskuler  berkurang   sekitar   15  %.   Shock   hipovolemik pada anak merupakan tipe syok yang paling sering terjadi, berhubungan dengan pengurangan volume intravaskuler. Dehidrasi dan trauma merupakan penyebab yang paling sering pada shock hipovolemik;

Penyebab syok Hipovolemik         Perdarahan  Hematom subkapsular hati  Aneurisma aorta pecah  Perdarahan gastrointestinal  Perlukaan berganda  Kehilangan plasma

         Luka bakar luas  Pancreatitis  Deskuamasi kulit  Sindrom Dumping

         Kehilangan cairan ekstraselular  Muntah  Dehidrasi  Diare  Terapi diuretic yang sangat agresif  Dia bêtes insipisud  Insufisiensi adrenal

Dehidrasi        Dehidrasi terjadi ketika kadar kandungan air dalam tubuh terlalu rendah. Kondisi ini dapat dicegah dengan meningkatkan asupan cairan. Gejala-gejala dehidrasi diantaranya adalah sakit kepala,  pusing,   lesu,  murung,  daya   respon   rendah,   saluran  hidung  kering,  bibir   kering  dan pecah-pecah,   urin   berwarna   terlalu   kuning   atau   gelap,   tubuh   lemah,   letih,   dan  halusinasi.      Akhirnya  tidak  dapat  mengeluarkan  urin,   ginjal   gagal   bekerja,   dan   tubuh  tidak  mampu membuang hasil  sisa-sisa proses metabolisme yang beracun. Dan bahkan pada kondisi  yang sudah   ekstrim   dapat   mengakibatkan   kematian.   Beberapa   penyebab   dehidrasi   diantaranya adalah:

         Meningkatnya produksi keringat karena   cuaca   yang   panas,   kelembapan,   olahraga,   atau demam.

         Kurang minum air.

         Kurang baiknya kerja mekanisme sinyal tubuh pada  manula,  hingga   kadang  manula  tidak merasa haus padahal sedang dalam kondisi dehidrasi.

         Meningkatnya keluaran urin karena   kondisi   kekurangan   hormon,   diabetes,   sedang   dalam pengobatan atau berpenyakit ginjal.

         Mengalami diare atau muntah.         Sedang dalam masa penyembuhan luka bakar.

PATOFISIOLOGI

Syok hipovolemik karena dehidrasi (diare, muntah)

                                                      Syok Hipovolemik Karena Perdarahan

Gejala dan Tanda Klinis        Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi,   tergantung   pada   usia,   kondisi   premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh   merupakan   faktor   kritis   respons   kompensasi.   Pasien   muda   dapat   dengan   mudah 

mengkompensasi   kehilangan   cairan   dengan   jumlah   sedang   dengan   vasokonstriksi   dan takhikardia. Kehilangan volume yang cukp besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat.

1.      Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit. Adalah penting untuk  mengenali   tanda-tanda   syok,   yaitu:Kulit   dingin,   pucat,   dan   vena   kulit   kolaps   akibat penurunan pengisian kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.

2.      Takhikardia: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respons homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.

3.      Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik dan curah jantung,  vasokonstriksi  perifer  adalah  faktor yang esensial  dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak di bawah 70 mmHg.

4.      Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30 ml/jam.Pada penderita  yang mengalami hipovolemia selama beberapa saat,  dia akan menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi seperti:(1) Turunnya turgor jaringan;(2) Mengentalnya sekresi oral dan trakhea, bibir dan lidah menjadi kering; serta(3) Bola mata cekung.

Akumulasi  asam laktat  pada penderita  dengan tingkat  cukup berat,  disebabkan oleh metabolisme anaerob. Asidosis laktat tampak sebagai asidosis metabolik dengan celah ion yang tinggi. Selain berhubungan dengan syok, asidosis laktat juga berhubungan dengan kegagalan jantung   (decompensatio cordis),   hipoksia,   hipotensi,   uremia,   ketoasidosis   diabetika (hiperglikemi, asidosis metabolik, ketonuria), dan pada dehidrasi berat.

