gangguan perfusi jaringan otak
TRANSCRIPT
Nama
Klien :
Bangsal/Tanggal :
ASUHAN KEPERAWATAN
Mata Ajaran : KMB II
Nama Mhs : Subhan
Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Gangguan perfusi ja-
ringan otak sehu-
bungan dengan
udem otak
Ditandai dengan:
Subyektif:
Mempertahankan
dan memperbaiki
tingkat kesadaran
fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital
stabil, tidak ada
peningkatan
intrakranial
Independent:
Monitor dan catat status
neurologis dengan meng-
gunakan metode GCS.
Refleks membuka mata
menentukan pemulihan
tingkat kesadaran.
Respon motorik menen-
tukan kemampuan beres-
pon terhadap stimulus
eksternal dan indikasi
keadaan kesadaran yang
baik.
Reaksi pupil digerakan
oleh saraf kranial oculus
motorius dan untuk
menentukan refleks ba-
Tgl/Jam. Tgl/Jam.
Monitor tanda--tanda
vital tiap 30 menit.
tang otak.
Pergerakan mata mem-
bantu menentukan area
cedera dan tanda awal
peningkatan tekanan
intracranial adalah ter-
ganggunya abduksi mata.
Peningkatan sistolik dan
penurunan diastolik serta
penurunan tingkat kesa-
daran dan tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial. Adanya per-
napasan yang irreguler
indikasi terhadap adanya
peningkatan
metabolisme sebagai
reaksi terhadap infeksi.
Untuk menge-tahui
tanda-tanda keada-an
Pertahankan posisi ke-
pala yang sejajar dan
tidak menekan.
Hindari batuk yang
berlebihan, muntah, me-
ngedan, pertahankan pe-
ngukuaran urin dan
hindari konstipasi yang
berkepanjangan.
Observasi kejang dan
lindungi pasien dari
syok akibat per-darahan.
Perubahan kepala pada
satu sisi dpt menim-
bulkan penekanan pada
vena jugularis dan
menghambat aliran darah
otak, untuk itu dapat
meningkatkan tekanan
intrakranial.
Dapat mencetuskan res-
pon otomatik pening-
katan intrakranial.
Kejang terjadi akibat
iritasi otak, hipoksia, dan
kejang dpt meningkatkan
cedera akibat kejang.
Kolaborasi:
Berikan oksigen sesuai
dengan kondisi pasien.
Berikan obat-obatan
yang diindikasikan deng-
an tepat dan benar .
tekanan intrakrania.
Dapat menurunkan hi-
poksia otak.
Membantu menurunkan
tekanan intrakranial se-
cara biologi / kimia
seperti osmotik diuritik
untuk menarik air dari
sel-sel otak sehingga
dapat menurunkan udem
otak, steroid (dexame-
tason) utk menurunkan
inflamasi, menurunkan
edema jaringan. Obat
anti kejang utk menu-
runkan kejang, analgetik
untuk menurunkan rasa
nyeri efek negatif dari
peningkatan tekanan
intrakranial. Antipiretik
untuk menurunkan panas
yang dapat mening-
katkan pemakaian ok-
sigen otak.
Tidak efektifnya po-
la napas sehubungan
dengan depresi pada
pusat napas di otak.
Ditandai dengan:
Subyektif:
Mempertahankan
pola napas yang
efektif melalui
ventilator.
Kriteria evaluasi
Penggunaan otot
bantu napas tidak
ada, sianosis tidak
Independent:
Hitung pernapasan
pasien dalam satu menit
Pernapasan yang cepat
dari pasien dapat me-
nimbulkan alkalosis res-
piratori dan pernapasan
lambat meningkatkan te-
kanan Pa Co2 dan me-
nyebabkan asidosis res-
ada atau tanda-
tanda hipoksia tdk
ada dan gas darah
dalam batas-batas
normal.
Cek pemasangan tube
Observasi ratio inspirasi
dan ekspirasi pada fase
ekspirasi biasanya 2 x
lebih panjang dari
inspirasi
Perhatikan kelembaban
dan suhu pasien
Cek selang ventilator
setiap waktu (15 menit)
piratorik.
