shock adalah kondisi ketidakadekuat pada perfusi ke jaringan
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
1/12
A. Pengertian
Shock adalah kondisi ketidakadekuat perfusi ke jaringan yang
mengakibatkan ketidakadekuatan pada suplai oksigen ke jaringan dan sel. Kondisi
ini menyebabkan perubahan penggunaan energi dalam sel dari kondisi aerob
normal dan efisien berubah menjadi anaerob efisien rendah. Metabolisme yang
dilakukan dengan mekanisme anaerob, akan menghasilkan asidosis sel dan
mengakumulasi selain product ATP juga menghasilkan Asam laktat.
Ketidakmampuan untuk beradaptasi dengan kondisi shock menyebabkan
kebutuhan oksigen dalam sel yang tinggi sedangkan suplai oksigen rendah,
menurunnya perfusi oksigen ke jaringan, disfungsi organ dan paling jika tidak
tertangani menyebabkan kematian. Hal terpenting untuk mencegah shock
memburuk adalah peraatan dan mengenali kondisi hemodinamik pada pasien.
Fisiologi metabolisme sell
Sel pada umumnya bergantung pada kebutuhan oksigen yang cukup pada
mitokondria. !ksigen ini digunakan untuk memproduksi adenosin trifosfat "ATP#.
Ada empat tahap dalam metabolisme oksigen di dalam mitokondria. Pertama,
oksigen diambil dari paru paru menuju pembuluh darah kapiler pulmonar. Kedua,
oksigen mengalami difusi di dalam darah dengan $!%. Ketiga, oksigen
ditransport melalui darah mengalir ke dalam jaringan dan sel. Pada akhirnya
oksigen akan berdifusi di dalam sel yaitu di mitocondria. Pada kondisi
metabolisme aerob secara normal, oksigen beserta nutrisi akan diubah melalui
proses glikolisis menjadi asam piru&at. Asam piru&at kemudian di ubah menjadi
asetile coen'im A "asetil $o(A#. Kemudian akan masuk ke dalam siklus krebs
"carbosiklik acid#. Pada tahap ini, $o(A akan di ubah menjadi hidrogen dan hasil
metabolisme. Hasil siklus krebs yaitu air dan )* mol energi berupa ATP yang
nantinya digunakan untuk memfasilitasi fungsi sel.
Pada kondisi pasien shock, penurunan jumlah oksigen ke dalam sel akan
menyebabkan metabolisme mitokondria terganggu. Mitokondria tidak mampu
lakukan metabolisme oksigen. Akibat dari kekurangan oksigen, asam piru&at
diubah menjadi asam laktat lebih banyak dari jumlah Asetil $o(A dan hanya
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
2/12
menghasilkan energi sebanyak % ATP. +umlah energi % ATP ini tidak mencukupi
untuk mensupport metabolisme sel secara normal sehingga menyebabkan
asidosis. Pada kondisi ini, menjaga kebutuhan oksigen jaringan dan sel sangat
diperlukan untuk mencegah lebih buruk.
B. Klasifiaksi Shock
Ada empat klasifikasi shock yaitu shock hipo&olemik, shock obstruktif, shock
cardiogenik, shock &asogenik. Shock &asogenik masih dapat dibagi menjadi
neurogenik septik dan shock anafilaktic.
. Shock hipo&olemik
Shock hipo&olemik merupakan shock yang paling umum. Shock
hipo&olemik ini menyebabkan perfusi dalam jaringan menurun. Shock ini
terjadi ketika sistem &askular kehilangan darah dan cairan baik secara
internal maupun eksternal. Akibat dari kehilangan cairan, maka tekanan
perfusi juga akan mengalami penurunan. -entuk paling umum pada shock
hipo&olemik adalah perdarahan, beberapa kondisi kehilangan cairan.
Shock perdarahan akan dijelaskan dalam tabel .Tabel . Klasifikasi shock hemoragic
Parameter $lass $lass % $lass ) $lass
+umlah cairan hilang "/# 01 1()2 )2(2 3 2
+umlah cairan hilang
"ml#
0412 412(122 122(%222 3 %222
Kesadaran mental Hampir
cemas
$emas
sedang
$emas 5
bingung
6etargi
Heart rate 322 022 0%2 02
Tekanan darah 7ormal 7ormal Menurun MenurunTekanan nadi 7ormal Menurun Menurun Menurun
8espirasi rate (%2 %2()2 )2(2 02
9rin output ml:hour 0)2 %2()2 1(%2 Hampir tidak
ada
Pengganti cairan dan
elektrolite
$ristaloid $ristaloid $ristaloid
; darah
$ristaloid ;
darah
%. Shock obsrukti&e
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
3/12
Kondisi yang menyebabkan terjadinya shock obstruktif yaitu pada
tension pneumothoramboli paru menyebabkan obstruksi di &entrikel kanan jantung dan
arteri pulmonal sehingga jantung akan mengalami penurunan aliran darah
yang menuju ke jantung.
