sgb

OM SWASTYASTU

PENGERTIAN

Sindrom Guillain Barre (GBS) adalah sindrom klinis yang ditunjukan oleh onset (awitan) akut dari gejala-gejala yang mengenai saraf tepi dan kranial. Proses penyakit mencakup demielinisasi dan degenerasi selaput mielin dari saraf tepid an cranial. (Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson, 1995).

GBS merupakan sindrom klinik yang penyebabnya tidak diketahui yang menyangkut saraf tepi dan cranial. (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G., 2002).

Lanjutan…Sindroma Guillain Barre (SGB)

merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis. ( Bosch, 1998 )

ETIOLOGI

Adapun penyebab dari SGB yaitu:1. Infeksi saluran pernafasan2. Infeksi GI3. Pembedahan saraf

PATHOFISIOLOGI

Organisme (misalnya infeksi virus ataupun bakteri) telah

mengubah keadaan alamiah sel-sel sistem saraf, sehingga

sistem imun mengenalinya sebagai sel-sel asing.

Organisme tersebut kemudian menyebabkan sel-sel imun,

seperti halnya limfosit dan makrofag, untuk menyerang

myelin. Limfosit T yang tersensitisasi bersama dengan

limfosit B akan memproduksi antibodi melawan komponen-

komponen selubung myelin dan menyebabkan destruksi

dari myelin. Sehingga menyebabkan kerusakan pada

selubung mielin maka terjadi Sindrom Guillain Barre

MANIFESTASI KLINIS

Adapun gejala klinis dari GBS yaitu

1.Kelumpuhan2.Gangguan sensibilitas3.Gangguan Saraf Kranialis4.Gangguan fungsi otonom5.Kegagalan pernafasan6.Papiledema

KOMPLIKASI

1. Polinneuropatia terutama oleh karena defisiensi atau metabolic

2. Tetraparese oleh karena penyebab lain3. Hipokalemia4. Miastenia Gravis5. adhoc commite of GBS6. Tick Paralysis7. Kelumpuhan otot pernafasan8. Dekubitus

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS

1. Cairan serebrospinal (CSS) 2. Pemeriksaan kecepatan hantar saraf (KHS) dan

elektromiografi (EMG) 3. Pemeriksaan darah 4. Elektrokardiografi (EKG)5. Tes fungsi respirasi (pengukuran kapasitas vital

paru) 6. Pemeriksaan patologi anatomi

PENATALAKSANAAN MEDIS

Terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi).A. KortikosteroidB. PlasmaparesisC. Pengobatan imunosupresan:1. Imunoglobulin IV2. Obat sitotoksik

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN1. Pengkajian umum

Identitas klien Keluhan utama Riwayat keperawatan

2. Pemeriksaan Fisik B1 (Breathing) B2 (Bleeding) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 ( Bowel) B6 (Bone)

B. DIAGNOSA 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot-otot pernafasan 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan peningkatan produksi sekret3. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan

dengan penurunan kontraktilitas jantung4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan ketidakmampuan mengunyah dan menelan makanan

5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

6. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori

7. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kemampuan bicara menurun

Lanjutan…

8. Perubahan eleminasi urin berhubungan dengan fungsi neurologis berkemih menurun

9. Gangguan citra diri berhubungan dengan paralisis unilateral pada wajah

10. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan merawat diri akibat kelemahan otot

11. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapan

12. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

13. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit yang buruk

14. Resiko cidera berhubungan dengan pandangan terganggu

C. INTERVENSI

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kekuatan otot-otot pernafasan

Rencana Tujuan :Setelah diberikan askep selama 3 x 24

jam pola napas kembali efektif.Kriteria hasil:

Secara subjektif sesak napas (-), RR 16-20 x/mnt,tidak menggunakan otot banti napas, gerakan dada normal.

Lanjutan…………. INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas

tambahan, perubahan irama dan

kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori.

Menjadi bahan parameter monitoring

serangan gagal napas dan menjadi data

dasar intervensi selanjutnya.