Untuk memberikan ven-
tilasi yang adekuat dalam
pemberian tidal volume.
Sebagai kompensasi ter-
perangkapnya udara ter-
hadap gangguan pertu-
karan gas.
Keadaan dehidrasi dapat
mengeringkan sekresi /
cairan paru sehingga
menjadi kental dan
meningkatkan resiko
infeksi.
Adanya obstruksi dapat
menimbulkan tidak ade-
Siapkan ambu bag tetap
berada di dekat pasien
kuatnya pengaliran
volume dan menimbul
kan penyebaran udara
yang tidak adekuat.
Membantu memberikan
ventilasi yang adekuat
bila ada gangguan pada
ventilator.
Tidakefektifnya ke-
bersihan jalan napas
sehubungan dengan
penumpukan sputum
Ditandai dengan :
Subyektif:
Mempertahankan
jalan napas dan
mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi
Suara napas ber-
sih, tidak terdapat
suara sekret pada
selang dan bunyi
alarm karena pe-
Independent:
Kaji dengan ketat (tiap
15 menit) kelancaran
jalan napas.
Evaluasi pergerakan
dada dan auskultasi
Obstruksi dapat dise-
babkan pengumpulan
sputum, perdarahan,
bronchospasme atau
masalah terhadap tube.
Pergerakan yang simetris
dan suara napas yang
bersih indikasi pema-
ninggian suara
mesin, sianosis
tidak ada.
dada (tiap 1 jam ).
Lakukan pengisapan
lendir dengan waktu
kurang dari 15 detik
bila sputum banyak.
Lakukan fisioterapi dada
setiap 2 jam.
sangan tube yang tepat
dan tidak adanya penum-
pukan sputum.
Pengisapan lendir tidak
selalu rutin dan waktu
harus dibatasi untuk
mencegah hipoksia.
Meningkatkan ventilasi
untuk semua bagian paru
dan memberikan kelan-
caran aliran serta pele-
pasan sputum.
Keterbatasan akti-
fitas sehubungan dgn
penurunan kesadaran
Kebutuhan dasar
pasien dapat ter-
penuhi secara
Independent :
Berikan penjelasan tiap
kali melakukan tindakan
Penjelasan dapat mengu-
rangi kecemasan dan
(soporos - coma )
Ditandai dengan :
Subyektif:
adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan terja-
ga, kebersihan
lingkungan ter-
jaga, nutrisi ter-
penuhi sesuai
dengan kebutuh-
an, oksigen ade-
kuat.
pada pasien.
Beri bantuan untuk
memenuhi kebersihan
diri.
Berikan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi dan cairan.
meningkatkan kerja
sama yang dilakukan
pada pasien dengan
kesadaran penuh atau
menurun.
Kebersihan perorangan,
eliminasi, berpakaian,
mandi, membersihkan
mata dan kuku, mulut,
telinga, merupakan ke-
butuhan dasar akan
kenyamanan yang harus
dijaga oleh perawat
untuk meningkatkan rasa
nyaman, mencegah in-
feksi dan keindahan.
Makanan dan minuman
merupakan kebutuhan
sehari-hari yang harus
Jelaskan pada keluarga
tindakan yang dapat
dilakukan untuk menjaga
lingkungan yang aman
dan bersih.
Berikan bantuan untuk
memenuhi kebersihan
dan keamanan ling-
kungan.
dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan perolehan
energi. Diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
baik jumlah, kalori, dan
waktu.
Keikutsertaan keluarga
diperlukan untuk men-
jaga hubungan klien -
keluarga. Penjelasan per-
lu agar keluarga dapat
memahami peraturan
yang ada di ruangan.
Lingkungan yang bersih
dapat mencegah infeksi
dan kecelakaan.
Kecemasan keluarga
sehubungan keadaan
yang kritis pada pa-
sien.