Abdominal compartemen syndrome adalah peningkatan tekanan
intra abdomen sehingga akan menekan pada &ena ca&a dan &enous yang
menuju ke arah &entrikel kanan. Penekanan pada aorta descending, akan
mengakibatkan peningkatan afterload dan orkload pada &entrikel kiri,
akan membahayakan pada $ardiac output.
Sindrom &ena ca&a superior akan menghasilkan obstruksi pada
&ena ca&a superior. Sehingga menimbulkan darah akan kembali ke
&entrikel kanan, pre load akan mengalami penurunan, cardiac output akan
mengalami penurunan. Penyebab dari sindrom &ena ca&a superior iniadalah obstruksi fisik pada luar tubuh.
). Shock kardiogenik
Syok kardiogenik adalah gagal jantung yang tidak mampu memompa
darah yang bisa disebabkan disfungsi dari salah satu &entrikel atau
keduanya . ?angguan tersebut berakibat pada penurunan perfusi jaringan
dan kegagalan sirkulasi.
. Shock =asogenik
Shock &asogenik diklasifikasikan lagi menjadi tiga bagian. Shock ini
memiliki etiologi yang berbeda dan signifikan. Tipe shock ini
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
4/12
megnhasilkan ketidakmampuan resistensi &askuler sistem yang ditandai
penurunan tekanan darah dan gangguan perfusi ke organ. Tipe shock
&asogenik yaitu@
a. Shock neurogenik
Syok neurogenik merupakan syok distributif, yang terjadi akibat
hilangnya tonus atau supresi dari saraf simpatik. Kerusakan tonus saraf
simpatik mengakibatkan penurunan persuasi jaringan dan menginisisai
respons syok secara umum. Syok ini merupakan jenis syok yang jarang
terjadi.
Syok neurogenik dapat disebabkan karena adanya gangguan
S7S. Masalah dapat berupa interupsi transmisi atau blok jaras simpatik
dari &asomotor pusat diotak. ang paling sering adalah aren injury atau
trauma spina. Kondisi selanjutnya menimbulkan hilangnya akti&itas
neurologik sesuai tingkatan injuri spinal namun tidak berkembang
sebagai inefektifnya perfusi jaringan.
b. Shock septic
Sepsis disebabkan karena in&asi mikroorganisme ke tubuh dan
menginisisasi respons inflamsai sistemik. 8espons hospen berakibat
pada abnormalitas persuasi engah adanya disfungsi organ dan
hipotensi. Mekanisme utama dari syok ini adalah maldistribusi aliaran
darah ke jaringan. Sepsis berat berakibat pada lebih dari 412.222 klien
di Amerika dengan moertaliti rata(rata )*/(1B/.
Cstilah spesifik digunakan pada klien dengan infeksi
sebelumnya. Tahun BB, American $ollage of $hest
Physicians:Society of $ritical $are Medicine "A$$P:S$$M#
memberikan gambaran tenang syok ini.
Sepsis disebabkan berbagai mikroorganisme termasuk gram
negatif maupun positif aerob,anaerob, fungi, dan &irus. Kultur darah
positif pada %2(2/ kasus sepsis dan pada 2(42/ kasus syok septik.
Dari kasus(kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat 42/ isolat
yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram positif atau gram negatif
saja, sisanya ditumbuhi fungus atau mikroorganisme campuran
lainnya.
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
5/12
c. Shock anafilaktic
Syok anafilaksis, merupakan tipe syok distributif disebabkan oleh
reaksi hipersensitif antigen(antibodi, yaitu mediator kimiai "misalnya
histamin dan kinin# dilepaskan dalam jumlah besar dan menimbulkan
efek sistemik sehingga terjadi penurunan persuasi jaringan dan
menginisiasi syok secara umum.
Syok anafilksis disebabkan oleh respons antigen(antibodi yang
menyebabkan reaksi hipersensitif. Stimulus "alergen# mencetuskan
pelepasan mediator biokimia, yang menyebabkan perubahan
permeabilitas &askular sehingga mengakibatkan akumulasi cairan diruang interstisial dan penurunan &olume sirkulasi dan mengakibatkan
kolaps sirkulasi. Peningkatan reakti&itas bronkial menyebabkan edema
bronkial dan bronkokonstriksi, yang mengakibatkan hipo&entilasi
al&eolar, gaat napas, dan gagal napas. Kondisi klinis pada pasien
shock anafilaktic ada pada tabel %.