Tempat   metabolisme   laktat   terutama   adalah   di   hati   dan   sebagian   di   ginjal.   Pada insufisiensi   hepar,   glukoneogenesis   hepatik   terhambat   dan   hepar   gagal   melakukan metabolisme  laktat.  Pemberian  HCO3  (bikarbonat)  pada  asidosis  ditangguhkan  sebelum pH darah turun menjadi 7,2. Apabila pH 7,0-7,15 dapat digunakan 50 ml NaHCO3 8,4% selama satu jam. Sementara, untuk pH < 7,0 digunakan rumus 2/2 x berat badan x kelebihan basa.Pemeriksaan Laboratorium – Hematologi

Pemeriksaan   laboratorium  sangat  bermanfaat  untuk  menentukan   kadar   hemoglobin dan   nilai   hematokrit.   Akan   tetapi,   resusitasi   cairan   tidak   boleh   ditunda   menunggu   hasil pemeriksaan.   Hematokrit   pasien   dengan   syok   hipovolemik  mungkin   rendah,   normal,   atau tinggi, tergantung pada penyebab syok.

Pasien   mengalami   perdarahan   lambat   atau   resusitasi   cairan   telah   diberikan,   nilai hematokrit   akan   rendah.   Jika   hipovolemia   karena   kehilangan   volume   cairan   tubuh   tanpa hilangnya sel darah merah seperti pada emesis, diare, luka bakar, fistula, hingga mengakibatkan cairan   intravaskuler  menjadi  pekat   (konsentarted)  dan  kental,  maka  pada  keadaan   ini  nilai hematokrit menjadi tinggi.Diagnosa Differensial

Syok   hipovolemik   menghasilkan   mekanisme   kompensasi   yang   terjadi   pada   hampir semua  organ   tubuh.  Hipovolemia  adalah  penyebab  utama  syok  pada   trauma  cedera.   Syok hipovolemik perlu dibedakan dengan syok hipoglikemik karena penyuntikan insulin berlebihan. Hal ini tidak jarang terjadi pada pasien yang dirawat di Unit Gawat Darurat.

Akan terlihat gejala-gejala seperti kulit dingin, berkeriput, oliguri, dan takhikardia. Jika pada   anamnesa   dinyatakan   pasien   sebelumnya  mendapat   insulin,   kecurigaan   hipoglikemik sebaiknya   dipertimbangkan.   Untuk   membuktikan   hal   ini,   setelah   darah   diambil   untuk pemeriksaan   laboratorium   (gula   darah   sewaktu),   dicoba   pemberian   50   ml   glukosa   50% intravena atau 40 ml larutan dextrose 40% intravena.Resusitasi Cairan

Manajemen cairan adalah  penting dan kekeliruan manajemen dapat  berakibat   fatal. Untuk mempertahankan keseimbangan cairan maka input cairan harus sama untuk mengganti cairan yang hilang.  Cairan  itu termasuk air  dan elektrolit.  Tujuan terapi  cairan bukan untuk kesempurnaan   keseimbangan   cairan,   tetapi   penyelamatan   jiwa  dengan  menurunkan  angka mortalitas.

Perdarahan yang banyak (syok hemoragik) akan menyebabkan gangguan pada fungsi kardiovaskuler. Syok hipovolemik karena perdarahan merupakan akibat lanjut. Pada keadaan demikian, memperbaiki keadaan umum dengan mengatasi syok yang terjadi dapat dilakukan dengan pemberian cairan elektrolit, plasma, atau darah.

Untuk perbaikan sirkulasi,   langkah utamanya adalah mengupayakan aliran vena yang memadai. Mulailah dengan memberikan infus Saline atau Ringer Laktat isotonis. Sebelumnya, ambil darah ± 20 ml untuk pemeriksaan laboratorium rutin, golongan darah, dan bila perluCross test. Perdarahan berat adalah kasus gawat darurat yang membahayakan jiwa. Jika hemoglobin rendah maka cairan pengganti yang terbaik adalah tranfusi darah.