2.Evaluasi keluhan sesak napas baik secara

verbal dan nonverbal.

Tanda dan gejala meliputi adanya

kesukaran bernapas saat bicara, pernapasan

dangkal dan irregular, menggunakan otot-

otot aksesoris, takikardia, dan perubahan

pola napas.

3.Beri ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik digunakan jika

pengkajian sesuai kapasitas vital, klien

memperlihatkan perkembangan kea rah

kemunduran, yang mengindikasi kea rah

memburuknya kekuatan otot-otot

pernapasan.

Lanjutan………….

INTERVENSI RASIONAL

4.Lakukan pemeriksaan kapasitas vital

pernapasan.

Kapasitas vital klien dipantau lebih sering dan

dengan interval yang teratur dalam penambahan

kecepatan pernapasan dan kualitas pernapasan,

sehingga pernapasan yang tidak efektif dapat

diantisipasi. Penurunan kapasitas vital

dihubungkan dengan kelemahan otot-otot yang

digunakan saat menelan, sehingga hal ini

menyebabkan kesukaran saat batuk dan

menelan, dan adanya indikasi memburuknya

fungsi pernapasan.

5.Kolaborasi :

Pemberian humidifikasi oksigen 3 l/mnt

Membantu pemenuhan oksigen yang sangat

diperlukan tubuh dengan kondisi laju

metabolism sedang meningkat.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

Rencana Tujuan :Setelah diberikan askep selama 3 X 24

jam jalan napas kembali efektif. Kriteria hasil:

Secara subjektif sesak napas (-), RR 16-20 x/mnt, tidak menggunakan otot bantu napas, retraksi ICS (-), ronkhi (-/-), dapat mendemonstrasikan cara batuk efektif.

INTERVENSI RASIONAL

1.Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas

tambahan, perubahan irama dan kedalaman,

penggunaan otot-otot aksesori, warna, dan

kekentalan sputum.

Memantau dan mengatasi komplikasi

potensial. Pengkajian fungsi pernapasan

dengan interval yang teratur adalah penting

karena pernapasan yang tidak efektif dan

adanya kegagalan, karena adanya kelemahan

atau paralisis pada otot-otot interkostal dan

difragma yang berkembang dengan cepat.

2.Atur posisi yang nyaman bagi pasien

(fowler , semifowler)

Peninggian kepala tempat tidur memudahkan

pernapasan, meningkatkan ekspansi dada, dan

meningkatkan batuk lebih efektif.

3.Ajarkan cara batuk efektif. Klien berada pada resiko tinggi bila tidak dapat

batuk dengan efektif untuk membersihkan

jalan napas dan mengalami kesulitan dalam

menelan, yang dapat menyebabkan aspirasi

saliva dan mencetuskan gagal napas akut.

Lanjutan………….

INTERVENSI RASIONAL

4.Lakukan fisioterafi dada; vibrasi dada. Terapi fisik dada membantu meningkatkan

batuk lebih efektif.

5.Penuhi hidrasi cairan via oral seperti

minum air putih yang hangat dan

pertahankan intake cairan 2500ml/hari.

Pemenuhan cairan dapat mengencerkan

mucus yang kental dan dapat membantu

pemenuhan cairan yang banyak keluar dari

tubuh.

6.Lakukan pengisapan lender di jalan

napas.

Pengisapan mungkin diperlukan untuk

mempertahankan kepatenan jalan napas

menjadi bersih.

7.Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian mukolitik.

Mukolitik dapat membantu memecah

mukus yang berlebih.

3.Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung

Rencana Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan pasien tidak mengalami Penurunan curah jantung

tidak terjadi Kriteria hasil:

Stabilitas hemodinamik baik (tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg), curah jantung kembali meningkat, intake dan output sesuai, tidak menunjukkan tanda-tanda distritmia).

INTERVENSI RASIONAL

1.Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan,

ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau

berdiri bila memungkinkan.

Hipotensi dapat terjadi sampai dengan

disfungsi ventrikel, hipertensi juga fenomena

umum karena nyeri cemas pengeluaran

katekolamin.