Ditandai dengan:
Subyektif:
Kecemasan kelu-
arga dpt ber-
kurang
Kriteri evaluasi :
Ekspresi wajah
tidak menunjang
adanya kece-
masan. Keluarga
mengerti cara
berhubungan dgn
pasien.Pengetahu-
an keluarga me-
ngenai keadaan,
pengobatan dan
tindakan
meningkat.
Independent:
Bina hubungan saling
percaya.
Beri penjelasan tentang
semua prosedur dan
tindakan yang akan
dilakukan pada pasien.
Berikan dorongan spiri-
tual untuk keluarga.
Untuk membina hubung-
an terapeutik perawat -
keluarga.
Dengarkan dengan aktif
dan empati, keluarga
akan merasa diper-
hatikan.
Penjelasan akan mengu-
rangi kecemasan akibat
ketidaktahuan.
Berikan kesempatan
pada keluarga untuk
bertemu dengan klien.
Mempertahankan
hubungan pasien dan
keluarga.
Semangat keagamaan
dapat mengurangi rasa
cemas dan meningkatkan
keimanan dan ketabahan
dalam menghadapi
krisis.
Potensial gangguan
integritas kulit se-
hubungan dengan
immobilisasi, tidak
adekuatnya sirkulasi
perifer.
Gangguan inte-
gritas kulit tidak
terjadi
Independent:
Kaji fungsi motorik dan
sensorik pasien dan
sirkuasi perifer
Kaji kulit pasien setiap 8
jam : palpasi pada daerah
yang tertekan.
Ganti posisi pasien setiap
2 jam. Berikan posisi
dalam sikap anatomi dan
gunakan tempat kaki
untuk daerah yang
menonjol.
Untuk menetapkan ke-
mungkinan terjadinya
lecet pada kulit.
Dalam waktu 2 jam
diperkirakan akan terjadi
penurunan perfusi ke
jaringan sekitar. Maka
dengan mengganti posisi
setiap 2 jam dapat
memperlancar sirkulasi
tersebut. Dengan posisi
anatomi maka anggota
Pertahankan kebersihan
dan kekeringan pasien :
Massage dengan lembut
di atas daerah yang
menonjol setiap 2 jam
sekali.
Pertahankan alat-alat
tenun tetap bersih dan
tubuh tidak mengalai
gangguan, khususnya
masalah sirkulasi
/perfusi jaringan.
Mengalas bagian yang
menonjol guna
mengurangi pe- nekanan
yang meng- akibatkan
lesi kulit.
Keadaan lembab akan
memudahkan terjadinya
kerusakan kulit.
Meningkatkan sirkulasi
dan elastisitas kulit dan
mengurangi kerasakan
kulit.
Dapat mengurangi
proses penekanan pada
tegang.
Kaji daerah kulit yang
lecet untuk adanya
eritema, keluar cairan
setiap 8 jam.
Berikan perawatan kulit
pada daerah yang rusak /
lecet setiap 4 - 8 jam
dengan menggunakan
H2O2.
kulit dan menjaga
kebersihan kulit.
Sebagai bagian untuk
memperkirakan tindakan
selanjutnya.
Untuk mencegah ber-
tambah luas kerusakan
kulit.
Nama Klien :
Bangsal/Tanggal :
ASUHAN KEPERAWATAN
Mata Ajaran : KMB II
Nama Mhs : Subhan
Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Kurangnya penge-
tahuan : tentang kon-
disi , prognosis, dan
pengobatan
sehubungan dengan
kurangnya informasi
.
Ditandai dengan :
Subyektif:
Bertanya-tanya,
tidak akurat dalam
melakukan tindakan
perawatan.
Mengerti dan
dapat mengung-
kapkan proses
penyakit,
prosedur operasi
(preoperasi dan
postoperasi)
Kriteria :
Menilai bentuk
prosedur operasi
secara hati-hati
dan berespon
sesuai keadaan
tubuh.
Independent :
Kaji kemampuan dan
pengertian pasien
Kaji kembali potologi
khusus dan antisipasi
prosedur pembedahan
Berikan penyuluhan
tentang prosedur
preoperasi / post operasi,
Merupakan sarana dalam
perencanaan untuk
memberikan penjelasan
program preoperasi
Mengingat pengetahuan
dasar yang mana pasien
dapat diberikan infomasi
yang tepat seperti,
pemilihan pengobatan,
prosedur pembedahan,.
