seleksi pra_kualifikasi_perencanaan_pertanian.pdf

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

PengadaanJasa KonsultansiBadan Usaha

Untuk Metode e-Seleksi Umumdengan Prakualifikasi

ver. 1.1

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Standar Dokumen Pengadaan Secara ElektronikJasa Konsultansi Badan Usaha

Metode e-Seleksi Umum(dengan Prakualifikasi)

D O K U M E N K U A L I F I K A S INomor : 01/DISTANAK-4314905/Pokja-VI/2015

Tanggal : 23 Juli 2015

untukPengadaan

PERENCANAAN PERTANIAN PROGRAM DAK TAMBAHAN TAHUN 2015Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: POKJA VI ULP KABUPATEN NAGAN RAYA

Tahun Anggaran : 2015

iStandar Dokumen Pengadaan Secara ElektronikJasa Konsultansi Badan Usaha


DAFTAR ISIBAB I. UMUM............................................................................................................................. 5BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI .............................................................................................. 3BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)............................................................................ 4A. UMUM.................................................................................................................................... 41. PESERTA KUALIFIKASI ........................................................................................................................................42. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DANNEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUAN ....................................43. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ..........................................................................................................54. SATUDATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA ................................................................................................................55. BERLAKUNYA KUALIFIKASI .................................................................................................................................66. BIAYA KUALIFIKASI ...........................................................................................................................................6B. DOKUMEN KUALIFIKASI ..................................................................................................... 67 ISIDOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................................................................68 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI .......................................................................................................................69 PEMBERIAN PENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN) ..................................................................................................610 PERUBAHANDOKUMEN KUALIFIKASI ..................................................................................................................7C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................... 811 BENTUKDATA KUALIFIKASI ...............................................................................................................................812 PAKTA INTEGRITAS............................................................................................................................................813 PENGISIANDATA KUALIFIKASI............................................................................................................................8D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI .................................................................................. 914 PENYAMPAIANDATA KUALIFIKASI ......................................................................................................................915 DATA KUALIFIKASI..........................................................................................................................................10E. EVALUASI KUALIFIKASI .....................................................................................................1016 PEMBUKAANDATA KUALIFIKASI.......................................................................................................................1017 EVALUASI KUALIFIKASI ....................................................................................................................................1018 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ...............................................................................................................................11F. HASIL KUALIFIKASI.............................................................................................................1119 PENETAPANHASIL KUALIFIKASI ........................................................................................................................1120 PEMBERITAHUAN DAN PENGUMUMANHASIL KUALIFIKASI ...................................................................................1121 SANGGHAN KUALIFIKASI (APABILA DIPERLUKAN) ................................................................................................1122 KUALIFIKASIULANG .......................................................................................................................................1323 PENGUNDUHAN (DOWNLOAD) DOKUMEN PEMILIHAN BAGI PESERTA YANG LULUS ................................................13BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK).........................................................................14BAB V. PAKTA INTEGRITAS....................................................................................................16BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI........................................................................................18BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI ...........................................................24BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI.....................................................................28BAB. I BENTUK UNDANGAN ........................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.A. UMUM..................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

ii



1. LINGKUP PEKERJAAN .................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.2 SUMBERDANA.........................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.3 PESERTA PEMILIHAN..................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.4 LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DANNEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUANERROR! BOOKMARK NOT

DEFINED.5 LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ..................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.6 PENDAYAGUNAAN PRODUKSIDALAMNEGERI..............................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.7 SATU PENAWARAN TIAP PESERTA................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.B. DOKUMEN PEMILIHAN......................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.8 ISIDOKUMEN PEMILIHAN .........................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.9 BAHASADOKUMEN PEMILIHAN .................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.10 PEMBERIAN PENJELASAN (AANWIJZING) ......................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.11 PERUBAHANDOKUMEN PEMILIHAN............................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.12.TAMBAHAN DAN PERUBAHANWAKTU PEMASUKANDOKUMEN PENAWARAN .ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.C. PENYIAPAN PENAWARAN..................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.13.BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN ......................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.14.BAHASA PENAWARAN ...............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.15.DOKUMEN PENAWARAN ...........................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.16 PENAWARAN BIAYA ..................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.17 MATAUANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN ....................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.18 MASA BERLAKU PENAWARAN DAN JANGKAWAKTU PELAKSANAAN ................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.D. PEMASUKAN/PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARANERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.19 PENYAMPULAN DAN PENANDAAN SAMPUL PENAWARAN ...............................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.20 PENYAMPAIANDOKUMEN PENAWARAN ......................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.21 BATAS AKHIRWAKTU PEMASUKAN PENAWARAN .........................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.E. PEMBUKAAN, EVALUASI PENAWARAN DAN PENGUMUMAN PERINGKAT TEKNISERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.22 PEMBUKAAN PENAWARAN .........................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.23 EVALUASI PENAWARAN .............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.24 PENETAPAN PEMENANG.............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.25 PENGUMUMAN PEMENANG.......................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.26 SANGGAHAN............................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.27 UNDANGAN KLARIFIKASI DANNEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA ........................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.28 KLARIFIKASI DANNEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA ..........................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.29 PEMBUATAN BERITA ACARAHASIL SELEKSI (BAHS) .....................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.G. PENUNJUKAN PEMENANG SELEKSI .......................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.30 PENUNJUKAN PENYEDIA JASA KONSULTANSI ................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.31 BAHS, BERITA ACARA LAINNYA, DAN KERAHASIAAN PROSES .........................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.32 SELEKSI GAGAL ........................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.33 TINDAK LANJUT SELEKSI GAGAL .................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.34 PENANDATANGANAN KONTRAK .................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) .................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.BAB IV. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) ..................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN.................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.BAB VI. BENTUK KONTRAK..........................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.1. DEFINISI..................................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.2. PENERAPAN..............................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