2.Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi. Penurunan curah jantung mengakibatkan

menurunnya kekuatan nadi.

3.Catat murmur. Menunjukan gangguan aliran darah dalam

jantung, (kelainan katup, kerusakan septum,

atau vibrasi otot papilar).

4.Pantau frekuensi jantung dan irama. Perubahan frekuensi dan irama jantung

mengakibatkan komplikasi disritmia.

5. Kolaborasi. Berikan O2 tambahan sesuai

indikasi.

Oksigen yang dihirup akan langsung

meningkatkan saturasi oksigen darah.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mengunyah dan menelan makanan

Rencana Tujuan :Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:

1.Berat badan pasien tidak turun.2.Keinginan makan klien meningkat.3.Klien dapat menghabiskan setengah porsi

dari makanan yang disiapkan.

4.Kemampuan makan klien meningkat.

INTERVENSI RASIONAL

1. Timbang berat badan pasien. 1. Mengetahui perkembangan

berat badan klien.

2. Sajikan makanan yang mudah

dicerna dan dalam keadaan

hangat.

2. Meningkatkan selera makan.

3. Berikan makanan sedikit demi

sedikit tetapi sering.

3. Meningkatkan asupan makanan

klien.

4. Berikan makanan setengah

padat dengan sedikit air.

4. Memudahkan makanan

tertelan.


5. Kaji kemampuan makan klien. 5. Mengetahui kesulitan menelan

dan mengunyah klien.

6. Ajarkan manajemen mencapai

kemampuan menelan.

6. Meningkatkan kemampuan

menelan dan membantu

pemenuhan nutrisi klien secara

oral.

7. Kolaborasi dengan ahli gizi

dalam pemberian diet.

7. Memberikan makanan yang

sesuai dengan kondisi klien.

8. Kolaborasi dalam pemasangan

NGT bila diperlukan

8. Memenuhi kebutuhan nutrisi

klien secara enteral apabila klien

tidak mampu menelan.

5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

Rencana Tujuan :Setelah diberikan askep selama 3 X

24 mobilitas klien meningkat atau teradaptasi.

Kriteria hasil: Peningkatan kemampuan otot dan

tidak terjadi thrombosis vena profunda dan emboli paru merupakan ancaman klien paralisis yang tidak mampu menggerakkan ekstremitas, dekubitus tidak terjadi.

INTERVENSI RASIONAL

1.Kaji tingkat kemampuan klien dalam

melakukan mobilitas fisik.

Merupakan data dasar untuk melakukan

intervensi selanjutnya.

2. alat dan sarana yang dibutuhkan klien

dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.

Bila pemulihan nmulai untuk dilakukan,

klien dapat mengalami hipotensi

ortostatik (dari disfungsi otonom) dan

kemungkinan membutuhkan meja

tempat tidur untuk menolong mereka

mengambil posisi duduk tegak.

3.Hindari faktor yang memungkinkan

terjadinya trauma pada saat klien

melakukan mobilisasi.

Individu paralisis mempunyai

kemungkinan mengalami kompresi

neuropati, paling sering saraf ulnar dan

peritoneal. Bantalan dapat di tempatkan

di siku dan kepala fibula untuk

mencegah terjadi masalah ini.


4.Sokong ekstremitas yang mengalami

paralisis.

Ekstremitas paralisis disokong dengan

posisi fungsional dan memberikan latihan

rentang gerak secara pasif paling sedikit

dua kali sehari.

5.Monitor komplikasi gangguan mobilitas

fisik.

Deteksi awal trombosis vena profunda dan

dekubitus sehingga dengan penemuan

yang cepat penangan lebih mudah

dilaksanakan.

6.Kolaborasi dengan tim fisioterapis. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk

mencegah deformitas kontraktur dengan

menggunakan pengubahan posisi yang

hati-hati dan latihan rentang gerak.

6 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori

Rencana tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 X 24 jam gangguan sensori tidak terjadi dengan criteria hasil : pasien dapat mempertahankan mental/orientasi umum, komplikasi sensori dapat diminimalkan.