7eurologi @
• $emas
• Sincope
• 6emah dan lemas
• Pening
8espirasi @
• Pernafasan cuping hidung
• Stridor
• !ropharingeal: laringeal odem
• -ronkospasme
• -atuk
• Takipneu
• Sianosis
• Henti nafas
Peredaran darah
• Takikardi
• Hipotensi
• Aritmia
• Cskemi
• Henti jantung
Pencernaan
• 7ausea dan &omiting
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
6/12
• Abdominal pain
• Diare
Kulit
• Kemerahan
• Angioedema
• 9rtikaria
• >ritema
• Pruritus
C. Fase shock
. Ease kompensatori
Pada fase ini ditandai dengan mekanisme yang digunakan untuk
menjaga kondisi homeostasis. Mekanisme kompensasi bertujuan untuk
menyokong perfusi organ &ital yang dimanifesatikan perfusi pada integumen
dan splanchnic. Ketika terjadi shock hipo&olemik, cardiogenic, dan
&asogenic, pembuluh &askuler akan merangsang pembentukan baroreseptor
yang terletak di aorta dan sinus carotis. Kemudian, baroreseptor tersebut akan
menstimulasi sistem saraf simpatik sehingga akan mensekresikan
katekolamin untuk meningkatkan Heart rate, contraktilitas miokard untuk
mendukung cardiac output yang cukup.
Ketika pasien melalui fase kompensasi, pasien akan mengalami
perubahan kondisi dikarenakan aktifasi pada sistem saraf simpatis sebagai
respon untuk mengkompensasi homeostasisnya. -entuk yang dapat dilihat
yaitu perubahan muka yang memucat, penurunan kondisi pada sistem
kardio&askular. Kondisi ini biasanya diobati dengan pemberian obat obatan
yang merangsang hormon di dalam corte< adrenal, dan medula contohnya
epineprin dan norepineprin.Pada fase kompensasi, kelenjar pituitari anterior yang bekerja
mensekresikan adrenocorticotropic hormon, endorphin, TSH, dan ?H.
Sedangkan pada pituitary posterior akan mensekresikan hormon ADH yang
mengatur balance cairan dalam ginjal. Antideuretic hormon yang disekresikan
yaitu renin angiotensi aldosteron sehingga hormon ini akan meningkatkan
sodium dan menjaga cairan dalam tubuh. Hormon cortisol juga akan
mensekresi glukosa dan protein sebagai proses catabolisme.
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
7/12
Kompensasi phase pada tahap shock ini bertujuan untuk meningkatkan
perfusi ke jaringan dan mensupport metabolisme di dalam sel melalui empat
mekanisme. Pertama, cardiac output akan meningkat sebagai respon dari
peningkatan H8 dan kontraktilitas jantung, kemudian aliran darah ke &ena
sentral juga akan meningkat. Ketiga, &olume plasma akan meningkat akibat
adanya kekurangan sodium dan cairan dalam pembuluh darah. Proses ini
terjadi selama F 5 % jam saat pasien mengalami fase kompensasi. Ke empat,
tubuh akan melakukan glikogenesis dan meningkatkan catabolisme untuk
mendukung metabolisme dalam sel.
%. Ease decompensasiKetika fase kompensasi tidak dapat tertangani, progres pasien akan
mengalami pemburukan kondisi baik tanda dan gejala. Perburukan gejala ini
terjadi ketika pasien telah mengalami hipoperfusi dan hipotensi. Hipotensi
merupakan tanda paling nampak ketika pasien telah mengalami fase
dekompensasi. Pada fase ini, sel dalam tubuh akan mengalami kegagalan
fungsi pada mitokondria. Pasien akan mengalami asidosis metabolik dan
metabolisme anaerob yang nampak pada pemeriksaan serum laktat. Pada
pasien shock septic, tubuh pasien akan mengalami perubahan dari kondisi
Garm phase akan berubah menjadi Gcold Phase sebagai tanda perubahan
dari fase kompensasi ke fase dekompensasi.
Selama fase kompensasi, perfusi ke kulit dan splanchnic akan
terganggu sebagai bentuk kegagalan organ sehingga mengakibatkan iskemi.