iii



3. BAHASA DANHUKUM ...............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.4. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI DAN NEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUANERROR! BOOKMARK NOT

DEFINED.5. KEUTUHAN KONTRAK ...............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.6. PEMISAHAN .............................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.7. PERPAJAKAN.............................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.8. KORESPONDENSI ......................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.9. ASAL JASA KONSULTANSI...........................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.10.PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK .......................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.11.PENGABAIAN............................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.12.PENYEDIAMANDIRI..................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.13.KEMITRAAN/KSO ....................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.14.JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN .............................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.15.SURAT PERINTAHMULAI KERJA (SPMK).....................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.16.PROGRAMMUTU .....................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.17.RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK .................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.18.MOBILISASI PERALATAN DAN PERSONIL .......................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.19.[PENGAWASAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ...................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.20.[PERINTAH...............................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.21.[AKSES KE LOKASI KERJA............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.22.PEMERIKSAAN BERSAMA ............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.23.WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN .............................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.24.PERPANJANGANWAKTU............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.25.PERINGATANDINI ....................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.26.SERAH TERIMA PEKERJAAN.........................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.27.PERUBAHAN KONTRAK ..............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.28.PERUBAHAN LINGKUP PEKERJAAN ...............................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.29.PERUBAHAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN ...........................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.30.KEADAAN KAHAR .....................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.31.BUKAN CIDERA JANJI ................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.32.JAMINAN .................................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.33.PEMBAYARAN ..........................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.34.PENANGUHAN PEMBAYARAN......................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.35.HARGA....................................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.36.[HARI KERJA ............................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.37.PERHITUNGAN AKHIR................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.38.[PENYESUAIAN HARGA (UNTUK KONTRAK HARGA SATUAN ATAU KONTRAK GABUNGAN HARGA SATUAN DAN LUMP SUM)]

..............................................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.39.KERJASAMA ANTARA PENYEDIA DENGAN SUB PENYEDIA .................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.40.PERSONIL KONSULTAN DAN SUBKONSULTAN ...............................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.41.PERUBAHAN PERSONIL ..............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.42.KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN ................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.43.DENDA DAN GANTI RUGI ..........................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.44.LAPORANHASIL PEKERJAAN .......................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.45.PENGHENTIAN KONTRAK ...........................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.46.PEMUTUSAN KONTRAK..............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.47.PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PPK ..............................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.48.PEMUTUSAN KONTRAK OLEH PENYEDIA ......................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.49.PEMUTUSAN KONTRAK AKIBAT LAINNYA .....................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.50.HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA ................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.51.PENGGUNAANDOKUMEN KONTRAK DAN INFORMASI ...................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.52.HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL............................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.53.LAYANAN TAMBAHAN...............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.54.PENANGGUHAN DAN RESIKO......................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.55.[PERLINDUNGAN TENAGA KERJA.................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

iv



56.[PEMELIHARAAN LINGKUNGAN ..................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.57.ASURANSI................................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.58.[PENYEDIA LAIN .......................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.59.KESELAMATAN .........................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.60.PEMBAYARANDENDA ...............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.61.HAK DAN KEWAJIBAN PPK ........................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.62.FASILITAS ................................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.63.PERISTIWA KOMPENSASI............................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.64.PELAKSANAAN KONTRAK ...........................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.65.ITIKAD BAIK ............................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.66.PERDAMAIAN ...........................................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.67.LEMBAGA PEMUTUS SENGKETA ..................................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.LAMPIRAN 3 : SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) ....................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.LAMPIRAN 3 A : PERSONIL INTI, SUBPENYEDIA DAN PERALATAN..........ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.BAB VII. BENTUK DOKUMEN LAINNYA.....................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.LAMPIRAN 1 : SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)..ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.LAMPIRAN 2 : SURAT PERINTAHMULAI KERJA ........................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.LAMPIRAN 4 : JAMINAN UANGMUKA.....................................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

2Standar Dokumen Pengadaan Secara ElektronikJasa Konsultansi Badan Usaha


BAB I. UMUMA. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54

Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahandan aturan turunannya.

B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dansingkatan sebagai berikut :- Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan

keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuanyang mengutamakan adanya olah pikir(brainware);

- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;- Kemitraan/

Kerja SamaOperasi(KSO)

: kerjasama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dantanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjiantertulis;

- LDK : Lembar Data Kualifikasi;- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk

melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa;- LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah

unit kerja K/L/D/I yang dibentuk untukmenyelenggarakan sistem pelayanan PengadaanBarang/Jasa secara elektronik;

- Aplikasi SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem PengadaanSecara Elektronik (SPSE) berbasis web yangterpasang di server LPSE yang dapat diaksesmelalui website LPSE.