Meningkatkan
pengertian pasien dan
melibatkan pasien dalam
Tgl /jam: Tgl/jam:
Obyektif:
Klien tampak ragu-
ragu dalam melaku-
kan tindakan yang
dianjurkan.
seperti : perubahan pada
sistem perkemihan atau
sistem pencernaan,
pemeberian diet, keter-
batasan pergerakan
/aktifitas, latihan pernapa
san, dan cara
mengurangi nyeri
Bantu pasien untuk
latihan batuk yang benar,
napas dalam dan latihan
fisik
Kolaborasi:
Berikan pejelasan /
informasi tentang
rencana operasi yang
melibatkan dokter dan
keluarga pasien.
perawatan preoperasi /
postoperasi
Meningkatkan kemapuan
pasien untuk aktif dalam
post operasi.
Memberikan
penjelasan /informasi
dan gambaran yang jelas
tentang ruang pulih
sadar, ruang post operasi
akan membantu
mengurangi kecemasan
keluarga / pasien dalam
menghadapi prosedur
operasi.
Kecemasan / ketakut
an sehubungan deng
an krisis situasi,
ling- kungan yang
tidak familier / baru,
takut mati,
perubahan stat us
kesehatan, duku-
ngan mental yang
kurang, dan dalam
menghadapi operasi.
Ditandai dengan :
Subyektif:
Klien mengatakan
Tujuan:
Mengungkapkan
perasaan dan
mengerti cara-
cara
mengidentifikasi
kesehatan untuk
merawat dirinya.
Kriteria:
Pasien tampak
rileks, dapat tidur
dengan tenang
Didapati rasa
Independent:
Lakukan orientasi ruang-
an bersama pasien jika
memungkinkan.
diskusikan segala sesuatu
yang dipakai dalam
proses pembedahan
seperti : masker, lampu-
lampu, Is, elektronika,
autoclave untuk hidung,
dll.
Informasikan kepada
pasien / SO bahwa
perawat disini sebagai
Dapat menentramkan
hati pasien dengan
memberikan informasi
yang benar dalam bentuk
format perawatan peri-
operasi atau pengungkap
an perasaan pasien sen-
diri.
Akan membantu pasien
mengurangi
kecemasan/ketakutan
merasa cemas, tetapi
pasrah saja kepada
Tuhan.
Obyektif:
Pasien tampak agak
gelisah, selalu
menggerakan kaki
dan
membuka/menutup
mata.
TD: 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/m
cemas dan ke-
takutan ber-
kurang.
pelindung pasien selama
operasi
Identifikasi batas ketakut
an yang mana dapat
mengakibatkan operasi
dibatalkan.
Lakukan pengotrolan ter-
hadap rangsangan dari
luar.
Catat ekspresi dari
perasaan ketidak
berdayaan, atau
kehilangan perasaan
Katakan pada pasien
dan dapat mengontrol
keadaan lingkungan.
Penambahan
kecemasan / ketakutan
akan menim-
bulkan reaksi stress yang
berlebihan pula, maka
sangat berbahaya dalam
memberikan anestesi.
Suara dari luar sperti
kegaduhan dapat mening
katkan ketakutan/ ke-
cemasan
Pasien mulai mengurangi
kecemasan / ketakutan
dengan melakukan antisi
pasi sesuai prosedur
yang diketahuinya.
mengenai antisipsi lokal
anestesi/spinal anestesi
jika perasaan
mengantuk /tidur terjadi
Perkenalkan staff yang
akan mengantar ke ruang
operasi
Berikan petunjuk secara
sederhana dalam mem-
berikan sedatif.
Kolaborasi :
Panggilkan pastor,
perawat khusus pe-
layanan spiritual, konse-
lor psykiatri jika diperlu
kan.
