shela nursinta mukti

Upload: eksa-wisa

Post on 16-Feb-2018

225 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/23/2019 Shela Nursinta Mukti

    1/1

    SURAT RUJUKAN PESERTA

    1131U0011214Y000018:No. Rujukan

    KAB. DEMAK 0161

    :

    :Kabupaten/Kota

    SINGGIH SETIYONO,DR.Puskesmas/Dokter Keluarga 1131U001

    Kode :

    Kode :

    Kepada Yth. TS dr. Poli

    Di RSU

    Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

    No. Kartu BPJS

    Nama

    Telah diberikan

    Diagnosa

    Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

    Salam sejawat,

    Umur :

    Status :

    Poli Penyakit Dalam

    RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

    SHELA NURSINTA MUKTI

    0001425936723

    Typhoid fever

    Tahun

    ( L / P )Utama/ Tanggungan

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    17-Jul-1998

    24 December 2014

    dr.Singgih Setyono

    Rujuk

    16

    P4

    Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

    SEMARANG

    Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

    Kantor Cabang