- Form Isian Elektronik : tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafisberisi komponen isian yang dapat diinput olehpengguna aplikasi

- Form Isian ElektronikData Kualifikasi : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang

digunakan penyedia barang/jasa untukmenginputkan dan mengirimkan datakualifikasi

E-Seleksi : Proses seleksi umum dengantahapan sesuai Perpres 54/2010 besertaperubahan dan aturan turunannya. Semua



istilah seleksi pada dokumen ini merujuk padapengertian e-seleksi.

C. Seleksi Umum dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaansebagaimana yang tercantum dalam LDK.

D. Seleksi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentukbadan usaha atau Kemitraan/KSO.

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi dengan prakualifikasi melaluialamat website [Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi], papanpengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasionalmelalui LPSE.



BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI

Pengumuman Seleksi tercantum dalam pada aplikasi SPSE



BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)A. UMUM1. Peserta

Kualifikasi1.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh

semua peserta yang berbentuk badan usaha(perusahaan/koperasi) atau Kemitraan/KSO.

1.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukanKemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasionalmaupun asing maka peserta harus memilikiperjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi yangmemuat persentase Kemitraan/KSO danperusahaan yang mewakili Kemitraan/KSOtersebut.

1.3 Peserta Kemitraan/KSO dilarang untuk mengubahPerjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi.

2. LaranganKorupsi, Kolusi,dan Nepotisme(KKN),Persekongkolanserta Penipuan

2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaanini berkewajiban untuk mematuhi etikapengadaan dengan tidak melakukan tindakansebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP

dalam bentuk dan cara apapun, untukmemenuhi keinginan peserta yangbertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. melakukan persekongkolan dengan pesertalain untuk mengatur hasil seleksi, sehinggamengurangi/menghambat/memperkecil/meniadakan persaingan yang sehat dan/ataumerugikan pihak lain; dan/atau

c. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benaruntuk memenuhi persyaratan dalamDokumen Kualifikasi ini.

2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakansebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atasdikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari

proses kualifikasi, atau pembatalan kelulusankualifikasi;

b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/ataud. pelaporan secara pidana kepada pihak

berwenang.



2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULPkepada PA/KPA.

3. LaranganPertentanganKepentingan

3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, danperannya, menghindari dan mencegahpertentangan kepentingan para pihak yang terkaitbaik secara langsung maupun tidak langsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksudpada angka 3.1 diatas antara lain meliputi:a. Dalam satu badan usaha, anggota Direksi

atau Dewan Komisaris sebagai anggotaDireksi atau Dewan Komisaris pada BadanUsaha lainnya yang menjadi peserta padaSeleksi yang sama;

b. Konsultan perencana/pengawas bertindaksebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksiyang direncanakannya/diawasinya, kecualidalam pelaksanaan Kontrak PengadaanPekerjaan Terintegrasi;

c. Konsultan manajemen konstruksi berperansebagai Konsultan Perencana dan/atauKonsultan Pengawas;

d. pengurus koperasi pegawai dalam suatuK/L/D/I atau anak perusahaan padaBUMN/BUMD yang mengikuti PengadaanBarang/Jasa dan bersaing denganperusahaan lainnya, dilarang merangkapsebagai anggota ULP atau pejabat yangberwenang menetapkan pemenang Seleksi;

e. PA, KPA, PPK, anggota Pokja ULP dan/ataupejabat lainnya yang berwenang, baiklangsung maupun tidak langsungmengendalikan atau menjalankanperusahaan peserta;

f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yangdikendalikan, baik langsung maupun tidaklangsung oleh pihak yang sama yaitu lebihdari 50% (lima puluh perseratus)pemegang saham dan/atau salah satupengurusnya sama.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecualicuti di luar tanggungan K/L/D/I.

4. Satu DataKualifikasi tiapPeserta

Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagaianggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untukmenyampaikan satu Data Kualifikasi.



5. BerlakunyaKualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaanyang disebut dalam LDK.

6. Biaya Kualifikasi 6.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untukmengikuti kualifikasi ini.

6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugianapapun yang ditanggung oleh peserta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI7 Isi Dokumen

Kualifikasi7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :

a. Umum;b. Pengumuman prakualifikasic. Instruksi Kepada Peserta;d. Lembar Data Kualifikasi;e. Pakta Integritas (untuk KSO);f. Isian Data Kualifikasi;g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;i. [Bentuk perjanjian Kemitraan/Kerja sama Operasi

(KSO).]7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

Dokumen Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikanketerangan yang disyaratkan dalam DokumenKualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.

8 BahasaDokumenKualifikasi

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensitertulis dalam proses kualifikasi menggunakan BahasaIndonesia.

9 PemberianPenjelasan(apabiladiperlukan)

9.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara onlinemelalui aplikasi SPSE sesuai jadwal dalam aplikasiSPSE.

