What’s new spinal cord injury

Hendra kastiaji

Pembimbing

Dr. Azharuddin Sp.OT, K-Spine

Definisi

• Cedera tulang belakang dapat mengakibatkan perubahan yang tak terduga, langsung dan sering permanen.

• Penurunan fungsi sensorik dan motorik

• Hasilnya adalah berbagai keterbatasan dalam partisipasi dan aktivitas.

Herrmann et al. (2011). The comprehensive ICF core sets for spinal cord injury from

the perspective of occupational therapists: a worldwide validation study using the

Delphi technique. Spinal Cord, 49, 600-613.

Etiologi

1. Trauma langsung ( kecelakaan lalulintas, trauma tajam, tembak pada daerah vertebra )

2. Kompresi / jatuh dari ketinggian

3. Iskemia akibat cedera pada arteri spinalis

Penyebab lain:• Gangguan vaskuler• Tumor• Infeksi• Spondylosis• Iatrogenik• Fraktur vertebra yang disebabkan osteoporosis • Gangguan perkembangan

Statistik:

National Spinal Cord Injury Database { USA Stats }• Kecelakaan 44.5%• Jatuh dari ketinggian 18.1%• Kekerasan 16.6%• Cedera olahraga 12.7%

• 55% kasus pada usia 16 – 30 tahun• 81.6% pada laki-laki

Anatomi :Spinal cord:• Berjalan dari medulla oblongata –

L1

• Bagian bawah meruncing dan membentuk conus medula

Terdiri atas: 31 pasang saraf spinal8 cervical12 thorax 5 lumbal5 sacral1 coccygeal

Bagian permukaan :• anterior median fissure • posterior median sulcus

Spinal cord segment :• Bagian dimana sepasang saraf tulang belakang

berjalan keluar.

• Cabang Dorsal sensorik• Cabang Ventral motorik• Cabang Dorsal dan ventral bergabung di foramen

intervertebral lalu membentuk saraf spinal

Fisiologi dan fungsi• Lapisan abu-abu – sensorik and motorik • Lapisan Putih – jalur masuk dan keluar

impuls• Keduanya terbagi atas : - dorsal

- lateral

- ventral

Fungsi1) Posterior column:• Pengaturan sensasi perabaan• Mengatur penerimaan cahaya• Propriosepsi (mengatur keseimbangan)

2) Lateral corticospinal :

Kemampuan mengatur gerakan

3) Lateral spinothalamic :

Sensasi sakit dan temperatur

Dermatome

• Area pada kulit yang dipersarafi akson sensoris yg berasal dari spinal.

• Petunjuk untuk mengetahui dini level dari cedera spinal

Myotome :

• Cabang saraf yang mempersarafi otot• Hal ini juga petunjuk menetukan level cidera

• Upper limbs:

C5 - Deltoid

C 6 - Wrist extensors

C 7 - Elbow extensors

C 8 - Long finger flexors

T 1 - Small hand muscles

• Lower Limbs :

L2 - Hip flexors

L3,4 - Knee extensors

L4,5 – S1 - Knee flexion

L5 - Ankle dorsiflexion

S1 - Ankle plantar flexion

Klasifikasi Spinal Cord Injury

• Complete

• Incomplete

Klinis :

• Quadriplegia : cedera cervikal defisit neurologi mengenai 4 extremitas

• Paraplegia : cedera pada vertebra thorax, lumbal dan sakral defisit neurologis 2 extremitas.

• Incomplete tetraplegia (39.5%)

• Complete paraplegia (22.1%)

• Incomplete paraplegia (21.7%)

• Complete tetraplegia (16.3%)

Complete1. Flacid paralisis dibawah batas lesi

2. Hilangnya sensasi dibawah batas lesi

3. Hilangnya reflek-reflek spinal dibawah batas lesi

4. Hilangnya tonus vaso motor (Hipotensi)

5. Tidak ada keringat dibawah batas lesi

6. Inkontinensia urine dan retensi feses berlangsung lama hiperreflek/paralisis spastic

Incomplete:

• Tidak simetrisnya flacid paralisis• Tidak simetrisnya hilangnya reflek dibawah batas

luka• Beberapa sensasi tetap utuh dibawah batas luka• Vasomotor menurun• Menurunnya blader atau bowel• Berkurangnya keluarnya keringat satu sisi tubuh

Derajat defisit berdasarkan ASIA Impairment Scale

ASIA – American Spinal Injury Association :