Mengurangi kecemasan/
ketakutan dengan pasien
mengetahui prosedur
operasi
Menciptakan hubungan
dan ketenangan batin
Pemberhentian suatu
proses dapat dilakukan
secara hati-hati agar
pasien dapat mengerti
intruksi yang diberikan.
Melakukan konsultasi
kepada profesi lain
diharapkan dapat meng
Diskusikan pembatalan
dilakukan operasi ber-
sama dokter, anestesi
olog, pasien serta ke-
luarganya jika terjadi.
Catatlah penggunaan
obat-obatan seperti;
sedatif, hipnotik;
urangi kecemasan atau
ketakutan.
Dapat dilakukan jika
terjadi ketakutan atau
kecemasan yang tidak
dapat dikendalikan
Digunakan untuk
mengamati tidur malam
sebelum pembedahan;
dapat menguatkan ko-
ping pasien.
Tidak efektifnya
jalan napas sehubung
an dengan perlemah
an neuromuskuler,
kekurangan energi,
akibat pengaruh
narkose.
Tujuan:
Jalan napas tetap
normal/efektif
serta bebas dari
sianosis dan
tanda-tanda
hipoksia.
Pertahankan jalan napas
tetap bebas denga posisi
kepala miring, dagu
hiperekstensi
Lakukan auskultasi suara
Dengan posisi hiper-
ekstensi jalan napas tetap
bebas.
Dengan melakukan aus-
kultasi perawat dapat
Ditandai dengan :
Obyetif:
Klien tidak sadar dan
Lendir (+)
RR: 30 x/m,
apnea(-), sianosis(-)
napas .
Dengarkan adanya men-
deguk, wheezing,
ngorok, dan tak ada
suara setelah intubasi
Lakukan observasi freku
ensi, kedalaman, dan
penggunaan otot-otot
bantu napas, ekspansi
dada, warna kulit atau
aliran udara dari sistem
pernapasan.
Baringkan pasien pada
posisi yang tepat ter-
gantung dari sistem per-
napasan dan jenis pem-
bedahan
Lakukan pengisapan
mendeteksi secara dini
kelainan pada sistem
pernapasan
Observasi kelainan
secara dini dapat mem-
berikan tindakan yang
tepat
Posisi baring pasien
postoperasi harus sesuai
dengan kebutuhannya.
Sumbatan jalan napas
dapat terjadi oleh karena
lendir secara hati-hati
Kolaborasi:
Berikan suplai oksigen
jika diindikasikan
Berikan pengobatan intra
vena seperti: naloxone
(Narcan) atau doxapram
(Dopram)
Bantulah dalam peng
gunaan respirator seperti
alat spirometer atau
botol udara.
darah atau sekret pada
trakea.
Pemberian oksigen akan
berikatan dengan Hb
untuk mengeluarkan sisa
anestesi yang masih
berada dalam paru-paru.
Narcan dapat men-
gurangi penekanan nar
kotik pada susunan saraf
pusat dan Dopram me-
rangsang otot-otot per-
napasan
Ketepatan dalam pe-
masangan respirator
dapat mengurangi atelek
tasis atau infeksi
Potensial terjadonya
infeksi sehubungan
dengan adanya luka
operasi.
Ditandai dengan :
Subyektif:
Klien mengeluh ada-
nya nyeri pada
daerah luka.
Obyektif :
Adnya luka operasi
pada daerah muka.
Lekosit :
Tujuan;
Infeksi tidak ter-
adi.
Kriteria:
Tanda-tanda
infeksi dapat di-
cegah.
Independent:
Lakukan observasi
tanda-tanda infeksi.
Lakukan ganti balutan
setiap hari.
Berikan penjelasan
tentang cara-cara
perawatan luka untuk
menghindari infeksi
Dengan mengetahu
tanda-tanda infeksi agar
dapat memberikan
tindakan yan tepat.
Untuk mencegah dan
membasmi kuman pada
daerah luka.
Informasi yang tepat dan
mudah dimengerti dapat
menciptakan hubungan
yang baik sehingga
keluarga berpartisipasi
dalam perawatan.