INTERVENSI RASIONAL

1.Pantau status neorulogis secara periodik Mengetahui perkembangan dan munculnya

kembali tanda dan gejala yang mungkin

sangat bervariasi

2.Beri stimulasi sensori yang sesuai, seperti

suara music yang lembut, jam, TV, bercakap-

cakap santai

Pasien (biasanya sadar) merasa terisolasi

total karena terjadi paralisis dan selama fase

penyembuhan

3.Berikan lingkungan yang aman

(penghalang tempat tidur, proteksi terhadap

trauma termal)

Kehilangan sensasi dan control motorik

menjadikan pasien perhatian untuk mencegah

trauma

4.Berikan kesempatan untuk istirahat pada

daerah yang tidak mengalami gangguan

Menurunkan stimulus berlebihan yang dapat

meningkatkan kecemasan besar

5.Kolaborasi dengan sumber penolong untuk

membantu seperti terapi fisik,okupasi,dan

terapi wicara

Semua pelayanan mengkoordinasikan usaha

untuk meminimalkan gejala sisa penurunan

neurologis.

7. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kemampuan bicara menurunRencana Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat meningkatkan kemampuan berkomunikasi secara bertahap

Dengan Kriteria hasil:1.Adanya peningkatan volume bicara.2.Klien dapat berkomunikasi dengan sumber

yang ada.

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji kemampuan klien dalam

berkomunikasi.

1. Mengetahui kemampuan komunikasi

klien, seperti volume, pelambatan, dan

kejelasan bicara.

2. Tentukan cara – cara berkomunikasi,

seperti memberikan pertanyaan dengan

jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas

dan pensil atau bolpoin, dan bahasa isyarat.

2. Membantu klien dalam berkomunikasi dan

memperjelas arti dari komunikasi yang

disampaikan.

3. Suruh klien untuk menulis nama/kalimat

pendek,bila tidak mampu untuk menulis

suruh klien untuk membaca kalimat pendek

3.Menguji ketidakmampuan menulis

(agrafia) dan defisit membaca (aleksia) yang

juga merupakan bagian dari afasia reseptif

dan ekspretif

4. Kolaborasi : konsultasikan ke akhli terapi

baca

Mengkaji kemmpuna verbal individuan dan

sensirik motorik dan fungsi kognitif untuk

mengidentifikasi defisit dan kebutuhan terapi

8. Perubahan eleminasi urin berhubungan dengan fungsi neurologis berkemih menurun

Rencana tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan klien mampu mengendalikan pengeluaran urine sesuai batas kemampuannya, dengan kriteria hasil:

1.Klien dapat mengontrol pengeluaran urine setiap 4 jam

2.Tanda – tanda inkontinensia urine berkurang

3.Klien berkemih dalam keadaan rileks

INTERVENSI RASIONAL

1. Monitor keadaan bladder setiap

2 jam.

1. Membantu mencegah

komplikasi karena infeksi.

2. Hindari faktor pencetus

inkontinensia urine, seperti

cemas.

2. Mengurangi dan menghindari

inkontinensia.

3. Berikan HE tentang penyebab

inkontinensia, pengobatan, dan

pemasangan kateter

3. Meningkatkan pengetahuan

dan diharapkan klien menjadi

lebih kooperatif.

4. Kolaborasi dengan dokter

dalam pegobatan dan

pemasangan kateter.

4. Sebagai perawatan holistik

untuk membantu mempercepat

kesembuhan klien.

9. Gangguan citra diri berhubungan dengan paralisis unilateral pada wajah

Rencana Tujuan :Setelah diberikan askep selama 3

X 24 jam konsep diri klien meningkat

Kriteria hasil : Klien dapat mengungkapkan dan mendemonstrasi kan penerimaan penampilan

INTERVENSI RASIONAL

1.Kaji dan jelaskan kepada klien tentang

keadaan paralisis wajahnya

Intervensi awal bisa mencegah distress

psikologis pada klien

2.Bantu klien menggunakan mekanisme

koping yang positif

Mekanisme koping yang positif dapat

membantu klien lebih percaya diri, lebih

koopertif terhadap tindakan yang akan

dilakukan dan mencegah terjadinya

kecemasan tambahan

3.Orientasikan klien terhadap prosedur

yang rutin dan aktivitas yang diharapkan

Orientasi dapat menurunkan kecemasan

4.Libatkan sistem pendukung dalam

perawatan klien

Kehadiran sistem pendukung

meningkatkan citra diri klien

10.Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan merawat diri akibat kelemahan otot


selama 3 x 24 jam diharapkan perawatan diri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:

1.Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuannya.