9.2 Ketidakikutsertaan peserta pada saat pemberianpenjelasan tidak dapat dijadikan dasar untukmenolak/menggugurkan penawaran.

9.3 Apabila diperlukan Pokja ULP dapat memberikaninformasi yang dianggap penting terkait dengandokumen kualifkasi.

9.4 Pokja ULP menjawab setiap pertanyaan yangmasuk, kecuali untuk substansi pertanyaan yangtelah dijawab.

9.5 Apabila diperlukan Pokja ULP pada saatberlangsungnya pemberian penjelasan dapat



menambah waktu batas akhir tahapan tersebutsesuai dengan kebutuhan.

9.6 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir,Penyedia Jasa Konsultansi tidak dapat mengajukanpertanyaan namun Pokja ULP masih mempunyaitambahan waktu untuk menjawab pertanyaanyang masuk pada akhir jadwal.

9.7 Apabila diperlukan, Pokja ULP dapat memberikanpenjelasan (ulang).

9.8 kumpulan tanya jawab pada saat pemberianpenjelasan dalam aplikasi SPSE merupakan BeritaAcara Pemberian Penjelasan (BAPP).

10 PerubahanDokumenKualifikasi

10.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaianDokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubahDokumen Kualifikasi dengan menetapkanAdendum Dokumen Kualifikasi.

10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari DokumenKualifikasi dan disampaikan kepada semuapeserta.

10.3 Pokja ULP dapat mengumumkan AdendumDokumen kualifikasi dengan cara mengunggah(upload) file adendum dokumen kualifikasimelalui aplikasi SPSE paling lambat 2 (dua) harisebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi.Apabila Pokja ULP akan mengunggah (upload) fileadendum Dokumen Kualifikasi kurang dari 2(dua) hari sebelum batas akhir pemasukan Datakualifikasi, maka Pokja ULP wajib mengundurkanbatas akhir pemasukan Data kualifikasi.

10.4 Peserta dapat mengunduh (download) fileAdendum Dokumen Kualifikasi (apabila ada)melalui aplikasi SPSE.

10.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhirwaktu pemasukan/penyampaian Data Kualifikasiapabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.



C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

11 Bentuk DataKualifikasi

Data Kualifikasi yang disampaikan oleh pesertaberupa Data Kualifikasi yang telah diisi pada formisian elektronik data kualifikasi pada aplikasi SPSE.

12 Pakta Integritas 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dantidak melakukan dan akan melaporkanterjadinya Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme(KKN), serta akan mengikuti proses pengadaansecara bersih, transparan, dan profesional.

12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta pada suatupaket pekerjaan melalui aplikasi SPSE, makapeserta telah menandatangani Pakta Integritas,kecuali untuk penyedia barang/jasa yangmelakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi(KSO), badan usaha yang ditunjuk mewakiliKemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) wajibmenyampaikan pakta integritas melalui fasilitasunggahan lainnya pada form isian elektronikdata kualifikasi di aplikasi SPSE.

13 Pengisian DataKualifikasi

13.1 Pengisian Data Kualifikasia. Data kualifikasi disampaikan melalui form

isian elektronik kualifikasi yang tersediapada aplikasi SPSE;

b. Jika form isian elektronik kualifikasi yangtersedia pada aplikasi SPSE belummengakomodir data kualifikasi yangdisyaratkan Pokja ULP, maka data kualifikasitersebut diunggah (upload) pada fasilitaspengunggahan lain yang tersedia padaaplikasi SPSE;

c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secaraelektronik, peserta menyetujui pernyataansebagai berikut:1) yang bersangkutan dan manajemennya

tidak dalam pengawasan pengadilan,tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan;

2) yang bersangkutan berikut pengurusbadan usaha tidak masuk dalam daftarhitam;

3) yang bertindak untuk dan atas namabadan usaha tidak sedang dalammenjalani sanksi pidana;

4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan



D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI14 Penyampaian

DataKualifikasi

14.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melaluiaplikasi SPSE kepada Pokja ULP sesuai jadwal yangditetapkan.

14.2 Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi,Pokja ULP menganggap ada kekurangan data

jika dikemudian hari ditemukan bahwadata/dokumen yang disampaikan tidakbenar dan ada pemalsuan, maka direkturutama/pimpinan perusahaan, ataukepala cabang, atau pejabat yangmenurut perjanjian kerja sama berhakmewakili badan usaha yang bekerja samadan badan usaha yang diwakili bersediadikenakan sanksi administratif, sanksipencantuman dalam daftar hitam,gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihakberwenang sesuai dengan ketentuanperaturan perundang undangan;

5) pimpinan dan pengurus badan usahabukan sebagai pegawai K/L/D/I ataupimpinan dan pengurus badan usahasebagai pegawai K/L/D/I yang sedangmengambil cuti diluar tanggunganK/L/D/I; dan

6) pernyataan lain yang menjadi syaratkualifikasi yang tercantum dalamdokumen pengadaan.

d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/kemitraan/bentuk kerjasama lain,pemasukan kualifikasi dilakukan oleh badanusaha yang ditunjuk mewakili konsorsium/kemitraan/bentuk kerjasama lain.