Perfusi ke organ &ital seperti otak, jantung, ginjal dan hati pada fase ini akan
mengalami penurunan yang signifikan. Manifestasi klinis yaitu pasien
mengalami penurunan kesadaran, hipotensi, coagulopati, dan anuria.). Ease Crre&ersibel
Kondisi yangsemakin menurun pada pasien shock akan sampai pada
fase irre&ersibel. Selama fase ini, ketidakmampuan dalam metabolisme sel,
adanya hipoperfusion ke sel akan menyebabkan kegagalan organ. Arteriole
dan &enula yang merupakan pembuluh darah paling kecil akan mengalami
dilatasi. $airan dalam pembuluh darah di arteriole dan &enula akan keluar ke
interstisial akibat tekanan rendah. !ksigen dalam pembulu darah juga akan
mengalami penurunan akibat tidak mampunya untuk mencapai arteriole dan
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
8/12
&enule. Kegagalan mitokondria dalam sel ditambah dengan adanya cairan di
dalam interstisial akan menyebabkan sel sel akan mengalami kematian.
Kegagalan organ akan ditandai dengan meningkatnya asam laktat. Perfusi
yang semakin memburuk ke dalam sel akhirnya akan menjadikan nekrosis
dan kerusakan yang irre&ersibel.
D. Penanganan pasien shock
. Penanganan aal
Cnitial assesstmen diperlukan untuk menentukan tindakan dari hasil
pengkajian yang dilakukan. Proses ini akan menentukan kondisi shock dan
tipe shock. Penilaian dilakukan dengan primary assesstment modufied
A-$. Hal ini dilakukan untuk menentukan strategi dan tujuan
meningkatkan D!%C dalam darah. D!%C merupakan kecepatan darah akan
mengalami perfusi ke seluruh jaringan di dalam sel dan permukaan.
Ditentukan dengan rumus
D!%C @ $C",)
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
9/12
shock karena penurunan kondisi drastis "seperti operati& terapi injuri
fisik# penanganan harus dilakukan dengan segera.
b. $irculation
Penilaian dan manajemen pada inter&ensi untuk komponen sirkulasi
diperlukan untuk menjaga hemodinamik dan resusitasi pada shock.
Penilaian circulation dilakukan untuk menunjukkan oerfusi &askular
dan jaringan sehinga menghindari iskemi
%. 8esusitasi cairan
a. Pemenuhan kebutuhan cairan dan arning mechanism
Pasien dengan hipo&olemik, pasien mengalami kegagalan dalam
menjaga balance cairan. Dalam penilaian resusitasi ini, diperlukankeefektifan akses pada &ena. Pasien yang mengalami kehilangan cairan
dalam jumlah besar, akan mengalami kehilangan darah yang banyak
juga. Pasien biasanya mengalami hipotermia selama pasien juga
mengalami shock. Pencegahan dalam hal ini lebih baik daripada
pengobatan sehingga tidak sampai pada fase komplikasi dan kematian.
Semua jenis shock, tidak memandang dari berbagai etiologinya,
akan menjadikan penurunan tekanan pada &enous dan penurunan
kapasitas preload. Pada kondisi shock, cairan akan keluar ke
interstisial dan ekstra&askuler. $airan yang berada di intra&askuler
akan menurun dan menurunkan tekanan dalam intra&askuler.
Pembuluh darah akan mengalami &asodilatasi dan kapasitas preload
akan menurun.
b. $airan isotonik kristaloid
$airan isotonik digunakan pada resusitasi distribusi ada cairan
ekstrasel. Sebanyak %1/ cairan isotonik akan menempati bagian ruang
intra&askuler, dan 41/ akan menempati ruang interstisial. $airan yang
termasuk dalam isotonik yaitu "7ormal saline 2,B/# dan cairan yang
mempunyai keseimbangan kadar garam "8inger 6actat#. $airan
kristalod mempunyai keuntungan tidak mahal dan mudah ditemukan
pada semua sektor pelayanan kesehatan.
-esar &olume kristaloid bergantung pada stadium dan fase
shock. Pada shock hipo&olemik, berhuungan dengan perarahan, setiap
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
10/12
kehilangan ml darah, akan memerluka ) ml atau lebih cairan
kristarloid untuk menggantikan &olume darah ")@#.
Pada pasien septic shock, pergantian permeabilitas kapiler dan
cairan dari intra&askuler ke interstisial menghasilkan hipo&olemi.
Meskipun pasien tampak oedem dan o&erload &olume, akan
didapatkan &olume &askuler yang tidak adekuat.sehingga akan
menghasilkan maldistribusi aliran darah atau disebut septic shock.
