CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI II

(………………………..……...………………………….)

LAPORAN PENDAHULUAN

Rijma Nugraha

Jenis Kasus : Non TraumaKasus : Spinal Cord InjuryKasus ke : 1

LAPORAN PENDAHULUAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANGPROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

LAPORAN PENDAHULUANKEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKes FALETEHAN

1. Definisi Penyakit

Spinal Cord Injury (SCI) adalah kerusakan atau trauma pada sum s um tu l a ng

b e lak a n g y ang mengakibatkan kerugian atau gangguan fungsi menyebabkan

mobilitas dikurangi atau perasaan. Penyebab umum dari kerusakan adalah trauma

(kecelakaan mobil, tembak, jatuh, cedera olahraga, dll) atau penyakit (myelitis

melintang, Polio, spina bifida, Ataksia Friedreich, dll). Sumsum tulang belakang

tidak harus dipotong agar hilangnya fungsi terjadi. Pada kebanyakan orang dengan

SCI, sumsum tulang belakang masih utuh, tetapi kerusakan selular untuk itu

mengakibatkan hilangnya fungsi. SCI sangat berbeda dari cedera punggung seperti

disk pecah, stenosis tulang belakang atau saraf terjepit.

LAPORAN PENDAHULUAN

2. Etiologi

Cedera tulang belakang yang paling sering traumatis, disebabkan oleh lateral yang

lentur, rotasi dislokasi, pemuatan aksial, dan hyperflexion atau hiperekstensi dari

kabel atau cauda equina. Kecelakaan kendaraan bermotor adalah penyebab paling

umum dari SCI, sedangkan penyebab lain meliputi jatuh, kecelakaan kerja, cedera

olahraga (menyelam, judo dll), dan penetrasi seperti luka tusuk atau tembak,

kecelakaan di rumah (jatuh dr ketinggian, bunuh diri dll), dan bencana alam, misal

gempa. SCI juga dapat menjadi asal non-traumatik,. Seperti dalam kasus kanker,

infeksi, penyakit cakram intervertebralis, cedera tulang belakang, penyakit sumsum

tulang belakang vascular, transverse myelitis, tumor dan multiple sclerosis.

3. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis bergantung pada lokasi yang mengalami trauma dan apakah

trauma terjadi secara parsial atau total.(Gbr.9) Berikut ini adalah manifestasi

berdasarkan lokasi trauma :

Antara C1 sampai C5

Respiratori paralisis dan kuadriplegi, biasanya pasien meninggal.

Antara C5 dan C6

Paralisis kaki, tangan, pergelangan; abduksi bahu dan fleksi siku yang lemah;

kehilangan refleks brachioradialis.

Antara C6 dan C7

Paralisis kaki, pergelangan, dan tangan, tapi pergerakan bahu dan fleksi siku

masih bisa dilakukan; kehilangan refleks bisep.

Antara C7 dan C8

Paralisis kaki dan tangan

C8 sampai T1

Horner's syndrome (ptosis, miotic pupils, facial anhidrosis), paralisis kaki.

Antara T11 dan T12

Paralisis otot-otot kaki di atas dan bawah lutut.

T12 sampai L1

Paralisis di bawah lutut.

Cauda equine

LAPORAN PENDAHULUAN

Hiporeflex atau paresis extremitas bawah, biasanya nyeri dan biasanya nyeri

dan sangat sensitive terhadap sensasi, kehilangan kontrol bowel dan bladder.

S3 sampai S5 atau conus medullaris pada L1

Kehilangan kontrol bowel dan bladder secara total. (Sumber:w w w.j a sp e r -

s c i . c o m )

LAPORAN PENDAHULUAN

4. Deskripsi patofisiologi (Berdasarkan Kasus kegawatdaruratan)

Cedera spinal cord terjadi akibat patah tulang belakang, dan kasus terbanyak cedera

spinal cord mengenai daerah servikal dan lumbal. Cedera dapat terjadi akibat

hiperfleksi, hiperekstensi, kompresi atau rotasi pada tulang belakang.