13.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui PaktaIntegritas dan mengisi form isian elektronik datakualifikasi dalam aplikasi SPSE.

13.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggaptelah disetujui dan ditandatangani oleh pesertapengadaan, kecuali untuk peserta yangmelakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi(KSO) Pakta Integritas dan dan Data Kualifikasiditandatangani oleh pejabat yang menurutperjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasiberhak mewakili Kemitraan/KSO.

10



kualifikasi maka Pokja ULP meminta kepadapeserta untuk melengkapi kekurangan datatersebut dan peserta memenuhi permintaan PokjaULP tersebut paling lambat sebelum batas akhirpemasukan data kualifikasi.

14.4. Peserta dapat mengirimkan kekurangan datakualifikasi sebagaimana dimaksud pada angka14.3 melalui fasilitas pengiriman data kualifikasiyang tersedia pada aplikasi SPSE.

15 DataKualifikasiTerlambat

15.1 Data Kualifikasi harus disampaikan melaluiaplikasi SPSE kepada Pokja ULP paling lambatpada waktu yang ditentukan oleh Pokja ULP.

15.2 Setelah batas akhir waktu pemasukan DataKualifikasi, aplikasi SPSE menolak setiap DataKualifikasi yang akan dikirim.

E. EVALUASI KUALIFIKASI16 Pembukaan

DataKualifikasi

Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasiditerima Pokja ULP pada aplikasi SPSE.

17 EvaluasiKualifikasi

17.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan DataKualifikasi yang dikirimkan melalui form isianelektronik data kualifikasi, yang terdiri dari:a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi

yang dilakukan dengan Sistem Gugur; danb. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang

dilakukan dengan Sistem Nilai untukmenghasilkan Calon Daftar Pendek.

17.2 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuaidengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

17.3 Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi kualifikasipada aplikasi SPSE.

17.4 Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasikurang dari 3 (tiga) peserta maka prakualifikasidinyatakan gagal.

11



18 PembuktianKualifikasi

18.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap pesertayang masuk dalam Calon Daftar Pendek.

18.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan di luar aplikasiSPSE (offline).

18.3 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan caramelihat dokumen asli atau rekaman yang sudahdilegalisir oleh pihak yang berwenang danmeminta rekamannya.

18.4 Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja ULPtidak perlu meminta seluruh dokumen kualifikasiapabila peserta sudah pernah melaksanakanpekerjaan yang sejenis dan/atau data kualifikasipenyedia sudah terverifikasi dalam SistemInformasi Kinerja Penyedia (SIKaP).

18.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atauverifikasi kepada penerbit dokumen, apabiladiperlukan.

18.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukanpemalsuan data, peserta digugurkan dan badanusaha dimasukkan dalam Daftar Hitam.

18.7 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi,kurang dari 3 (tiga) maka seleksi dinyatakan gagal.

F. HASIL KUALIFIKASI19 Penetapan

HasilKualifikasi

19.1. Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasidimasukkan oleh Pokja ULP ke dalam DaftarPendek (shortlist) paling kurang 3 (tiga) dan palingbanyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yangtelah lulus pembuktian kualifikasi berdasarkanurutan peringkat terbaik.

19.2. Pokja ULP menginputkan daftar pendeksebagaimana dimaksud pada angka 19.1 padaaplikasi SPSE.

20 PemberitahuandanPengumumanHasilKualifikasi

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULPdiberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkanoleh Pokja ULP melalui aplikasi SPSE sebagaimana yangtercantum dalam LDK.

21 SangghanKualifikasi

21.1 Peserta seleksi yang memasukkan DokumenKualifikasi dapat menyampaikan sanggahan secara

12



(apabiladiperlukan)

elektronik melalui aplikasi SPSE atas atas penetapanhasil kualifikasi kepada Pokja ULP dalam waktu 5(lima) hari kalender setelah pengumuman hasilkualifikasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan,dan dapat ditembuskan secara offline kepada PPK,PA/KPA, dan APIP sebagaimana tercantum dalamLDK.

21.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang tidakmemasukkan data kualifikasi dianggap sanggahantersebut tidak memenuhi syarat.

21.3 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila terjadipenyimpangan prosedur meliputi:a. penyimpangan terhadap ketentuan dan

prosedur yang diatur dalam Peratuan PresidenPeraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentangPengadaan Barang/Jasa Pemerintah besertaperubahan dan aturan turunannya serta yangtelah ditetapkan dalam Dokumen Kualifikasi;

b. rekayasa tertentu sehingga menghalangiterjadinya persaingan usaha yang sehat;dan/atau

c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULPdan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

21.4 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis atassemua sanggahan paling lambat 5 (lima) harikalender setelah menerima sanggahan.

21.5 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka PokjaULP menyatakan seleksi gagal.

21.6 Sanggahan yang disampaikan tidak melaluiaplikasi SPSE (offline) bukan dikarenakan adanyakeadaan kahar atau gangguan teknis, disampaikankepada kepada PA/KPA, PPK atau atau bukankepada Pokja ULP atau disampaikan diluar masasanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetapharus ditindaklanjuti.