Kolaborasi:
Berikan obat-obatan
sesuai advis dokter:
Berikan diit TKTP
Dengan antibiotika yang
tepat dapat membunuh
kuman penyebab infeksi.
Diit TKTP membantu
dalam proses
penyembuhan luka
dengan meningkatkan
daya tahan tubuh
terhadap infeksi.
Potensial terjadinya
injuri sehubungan
dengan interaksi
antara pasien dan
lingkungan.
Lingkung luar
seperti: pengaturan
posisi tubuh,
keadaan ruangan,
Tujuan :
Mengidentifikasi
faktor-faktor
resiko yang akan
muncul
Kriteria:
Memodifikasi
ruangan
Independent:
Lepaskan alat-alat bantu
yang digunakan oleh
pasien seperti gigi palsu,
kaca mata , barang-
barang perhiasan sebe
lum dilakukan ope rasi.
Lakukan pemeriksaan
Alat bantu tubuh merupa
kan benda asing yang
dapat mengakibat kan
aspirasi selama pe-
masangan endotrakeal
intubasi / ekstubasi..
Meyakinkan dalam per-
posisi intsrumen dan
penggunaan alat-alat
lainnya.
Lingkungan dalam :
hipoksia jaringan,
tekanan darah yang
tidak normal, atau
kerusakan kulit.
Ditandai dengan :
Obyektif
Klien berada diatas
kereta dorong deng-
an keadaan tak
sadar. dan berada di
ruang operasi.
sedemikian rupa
sehingga dapat
menjaga keaman
dan keyamanan
bagi pasien.
ulang yang meliputi;
identitas, dengan me-
nyiapkan kereta dorong
pasien, tali pengaman,
dan jadwal dilakukan
operasi.
Dekatkan kereta dorong
pasien pada meja operasi
ketika akan memindah
kan pasien
Cegahlah pergerakan
jarum infus dan slang
intubasi selama me-
mindahkan pasien dan
baringkan pasien sesuai
posisi yang diinginkan.
Siapkan alat-alat yang
digunakan dalam meng-
atur posisi pasien sesuai
siapan dan prosedur
pembedahan.
Ketidakseimbangan
kereta dorong dan meja
operasi dapat
mengakibat kan pasien
jatuh.
Untuk mencegah tekanan
yang berlebihan dan
dislokasi jarum infus,
NG tubes, catheter, dan
Tergantung dari kebutuh
an pasien seperti berat
dengan prosedur operasi
dan kebutuhan pasien
Aturlah posisi ektremitas
sedemikian rupa sehi-
ngga mudah untuk di-
evaluasi . Evaluasi
secara ketat nadi perifer.
Cegah terjadinya penum
pukan cairan disekitar
tubuh pasien
Bantu dalam memberi-
kan induksi seperti;
dalam pemasangan
intubasi.
Ketahuilah dengan pasti
keamanan alat-alat
badan, ukuran yang di
gunakan, alat-alat tam-
bahan optimum guna
mempertahankan vent-i
lasi paru.
Mencegah terjadinya
trauma seperti : tangan,
jari tangan, dan jari kaki
dari goresan, jepitan atau
pemotongan saat men-
dekatkan kereta dorong
Cairan antiseptik me-
rupakan bahan kimia
yang dapat mengakibat
kan luka bakar.
Merupakan sarana pe-
lengkap dalam memberi
kan anestesi.
Kelambatan dalam
elektik yang digunakan
selama operasi, seperti;
elektroda ECG, mesin
ventilator anestesi. dll.
Letak alat cauter lebih
tinggi untuk menjamin
tidak terkontak secara
langsung
Lakukan monitor intake
dan output selama
pembedahan.
operasi, hambatan anes
tesi, tetapi juga injuri
dan kematian sepeti:
konsle ting listrik, fungsi
laser terganggu, dll.
Meletakan lebih tinggi
untuk mencegah terjadi
nya luka bakar akibat
listrik.
Potensial terjadinya
kekurangan cairan akibat
dari efek anestesi, organ
yang tidak berfungsi dan
pasien yang tidak sadar.