2.Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan merawat diri.

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji kemampuan aktivitas perawatan

diri klien.

1. Mengetahui kemampuan klien

sehingga dapat membantu perawatan

diri klien yang tidak dapat dilakukan

secara mandiri.

2. Hindarkan apa yang tidak dapat

dilakukan klien dan bantu bila perlu.

2. Menghindari klien dari keadaan

cemas dan ketergantungan untuk

mencegah frustasi dan harga diri klien

rendah.

3. Modifikasi lingkungan, seperti

mendekatkan tempat makanan.

3. Modifikasi lingkungan diperlukan

untuk mengompensasi ketidakmampuan

klien.

4. Gunakan pagar di sekeliling tempat

tidur.

4. Pagar di sekeliling tempat tidur dapat

memberi bantuan dalam mendorong diri

untuk bangun tanpa bantuan orang lain.

11. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakberdayaan dan merasa tidak ada harapan


selama 3 x 24 jam diharapkan koping individu meningkat

Kriteria hasil: Mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negative.

INTERVENSI RASIONAL

1.Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan

dengan derajat ketidakmampuan

Menentukan bantuan untuk individu dalam menyusun

rencana perawatan atau pemilihan intervensi

2.Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada

klien.

Beberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan

fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri

sementara klien yang lain mempunyai kesulitan

mengenal dan mengatur kekurangan

3.Anjuran klien untuk mengekspresikan perasaan

termasuk permusuhan dan kemarahan.

Menunjukkan penerimaan membantu klien untuk

mengenal dan mulai menyusuaikan dengan perasaan

tersebut

4.Catat ketika klien menanyakan pernyataan pengakuan

terhadap penolakan tubuh,seperti sekarat atau

mengingkari dan ingin mati

Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau

perasaan negative terhadap gambaran tubuh dan

kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi

serta dukungan emosional

5.Ingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa

masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar

mengontrol sisi yang sehat

Membantu klien untuk melihat perawat menerima kedua

bagian sebagai sebagian dari seluruh tubuh.membiarkan

klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai

menerima situasi baru


6.Bantu dan anjurkan perawat yang baik dan

memperbaiki kebiasaan

Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan

mengendalikan lebih dari satu area kehidupan

7.Anjurkan orang yang berdekatan untuk mengijinkan

klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk

dirinya

Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan

membantu perkembangan harga diri serta

mempengaruhi proses rehabilitasi

8.Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan

minat atau partisipasi dalam aktivitas reabilitasi

Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan

pengertian tentang peran individu masa mendatang

9.Dukung penggunaan alat-alat yang membentu

adaptasi klien seperti tongkat ,alat bantu jalan,tas

panjang untuk kateter

Meningkatkan kemandiriian untuk membantu

pemenuhan pemenuhan kebutuhan fisik dan

menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan

sosial

10.Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan

konsentrasi,latergi dan menarik diri

Dapat mengidentifikasi terjadinya depresi umumnya

terjadi sebagai pengaruh dari stroke ketika intervensi

dan evaluasi lebih lanjut di perlukan

11.Kolaborasi : rujuk pada ahli neuropsikologi dan

konseling bila ada indikasi

Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting

untuk perkembangan perasaan

12. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

Rencana Tujuan :Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat menerima informasi tentang penyakitnya, dengan kriteria hasil:

1.Klien mengatakan mengerti dengan informasi yang diberikan.

2.Klien mampu mengulang informasi yang telah diberikan.