A – Complete: no sensory or motor function preserved in sacral segments S4 – S5

B – Incomplete: sensory, but no motor function in sacral segments

C – Incomplete: motor function preserved below level and power graded < 3

D – Incomplete: motor function preserved below level and power graded 3 or more

E – Normal: sensory and motor function normal

Muscle Strength Grading:

• 5 – Normal strength

• 4 – Full range of motion, but less than

normal strength against resistance

• 3 – Full range of motion against gravity

• 2 – Movement with gravity eliminated

• 1 – Flicker of movement

• 0 – Total paralysis

Incomplete spinal Cord Injury

1.Anterior cord syndrome- Disebabkan oleh cedera akibat fleksi/rotasi pada saat

trauma. - Anterior dislokasi dan kompresi dari vertebra yang

menekan kanal bagian ventral.-Paralisis dibawah batas luka (trauma)- Hilangnya sensasi nyeri dan

temperatur dibawah batas luka- sensasi sentuhan, pergerakan,

posisi dan vibrasi tetap

2. Central cord syndroma

- Kelemahan motorik ekstermitas atas lebih besar dari ekstermitas bawah

• Biasa pada pasien usia tua• Hiperekstensi trauma• Kompresi anterior dapat disebabkan osteofit dan

pada bagian posterior oleh lig. Flavum.

3. Posterior Cord Syndrome:

Trauma akibat hiperekstensi dengan fraktur pada elemen posterior vertebra.

4. Sindroma brown sequard

Terjadi akibat trauma pada bagian anteror dan posterior pada satu sisi- Ipsilateral paralisis dibawah trauma- Ipsilateral hilangnya sentuhan, vibrasi,

proprioseption dibawah trauma- Kontralateral hilangnya sensasi nyeri dan

temperatur dibawah lesi

5. Cauda equina syndroma• Kompresi dari tulang ataupun diskus sehingga

menyebabkab protrusi ke medula spinalis. • Klinis nyeri pinggang

- disfungsi pencernaan dan saluran kencing.

- Rasa kesemutan dan kelemahan pada kaki

- Kesemutan didaerah perineal (saddle

parasthesia)

KOMPLIKASI

1. Hipotensi orthostatik

• Definisi : Penurunan TD pada saat perubahan dari posisi duduk berdiri

Manajemen: • Abdominal binder (korset)• Merubah posisi berdiri dengan perlahan.• Rehidrasi ( jgn terlalu cepat mencabut kateter)• Obat

Midodrine Florinef

2. Autonomic dysreflexia

Gejala: • Hipertension• bradikardia • Anxietas • Vasodilatasi arteri di intrakranial • Nasal kongestif • Berkeringat (++) daerah bawah lesi • Suhu meningkat pada bagian bawah lesiPallor and

piloerection below level of injury

Tindakan• Pasien didudukkan • Lepaskan korset • Evaluasi kateter (jgn terpelintir)• Pemberian nitrogliserin jika TD > 160 mmHg • Pemberian obat bila hipotensi berat • Monitor TD

3. Thromboembolic diseasePrevalensi DVT dari mulai dirawat sampai rehabilitasi 11.6-13%.

Etiologi: Trias Virchow’s - Stasis: Disfungsi dari gastroc-soleus pump dan

vasodilatasi perifer- Hypercoagulability: peningkatan aktivitas faktor VIII ,

peningkatan agregasi trombosit - Cedera vaskular

Tindakan• Protokol DVT profilaksis Lovenox selama 2 minggu

Terbentuknya jaringan tulang yang matur pada soft tissue

Klinis:

• Demam gejala pertama yang terjadi, terutama pada malam hari.

• ROM menurun• Pembengkakan jaringan soft tissue

terlokalisir. • Dapat disertai erytema

Terapi• Konservatif :

- Etidronate: - NSAIDs

• Operatif

4. Neurogenic heterotopic ossifikasi

5. Neurogenic Saluran cerna– Medula spinalis berakhir di Vertebra L1 – Saraf parasimpatis mempersarafi saluran cerna pada S2-S4

( conus spinalis)– Cedera pada Th 12 atau diatasnya UMN sal. cerna. – Cedera di bawah L1 atau dibawahnya LMN sal. cerna. – PF bulbo cavernosus refleks : – UMN bulbocavernosus (+)– LMN bulbocavernosus (-)

Manajemen– Colace (pelunak kotoran) – Stimulan Myenteric plexus (peristalsis) – Suppository or mini-enema

6. Cardiovascular disease

• Immobilisasi lama (Bauman 2008) • Disrupsi mekanisme autonom dari kontrol sistem

kardiovaskular • Perubahan dari komposisi tubuh ( elektrolit )• Penderita SCI > 30 thn, mortalitas disebabkan

CVD (46%) (Whiteneck, et al. 1992)

7. Posttraumatic syringomyelia

• Syrinx adalah rongga berisi cairan yang terbentuk di sepanjang tulang belakang kuantitas (++) akan menekan medula spinalis.