Resusitasi   cairan   yang   cepat   merupakan   landasan   untuk   terapi   syok   hipovolemik. Sumber   kehilangan  darah   atau   cairan  harus   segera   diketahui   agar   dapat   segera   dilakukan tindakan. Cairan infus harus diberikan dengan kecepatan yang cukup untuk segera mengatasi defisit   atau   kehilangan   cairan   akibat   syok.   Penyebab   yang  umum dari   hipovolemia   adalah perdarahan,   kehilangan   plasma   atau   cairan   tubuh   lainnya   seperti   luka   bakar,   peritonitis, gastroenteritis yang lama atau emesis, dan pankreatitis akuta.Pemilihan Cairan Intravena

Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit, dan kelainan metabolik yang ada. Berbagai  larutan parenteral  telah dikembangkan menurut kebutuhan fisiologis berbagai kondisi medis. Terapi cairan intravena atau infus merupakan salah satu aspek terpenting yang menentukan dalam penanganan dan perawatan pasien.

Terapi awal pasien hipotensif adalah cairan resusitasi dengan memakai 2 liter larutan isotonis   Ringer   Laktat.  Namun,   Ringer   Laktat   tidak   selalu  merupakan   cairan   terbaik   untuk resusitasi. Resusitasi cairan yang adekuat dapat menormalisasikan tekanan darah pada pasien kombustio 18-24 jam sesudah cedera luka bakar.

Larutan parenteral pada syok hipovolemik diklasifikasi berupa cairan kristaloid, koloid, dan  darah.  Cairan  kristaloid   cukup  baik  untuk   terapi   syok  hipovolemik.   Keuntungan   cairan kristaloid antara lain mudah tersedia, murah, mudah dipakai, tidak menyebabkan reaksi alergi, 

dan sedikit efek samping. Kelebihan cairan kristaloid pada pemberian dapat berlanjut dengan edema seluruh tubuh sehingga pemakaian berlebih perlu dicegah.

Larutan  NaCl   isotonis   dianjurkan   untuk  penanganan   awal   syok  hipovolemik  dengan hiponatremik, hipokhloremia atau alkalosis metabolik. Larutan RL adalah larutan isotonis yang paling mirip dengan cairan ekstraseluler. RL dapat diberikan dengan aman dalam jumlah besar kepada pasien dengan kondisi seperti hipovolemia dengan asidosis metabolik, kombustio, dan sindroma syok. NaCl 0,45% dalam larutan Dextrose 5% digunakan sebagai cairan sementara untuk mengganti kehilangan cairan insensibel.

Ringer asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat. Tempat metabolisme laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil  pada ginjal,  sedangkan asetat  dimetabolisme pada hampir  seluruh  jaringan  tubuh dengan otot  sebagai   tempat   terpenting.  Penggunaan  Ringer Asetat sebagai cairan resusitasi patut diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati berat seperti   sirosis   hati   dan   asidosis   laktat.   Adanya   laktat   dalam   larutan   Ringer   Laktat membahayakan pasien sakit berat karena dikonversi dalam hati menjadi bikarbonat.

Secara sederhana,   tujuan   dari   terapi   cairan   dibagi   atas   resusitasi   untuk  mengganti kehilangan cairan akut dan rumatan untuk mengganti kebutuhan harian

KOMPLIKASI  Kerusakan ginjal  Kerusakan otak  Gangren dari lengan atau kaki kadang-kadangmengarah ke amputasi  Serangan jantung

PENCEGAHAN         Mencegah syok lebih mudah daripada mencobauntuk mengobatinya setelah terjadi.         Cepat dalam mendiagnosis dan bertindak dapat mengurangi risiko syok berat.          Awal pertolongan pertama dapat membantu kontrol syok.

REFERENSI

         MaierRV.Pendekatan   pada   pasien   dengansyok .Da lam:   Fauc i   AS ,   TR Harrison, eds.H a r r i s o n ' s  Prinsip   Kedokteran   Internal. 1 7   e d . n e w Y o r k , N Y : McGrawHill, 2008: chap 264.

         SpaniolJR,   A RKnight,   ZebleyJL,   Anderson   D,JD   Pierce.Resusitasi   cairan   terapi   untuk syokhemoragik.J Trauma Nurs.2007 ;   14 :152 -156 .

         Tarrant AM,Ryan MF,Hamilton PA,Bejaminov O.Sebuah tinjauan bergambar shock hipovolemik padaorang dewasa.BrJ Radiol. 2008 ;   81 :252 -257 .

http://anti-remed.blogspot.com/2012/03/sk-1-tutorial-blok-5-shock-part-ii.html

tgl 12/2/15 10.38