Pada pasien shock septic, pasien mungkin akan mendapatkan cairan
kristaloid sebanyak 26 untuk mendapatkan &olume &asculer yang
adekuat.Dua jenis shock lainnya, resusitasi cairan diperlukan pada pasien
shock neurogenik dan cardiogenik. Tujuan penatalaksanaan ini adalah
untuk mencegah komposisi preload dan afterload pada jantung.
Pemberian cairan harus lebih berhati hati pada pasien hipo&olemi pada
pasien shock cardiogenic. Pasien neurogenic, akan mengalami
&asodilatasi, sehingga sangat mungkin diberikan cairan untuk
mengatasi hipo&olemi.
c. Hipertonic cristaloid
$airan hipertonic sangat tepat diberikan pada jenis shock
dengan beberaoa karakteristik yang diinginkan. Pemberian cairan
hipertonic saline solution "HSS# diberikan sesegeramungkin untuk
perpindahan cairan dari intraseluler ke ekstrasel terutama pada cairan
intra&askuler. Sebagai tambahan, cairan ini sangat tepat untuk
meningkatkan kontraktilitas miokard, menurunkan edema jaringan
endotelia, menurunkan &iskositas darah yang berhubungan denganhemodelusi dan meningkatkan microsirkulasi.
Eungsi resusitasi pada status shock, HSS digunakan pada
konsentrasi 4,1 / atau digunakan sendiri atau kombinasi dengan
defek ini tidak hanya
berhubungan dengan pertukaran cairan dari intracel ke ekstrasel, tetapi
juga untuk mengamati kontraktilitas miokard, &asodilatasi kapiler,
&ena konstriksi, dan penurunan pembuluh darah paru(paru. Pasien
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
11/12
yang mengalami trauma kepala dan shock, sangat dianjutkan memakai
cairan ini telah dihubungkan dengan peningkatan tekanan serebri.
Kegunaan yang mirip digambarkan pada penggunaan cairan
HSS pada kasus sepsis. Hal ini sangat penting untuk menilai kondisi
fisik dan psikologi. Kerugian dari penggunaan HSS adalah o&erload
&olume yang berhubungan dengan pertukaran cairan dari intrasel dan
ekstrasel dari hipernatremi
). $airan koloid
a. Albumin
$airan yang digunakan adalah albumin 1/ untuk resusitasi
&olume cairan. Cnfus satu liter albumin dari 1/ albumin akan
meningkatkan &olume intra&askuler dari 122 ke 222 ml. Penelitian
tentang saline albumin fluid e&aluation "SAE># menunjukkan /
albumin dibandingkan dengan 7S atau cairan resusitasi lainnya,
selama %* hari mortaliti dapat diukur jika pasien mendapatkan
resusitasi cairan.
Meskipun tidak ada peningkatan angka mortalitas pasien yang
diterapi dengan albumin, tapi tidak dilaporkan adanya keuntungan
pemberian cairan albumin dengan cairan kristaloid.
b. Hidrosetil strach silution
Hidrosetil strach solution adalah koloid sintetis yang berisi F/
hidroksil strach dan sodium klorida. Secara teori, keuntungan
penggunaan hidrosetil strach mirip dengan albumin. Harganya lebih
mahal dari kristaloid namun lebih murah dari albumin.
Tetapi ada beberapa kerugian yaitu adanya koagulasi meleati inhibisi
dari fibrin clot meleati efek inhibisi platelet dan fungsi plasmatic.
Pada pasien gagal ginjal akut, didapatkan penurunan ph intramukosal.
Asidoses hiperkloremik juga sering terjadi pada penggunaan cairan ini.
Turunan ketiga dari cairan ini dapat menurunkan efek samping yang
tidak diinginkan khususnya pada abnormalitas koagulasi
c. $ombined agent
-erdasarkan dari literatur, agen kombinasi isinya kombinasi antara
koloid dan HSS, koloid dan isotonik, modifikasi cairan gelatin.
$ombined agent ini tidak efektif dan tidak menguntungkan
d. Produk darah dan penggantinya
-
8/19/2019 Shock Adalah Kondisi Ketidakadekuat Pada Perfusi Ke Jaringan
12/12
Meskipun kristaloid dan coloid adalah komponen utama resusitasi
cairan, kemampuan ini untuk membaa oksigen dan komponen lain
diperlukan untuk fungsi normal koagulasi. Pengganti darah yang tepat
untuk resusitasi cairan adalah Hgb(based oksigen.