21.7 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau gangguanteknis yang menyebabkan peserta pemilihan tidakdapat mengirimkan sanggahan secara onlinemelalui aplikasi SPSE dan/atau Pokja ULP tidakdapat mengirimkan jawaban sanggah secaraonline melalui aplikasi SPSE maka sanggahandapat dilakukan diluar aplikasi SPSE (offline).

13



22 KualifikasiUlang

22.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasikurang dari 3 (tiga) maka dilakukan pengumumanulang prakualifikasi.

22.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yanglulus kualifikasi berjumlah kurang dari 3 (tiga)maka Pokja ULP melanjutkan proses seleksi.

23 Pengunduhan(download)DokumenPemilihan

Peserta yang masuk dalam daftar pendek dapatmengunduh (download) Dokumen Pemilihan untukmemasukkan penawaran.

14



BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : POKJA VI ULP KABUPATEN

NAGAN RAYAAlamat Pokja ULP : SUKA MAKMUEAlamat Website : __________Alamat Website LPSE :http://lpse.naganrayakab.go.id/eproc/Nama paket pekerjaan : PERENCANAAN PERTANIANPROGRAM DAK TAMBAHAN TAHUN 2015

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBDTahun Anggaran 2015

C. Jadwal PraKualifikasi

Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE

D. PersyaratanKualifikasi

1. peserta harus memiliki surat izin usaha___________ [isi sesuai dengan izin usaha yangdipersyaratkan untuk pekerjaan Jasa Konsultansiini] dan surat izin ______________ [isi sesuaidengan surat izin lain yang dipersyaratkan];

2. salah satu dan/atau semua pengurus dan badanusahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

3. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajibanpajak tahun terakhir (SPT Tahunan);

4. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaansebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurunwaktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swastatermasuk pengalaman subkontrak;

5. memiliki pengalaman pada pekerjaan _________[isi sesuai dengan pekerjaan sejenis yangdipersyaratkan], dengan total bobot penilaiansebesar 100%, terdiri dari :a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan

bobot 40%;b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis

yang pernah diselesaikan dengan nilaipekerjaan yang akan dikompetisikan denganbobot 40%;

c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang samapada tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot10%;

d. Domisili Perusahaan Induk (tingkatProvinsi/Kabupaten/Kota, kecuali ProvinsiDKI Jakarta) dengan bobot 10%;

15



e. jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%.

6. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas /peralatan / perlengkapan untuk melaksanakanpekerjaan Jasa Konsultansi ini, yaitu:________[sebutkan fasilitas/peralatan/perlengkapan minimum yang diperlukan untukmelaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi yangdimaksud, termasuk yang bersifat khusus /spesifik/ berteknologi tinggi]. (apabila diperlukan)

E. SanggahanKualifikasi (apabiladiperlukan):

1. Sanggahan disampaikan melalui aplikasi SPSE.2. Tembusan sanggahan dapat disampaikan di

luar aplikasi (offline) ditujukan kepada :a. PPK DINAS PERTANIAN DAN PETERNAKANb. PA/KPA DINAS PERTANIAN DAN

PETERNAKANc. _______________ [APIP

Kementerian/Lembaga/PemerintahDaerah/Institusi][diisi secara lengkap dan jelas]

3. Pengaduan dapat disampaikan di luar aplikasiSPSE (offline) ditujukan kepada _____________[APIP Kementerian/ Lembaga/ PemerintahDaerah/ Institusi] (diisi secara lengkap danjelas)

16



BAB V. PAKTA INTEGRITAS[Pakta Integritas Integritas Badan Usaha Dengan/Tanpa Kemitraan]Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka

peserta telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas

17



[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]Jabatan : __________Bertindak untukdan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]Jabatan : __________Bertindak untukdan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan]dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isisesuai dengan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi] denganini menyatakan bahwa:1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secarapidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun][Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia][tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

18



BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI

Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentukForm Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE

19



[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEMITRAAN/KSO]Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[diisi nama wakil sah badan usaha]No. Identitas : __________[diisi dengan no.KTP/SIM/paspor]Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan]Bertindak untukdan atas nama

: ___________________[diisi nama badan usaha]

Alamat : ________________Telepon/Fax : ________________Email : ________________menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/

koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggalakta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja SamaOperasi. Jika Kemitraan, maka ditambah Surat PerjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi.];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yangsedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Sayamerupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggunganK/L/D/I];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalamproses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidakdalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidakmasuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

20



A. Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha) :_________

2. Status : Pusat Cabang

3.