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji pengetahuan klien mengenai

penyakitnya

1. Mengetahui tingkat pengetahuan

klien sehingga memudahkan perawat

dalam memberikan informasi

2. Jelaskan mengenai hal – hal yang

ingin diketahui oleh klien

2. Memenuhi kebutuhan belajar klien

3. Berikan informasi tentang pengobatan

dan perawatan tentang penyakitnya

3. Memberikan pengetahuan dan

pemahaman tentang pengobatan dan

perawatan diri sehingga klien dapat

bersikap kooperatif.

4.Dorong klien mengekspresikan

ketidaktahuan / kecemasan dan beri

informasi yang dibutuhkan

Memberikan kesempatan untuk

mengoreksi persepsi yang salah dan

mengurangi kecemasan

13. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit yang buruk

Rencana Tujuan :Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kecemasan pasien berkurang

Kriteria hasil: mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang mempengaruhinya

INTERVENSI RASIONAL

1.Bantu klien mengekspresikan perasaan

marah, kehilangan, dan takut.

Cemas berkelanjutan memberikan

dampak seranagn jantung selanjutnya.

2.Kaji tanda verbal dan nonverbal

kecemasan, damping klien, dan lakukan

tindakan bila menunjukan perilaku

merusak.

Reaksi verbal/nonverbal dapat

menunjukan ras agitasi, marah, dan

gelisah.

3.Hindari konfrontasi Konfrontasi dapat meningkatkan rasa

marah, menurunkan kerja sama, dan

mungkin memperlambat penyembuhan.

4.Mulai melakukan tindakan untuk

mengurangi kecemasan. Beri

lingkungan yang tenang dan suasana

penuh istirahat.

Mengurangi rangsangan eksternal yang

tidak perlu.


5.Tingkatkan control sensasi klien. Kontrol sensasi klien (dan dalam menurunkan

ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang

keadaan klien, menekankan pada penghargaan

terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri),

yang positif, membantu latihan relaksasi, dan teknik-

teknik pengalihan dan memberikan respons balik yang

positif.

6.Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan

aktivitas yang diharapkan.

Orientasi dapat menurunkan kecemasan.

7.Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan

kecemasannya.

Dapat menghilangkan ketegangan terhadap

kekhawatiran yang tidak diekspresikan.

8.Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat. Member waktu untuk mengekspresikan perasaan,

menghilangkan cemas, dan membentuk perilaku

adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang

dipilh klien melayani aktivitas dan pengalihan

(misalnya membaca) akan menurunkan perasaan

terisolasi.

14. Resiko cidera berhubungan dengan pandangan terganggu

Rencana Tujuan :Setelah diberikan Asuhan Keperawatan 3 x 24 jam diharapkan resiko cedera tidak terjadi. Dengan kriteria hasil:

1.Pasien tidak mengalami cedera selama perawatan.

2.Pasien terhindar dari barang barang yang membuat resiko cedera

INTERVENSI RASIONAL

1. Tinggikan pinggiran

tempat tidur pasien

1. Mencegah pasien jatuh

dari tempat tidur

2.Jauhkan alat alat yang

berpotensi menimbulkan

bahaya misal:gunting,

pisau, barang pecah belah

2.Menghindarkan pasien dari

luka tusuk/ gores

3.Meminta keluarga untuk

mengawasi pasien

3.Mengawasi pasien bila

memerlukan bantuan

D. IMPLEMENTASI

Implementasi merupakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan kedalam renpra.

Tindakan keperawatan mencakup kolaborasi dan independent.

E. EVALUASI

Pada tahap akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai.

Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu : pola nafas efektif, jalan nafas efektif, tidak terjadi penurunan curah jantung, nutrisi adekuat, pasien tidak cemas, pasien dapat beraktivitas seperti biasa, klien mampu mengendalikan pengeluaran urine, pengetahuan pasien tentang penyakitnya bertambah, resiko cidera tidak terjadi, koping individu meningkat, konsep diri meningkat, perawatan diri meningkat, dapat meningkatkan kemampuan berkomunikasi, tidak terjadi gangguan persepsi sensori

sgb

Documents