sesi 8 _ konsep cedera & grading matriks.pptx
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
1/27
KONSEP
KEJADIANPATIENT SAFETY
&GRADINGMATRIKS
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
2/27
MATRIKS PENGERTIAN
KPC(KEJADIAN POTENSIAL
CIDERA )Suatu situasi / kondisi yang
sangat berpotensimenimbulkan cidera tetapi
belum terjadi insiden.
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
3/27
KNC (KEJADIAN NEARMISSED /
KEJADIAN YG NYARISCEDERA)Suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan(commision) atau tidakmenngambil tindakanommision an da at
PENGERTIAN
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
4/27
KTC (KEJADIAN TIDAK
CIDERA)Suatu insiden yang sudahterpapar ke pasien tetapitidak menimbulkan cidera
PENGERTIAN
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
5/27
KTD (KEJADIAN TIDAKDIHARAPKAN / ADVERSE
EVENT)Suatu kejadian yang tidakdiharapkan yang mengakibatkan
cedera akibat melaksanakansuatu tindakan atau tidakmelakukan suatu tindakan danbukan karena penyakit dasarnya
PENGERTIAN
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
6/27
KEJADIAN SENTINELSuatu KTD yangmengakibatkan kematianatau cedera serius.
PENGERTIAN
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
7/27
KATEGORI SENTINEL :a. Kematian yang tidak
diharapkanb.Kehilangan fungsi tubuh yang
utamac. enculikan anakd.!nak diserahkan pada orang
tua yang salahe. emerkosaan yang terjadi di "Sf. "eaksi hemolitik pada transfusig. #perasi pada sisi yang salah
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
8/27
RISK GRADINGMATRIKS
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
9/27
ANALISA
MATRIKS GRADINGRISIKOenilaian %atriks "isiko
adalah suatu metodeanalisis kualitatif untukmenentukan derajat risikosuatu insiden berdasarkanDampak dan
Pr !a!"#"$a% nya.
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
10/27
DAMPAK(CONSE 'ENCE)
enilaian Dampak / !kibat
suatu insiden & seberapaberat akibat yang dialamipasien mulai dari tidak ada
ANALISA
MATRIKS GRADINGRISIKO
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
11/27
ANALISA MATRIKSGRADING RISIKO
DAMPAK KLINIS /CONSEQUENCES / SEVERITY
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
12/27
LEVEL
DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
I %"* "+,a$
T"-ak a-a ,.-.ra
M" r C.-.ra r" *a .Dapat diatasi dengan pertolonganpertama.
0 M -.ra$. C.-.ra %.-a *1$erkurangnya fungsi motorik /sensorik / psikologis atauintelektual secara re'ersibel tidakberhubungan dengan penyakit yangmendasarinya. Setiap kasus yang memperpanjangpera atan
2 Ma3 r C.-.ra #4a% / !.ra$
Kehilangan fungsi utama permanentmotorik sensorik sikolo is
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
13/27
LEVEL
DESKRIPSI
DESKRIPSI
I %"* "+,a $
T"-ak a-a,.-.ra
M" r C.-.ra r" *a .Dapat diatasidengan
ertolon an
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
14/27
LEVE
L
DESKRI
PSI
CONTOH DESKRIPSI
0M -.ra
$.
C.-.ra %.-a *1$erkurangnya fungsi
motorik atau sensorikatau psikologisatau intelektual
secara re'ersibel tdk berhubungan dgnpenyakit yang
mendasarinya.
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
15/27
LEVEL
DESKRIPSI
CONTOHDESKRIPSI
2 Ma3 r C.-.ra #4a% /!.ra$ Kehilangan fungsiutama permanent(motorik, sensorik,
psikologis,intelektual) atauirre'ersibel, tidak
berhubungan
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
16/27
LEVEL
DESKRIPSI
CONTOHDESKRIPSI
5Ca$6a%$rp",
K.ma$"a yg tdkberhubungan dgnperjalananpenyakit ygmendasarinya
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
17/27
ANALISA MATRIKSGRADING RISIKO
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
18/27
PRO7A7ILITAS/FREK'ENSI/ LIKELIHOOD
enilaian tingkat
probabilitas / frekuensi risiko &seberapa sering insiden
tersebut
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
19/27
LEVEL
FREK'ENSI
KEJADIANAKT'AL
* +arang Terjadi -tahun
Tidak biasa Terjadi dlm -
thn
0 Kadang1
kadang
Terjadi tiap *
thn2 Kemungkinan
Terjadi beberapakali dlm setahun
Terjadi dlm
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
20/27
LIHATTA7EL
MATRIKS
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
21/27
RISK GRADING MATRIX
ANALISA MATRIKSGRADING RISIKO
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
22/27
Fr.k4. %"/L"k.#"6 -
P $. ,"a# C ,.84. ,.%I %"* "+,
a $ M" rM -.ra
$.0
Ma3 r2
Ca$a%$rp",5
S.r" *(T"ap m**
/!# )5
M -.ra$. M -.ra$. H"*6 E9$r.m. E9$r.m.
k.m4 *k" a(7.!rp 9 /$6 )
2M -.ra$. M -.ra$. H"*6 E9$r.m. E9$r.m.
Ka-a *ka-a *
( $6 /9)0
L ; M -.ra$. H"*6 E9$r.m. E9$r.m.
T"-ak !"a%a( 5 $6 /9) L ; L ; M -.ra$e H"*6 E9$r.m.
3ara *(
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
23/27
INVESTIGASI
7ERDASARKAN SKALAPRIORITAS1.Grading Biru :Investigasi sederhana oleh atasanlangsung, maksimal 1 minggu
2. Grading Hijau :
Investigasi Sederhana olehatasan langsung, maksimal 2minggu
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
24/27
INVESTIGASI
7ERDASARKAN SKALAPRIORITAS3. Grading Kuning :Investigasi Komprehensive,waktu maksimal 3 minggudengan semua unit terkait
dengan mengundang KomiteKeselamatan
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
25/27
INVESTIGASI
7ERDASARKAN SKALAPRIORITAS4. Grading Merah :
Investigasi Komprehensive / Analisa Akar asalah / !"A oleh#eam Komite Keselamatan,
waktu maksimal 4$ hari dengansemmua unit terkait %anglangsung dilaporkan ke direktur.
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
26/27
TINDAKAN
Can be
manage by
pro e!"re
C#$n$ a# Manager /
Lea! C#$n$ $an
%&o"#! a%%e%% '&e
on%e("en e%
aga$n'% o%' o)
'rea'$ng '&e r$%*
De'a$#e! re+$e, -
"rgen' 'rea'men'
%&o"#! be "n!er'a*en
by %en$or managemen'
Imme!$a'e re+$e, -
a '$on re("$re! a'
Boar! #e+e#.
D$re 'or m"%' be
$n)orme!
-
7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx
27/27
T3"4%! K!S45