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________No. Fax : __________E-Mail : __________

4.Alamat Kantor Cabang : __________

______________________________

No. Telepon :No. Fax :E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________b. Tanggal : __________c. Nama Notaris : __________d. Nomor Pengesahan

Kementerian Hukum dan HAM(untuk yang berbentuk PT)

: __________

2. Perubahan Terakhir AktePendirian/Anggaran Dasara. Nomor : __________b. Tanggal : __________c. Nama Notaris : __________d. Nomor Persetujuan

Kementerian Hukum dan HAM(untuk yang berbentuk PT)

: __________

21



C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam BadanUsaha

D. Izin Usaha1. No. Surat Izin Usaha ______ : ________________ Tanggal __________2. Masa berlaku izin usaha : __________3. Instansi pemberi izin usaha4. Kualifikasi Usaha5. Klasifikasi Usaha

: ____________________________________________________________________

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)1. No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________2. Masa berlaku izin : __________3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________b. Bukti Laporan Pajak Tahun

terakhir :No.__________tanggal__________

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No Nama Tgl/bln/thnlahirTingkat

PendidikanKeahlian/Spesialisasi

PengalamanKerja

(tahun)KemampuanManajerial

TahunSertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

22



H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung[apabila diperlukan]

No.Jenis

Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jumlah KapasitasMerkdantipe

Tahunpembuatan

Kondisi(%)

LokasiSekarang

Bukti StatusKepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10(Sepuluh) Tahun Terakhir

No.NamaPaket

Pekerjaan

Bidang/Sub BidangPekerjaan*)

RingkasanLingkupPekerjaan

Lokasi

PemberiTugas/Pejabat

Pembuat KomitmenKontrak

Tanggal SelesaiPekerjaan

Berdasarkan

Nama Alamat/TeleponNo /

Tanggal Nilai KontrakBA

SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

*) wajib diisi untuk konsultan konstruksi

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir(untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).(Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajibmengisi tabel ini)

No.NamaPaket

PekerjaanRingkasanLingkupPekerjaan

Lokasi

PemberiTugas/Pejabat

Pembuat KomitmenKontrak

Tanggal SelesaiPekerjaan

Berdasarkan

Nama Alamat/TeleponNo /

Tanggal Nilai KontrakBA

SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No. NamaPekerjaanBidang/ Sub

BidangPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ PejabatPembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/TeleponNo/

TanggalNilai Kontrak

(Rencana)(%)

PrestasiKerja(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

23



Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuhrasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yangsaya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakansanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihakberwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

Penyedia

[rekatkan materai Rp 6.000,- dan tanda tangan](nama lengkap)

24



BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASII. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk dan

penggunaan aplikasi SPSE (User Guide)II. Kemitraan/KSO

Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing masing anggotakemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing masingkualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasisebagai berikut:

A. Administrasi1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor pusat yang

dapat dihubungi.4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor cabang badan

usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal, nama Notaris penerbit akta pendirianperusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yang berbentukPerseroan Terbatas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan terakhirbadan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapatperubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada pembuktiankualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan salinan BuktiPemberitahuan dari Notaris selaku kuasa Direksi yang telah diajukan melaluiSisminbakum atas Akta Perubahan terakhir.

C. Pengurus Badan Usaha1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha,

apabila berbentuk Perseroan Terbatas.2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

D. Izin UsahaJenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturan perundang-undangan.Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnisinternasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.Tabel Izin Usaha1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.4. Diisi dengan kualifikasi usaha5. Diisi dengan klasifikasi usaha

E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

F. Data Keuangan

25



1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/paspor, alamat pemilik saham/persero, danpersentase kepemilikan saham/persero.

2. Pajaka. Diisi NPWP badan usaha.b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT

Tahunan.[Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikan untukpenyedia asing (khusus untuk International Competitivie Bidding)].

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap)Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lamapengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Suratketerangan terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenagaahli/teknis yang diperlukan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP)Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan,kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (miliksendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masingfasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkanpada waktu Pembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh)Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yang DikompetisikanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yangdipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon daripemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggalselesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serah terima,untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) Tahun Terakhir (untukPenyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama danalamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dannilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerjaterakhir, untuk Penyedia yang telah berdiri kurang dari 3 tahun atau lebih. UntukPenyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

K. Data Pekerjaan yang sedang DilaksanakanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempatpelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/PejabatPembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progresmenurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir.

Surat Perjanjian Kemitraan/KSO

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO)

C O N T O H

26



Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yangpembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal_____________ 20___, maka :_______________________________________ [nama peserta 1],_______________________________________ [nama peserta 2],_______________________________________ [nama peserta 3],_______________________________________ [dan seterusnya],bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalambentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah_______________________

b. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaanutama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk danatas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baiksecara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuandokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),_________________________________________ dan seterusnya.

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharingtersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian darikemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masapenawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulisterlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuanbersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/KSOakan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjianini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima,daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, danlain-lain.

6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada_________________________________ [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalamkedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan___________________[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari___________________[nama peserta 2], ___________________ [nama peserta 3]___________________[dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semuaketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.

27



8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidakdimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda tangandi ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)dan seterusnya

(______________)

Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel/bermaterai.

28



BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASIA. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari:

1. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur;dan

2. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untukmenghasilkan Calon Daftar Pendek.

B. Penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagaiberikut:1. data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama Operasi

disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasiberhak mewakili Kemitraan/KSO;

2. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;3. perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksiyang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksipidana;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftarhitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPTTahunan)[Persyaratan perpajakan dikecualikian untuk Penyedia asing (khusus untukInternational Competitive Bidding)];

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalamkurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupunswasta termasuk pengalaman subkontrak;

7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:

a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuatpersentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut;

b. evaluasi persyaratan administrasi kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 9dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja SamaOperasi/kemitraan;

11. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatankhusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabiladisyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra, persyaratan ini disyaratkan bagiperusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat ataupersyaratan lainnya tersebut;

12. [bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerjasama operasi, harus membuat Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi]

C. Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi dilanjutkan denganmelakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi.

D. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi makaseleksi dinyatakan gagal.

E. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian pengalamanperusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara serta kedudukanpeserta sebagai berikut:

29



1. Pengalaman pada pekerjaan sejenis;Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai denganyang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf D angka 2 Jumlahpaket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untukmendapatkan nilai. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalamLDK. Rumusan penghitungan sebagai berikut:

Keterangan:X = Nama perusahaan peserta kualifikasiNP = Nilai PengalamanJPP = Jumah Pengalaman PerusahaanContoh :

NamaPerusahaan

Jumlah PaketPengalaman

SejenisBobot

(40-55%)Nilai Pengalaman

1 2 3 4PT. A 20 40%

PT. B 10 40%

PT. C 40(tertinggi)

40%

2. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan nilaipekerjaan yang akan dikompetisikan, dihitung berdasarkan nilai kontrak tertinggi.Nilai kontrak kontrak tertinggi yang sama degan atau lebih besar dari HPS diberi nilaimaksimal dan tetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaandilaksanakan). Nilai kontrak yang kurang dari HPS, diberi nilai dengan caramembandingkan nilai kontrak tersebut dengan nilai HPS paket pekerjaan.Rumusan perhitungan sebagai berikut:

a) Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS.

b) Untuk nilai kontrak kurang dari HPS.

30



Keterangan :NKPS = Nilai Kesesuaian Pekerjaan Sejenis

Contoh :HPS = Rp 500.000.000,-

NamaPerusahaan

NPT(Rp)

Bobot(35-45%)

NKPS1 2 3 4

PT. A 1.000.000.000 45% 45PT. B 550.000.000 45% 45PT. C 400.000.000 45% 36

3. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat Kabupaten/Kota;Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai padatingkat Kabupaten/Kota. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyakpada tingkat Kabupaten/Kota tersebut, dijadikan pembanding untuk mendapatkannilai. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK.Rumusan penghitungan sebagai berikut:

Keterangan:X = Nama perusahaanNPL = Nilai Pengalaman di LokasiJPPL = Jumlah Pengalaman Perusahaan di LokasiContoh :

a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi Y.Nama

PerusahaanJumlah PaketPengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota__________

Bobot(5-15%)

Nilai PengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota(NPL)

1 2 3 4PT. A 10

(tertinggi)10%

PT. B 6 10%

PT. C 8 10%

b) Lokasi pekerjaan di wilayah Provinsi DKI JakartaUntuk jumlah paket pengalaman sejenis di wilayah Provinsi DKI Jakarta, tidakdibedakan wilayah administrasi di bawahnyanya.

31



NamaPerusahaan

Jumlah PaketPengalamanSejenis di

Provinsi DKIJakarta

Bobot(5-15%)

Nilai PengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota(NPL)

1 2 3 4PT. A 10

(tertinggi)10%

PT. B 6 10%

PT. C 8 10%

4. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi DKIJakarta).Contoh:a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, Provinsi Y.

NamaPerusahaan

DomisiliPerusahaan Induk

Bobot(5%)

Nilai Domisili(Bobot x 100)

1 2 3 4PT. A Provinsi Y 5% 5PT. B Kabupaten X 5% 5PT. C Provinsi DKI 5% 0

b) Lokasi pekerjaan di Kota Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta tidak perlu diberikanbobot penilaian.

NamaPerusahaan

DomisiliPerusahaan Induk

Bobot(0%)

Nilai Domisili(Bobot x 100)

1 2 3 4PT. A Provinsi Y 0% 0PT. B Kabupaten X 0% 0PT. C Provinsi DKI 0% 0

5. Jumlah bobot 1, 2, 3, dan 4 sama dengan 100%

32



Contoh:Nama

PerusahaanNilai

PengalamanNKPS Nilai

PengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota

NilaiDomisili*)

Total

Bobot 40% Bobot 45% Bobot 10% Bobot 5% 100%1 2 3 4 5 6

PT. A 20 45 10 5 80PT. B 10 45 6 5 66PT. C 40 36 8 0 84

*) Lihat contoh pada angka 4 huruf a)F. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar

Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.G. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksi

dinyatakan gagal.H. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen

Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada aplikasi SPSE dalam hal:1. kelengkapan Data Kualifikasi; dan2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

I. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

J. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULP dapatmeminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak bolehmengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirmkan melalui aplikasi SPSE.

K. Evaluasi Kualifikasi belum merupakan kompetisi maka data kualifikasi yang kurangdapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Data Kualifikasi.

seleksi pra_kualifikasi_perencanaan_pertanian.pdf

Documents