Gejala • Nyeri terlokalisir disekitar trauma(36-80%) • Hipostesia (60-97%) • Kelemahan motorik (32-80• Gejala lain: kram, hyperhidrosis, autonomik

disreflexia dll.

Manajemen:

1. Konservatif symptomatis2. Operatif: dengan indikasi defisit neurologis progresifatau nyeri yang semakin hebat. - Shunting (syringosubarachnoid,

syringopleural, syringoperitoneal)

- Diseksi adhesi arachnoid - Cordectomy

8. Spasticty manifestasi gerakan, kelemahan otot yang tak terkoordinasi.

Upper Motor Neuron Syndrome (UMNS) Positive Symptoms: • Hyperreflexia • Kejang• Spasticity

Negative Symptoms: • Kelemahan motorik • Inkoordinasi motorik• Cepat lelah

Upper Extremity Spasticity

Lower Extremity Spasticity

Manajemen• Mempertahankan posisi fisiologis • Mobilisasi • Menurunkan nyeri • Pencegahan kontraktur• Memudahkan dalam perawatan• Terapi oral (Baclofen, zanaflex, benzos,

dantrium )• Operatif

9. Osteoporosis• Phase I: Peningkatan

aktivitas osteoclast, 3-5 hari setelah imobilisasi (bone breakdown)

defisit trabeculasi tulang

• Phase II: Penurunan aktivitas osteoblast activity (no bone building)

• Tulang vertebra dan pelvis akan menipis.

Pemeriksaan Diagnostik

1.Spinal X-ray: melihat fraktur / pergeseran vertebra

2.Spinal CT Scan

3.MRI

Penatalaksanaan medis dini1. Cedera cervikal

- A,B,C, Kontrol cervical ( collar brace)

- Traksi skeletal (Halo)- NGT- Kateter- Log roll mobilisasi per 2 jam

2. Cedera pada thorakal dan lumbal- Immobilisasi pada lokasi

fraktur- Hiperekstensi dan branching- Bed rest- Kateter

- Log roll mobilisasi per 2 jam

Manajemen komplikasi

I. Fase akut ( Acute care - 24 hari)• Decubitus Log roll per 2 jam• Pneumonia chest therapy • Konstipasi Anal dilatasi• Inkontinensia urin intermiten kateter

II. Fase Sub akut (Inpatient Rehab – 37 hari)• Psikologis dukungan keluarga, lingkungan,

psikoterapi.• Evaluasi manajemen fase akut yang belum

maksimal

III. Fase Mandiri : • Daily living (mampu mengurus diri sendiri) • Occupational therapy Memberikan

perangkat pendukung dan psikologis sehingga penderita dapat menerima keadaan dirinya dan dapat bersosialisasi dengan lingkungannya.

References: 1. Andrew T Raftery, et al. Applied Basic Science for

Basic Surgical Training. Second edition 2008;8:219-2232. ATLS, et al. Student Course Manual. 7th Edition

2004;7:177-2043. Keith L Moore et al. Clinically Orientated Anatomy. 3rd

Edition1992;4:359-3694. Segun T Dawodu et al. eMedicine Specialities. March

20095. K Frielingsdorf, R N Dunn et al. SAMJ. March

2007,Vol. 97,No. 3

Additional Resources and Information from the Web

• American Spinal Cord Injury Association (www.asia-spinalinjury.org)

• TIRR Spinal Cord Injury Research Program (www.tirr.org/research/?page=54)

• Spinal Cord Injury Information Network (www.spinalcord.uab.edu/show.asp?durki=19679)

• American Paraplegia Society (www.apssci.org)• National Spinal Cord Injury Association (www.spinalcord.org)

• Christopher & Dana Reeve Paralysis Resource Center (www.paralysis.org)

• Paralyzed Veterans of America (www.pva.org)• American Association of Spinal Cord Injury Psychologists and Social

Workers (www.aascipsw.org)