Fraktur pada cedera spinal cord dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi,

kominutif, dan dislokasi. Sedangkan kerusakan pada cedera spinal cord dapat berupa

memar, kontusio, kerusakan melintang laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran

darah, dan perdarahan. Kerusakan ini akan memblok syaraf parasimpatis untuk

melepaskan mediator kimia, kelumpuhan otot pernapasan, sehingga mengakibatkan

respon nyeri hebat dan akut anestesi. Iskemia dan hipoksemia syok spinal, gangguan

fungsi rektum serta kandung kemih. Gangguan kebutuhan gangguan rasa nyaman

nyeri, oksigen dan potensial komplikasi, hipotensi, bradikardia dan gangguan

eliminasi.

Temuan fisik pada spinal cord injury sangat bergantung pada lokasi yang terkena: jika

terjadi cedera pada C-1 sampai C-3 pasien akan mengalami tetraplegia dengan

kehilangan fungsi pernapasan atau sistem muskular total; jika cedera mengenai saraf

C-4 dan C-5 akan terjadi tetraplegia dengan kerusakan, menurunnya kapasitas paru,

LAPORAN PENDAHULUAN

ketergantungan total terhadap aktivitas sehari-hari; jika terjadi cedera pada C-6 dan C-

7 pasien akan mengalami tetraplegia dengan beberapa gerakan lengan atau tangan

yang memungkinkan untuk melakukan sebagian aktivitas sehari-hari; jika terjadi

kerusakan pada spinal C-7 sampai T-1 seseorang akan mengalami tetraplegia dengan

keterbatasan menggunakan jari tangan, meningkat kemandiriannya; pada T-2 sampai

L-1 akan terjadi paraplegia dengan fungsi tangan dan berbagai fungsi dari otot

interkostal dan abdomen masih baik; jika terjadi cedera pada L-1 dan L-2 atau

dibawahnya, maka orang tersebut akan kehilangan fungsi motorik dan sensorik,

kehilangan fungsi defekasi dan berkemih.

5. Tahapan / Grade/ Tingkatan Penyakit (contoh Gagal Jantung, Kanker, CKD, dll)

Cedera Medulla spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet

berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.

Terdapat 5 sindrom utama cedera medulla spinalis inkomplet. Menurut American

Spinal Cord Injury Association yaitu : (1) Central Cord Syndrome, (2) Anterior Cord

Syndrome, (3) Brown Sequard Syndrome, (4) Cauda Equina Syndrome, dan (5)

Conus Medullaris Syndrome. Lee menambahkan lagi sebuah sindrom inkomplet

yang sangat jarang terjadi yaitu Posterior Cord Syndrome Central Cord

Syndrome (CCS) biasanya terjadi setelah cedera hiperekstensi. Sering terjadi

pada individu di usia pertengahan dengan spondilosis cervicalis. Predileksi

lesi yang paling sering adalah medulla spinalis segmen servikal, terutama pada

vertebra C4-C6. Sebagian kasus tidak ditandai oleh adanya kerusakan tulang.

Mekanisme terjadinya cedera adalah akibat penjepitan medulla spinalis oleh

ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteofit atau material diskus dari

anterior. Bagian medulla spinalis yang paling rentan adalah bagian dengan

vaskularisasi yang paling banyak yaitu bagian sentral. Pada Central Cord Syndrome,

bagian yang paling menderita gaya trauma dapat mengalami nekrosis traumatika

yang permanen. Edema yang ditimbulkan dapat meluas sampai 1-2 segmen di bawah

dan di atas titik pusat cedera. Sebagian besar kasus Central Cord Syndrome

menunjukkan hipo/isointens pada T1 dan hiperintens pada T2, yang mengindikasikan

adanya edema. Gambaran khas Central Cord Syndrome adalah kelemahan yang

lebih prominen pada ekstremitas atas dibanding ektremitas bawah. Pemulihan

LAPORAN PENDAHULUAN

fungsi ekstremitas bawah biasanya lebih cepat, sementara pada ekstremitas atas

(terutama tangan dan jari) sangat sering dijumpai disabilitas neurologic permanen.

Hal ini terutama disebabkan karena pusat cedera paling sering adalah setinggi

VC4-VC5 dengan kerusakan paling hebat di medulla spinalis C6 dengan lesi

LMN. Gambaran klinik dapat bervariasi, pada beberapa kasus dilaporkan disabilitas

permanen yang unilateral.

a. Klasifikasi berdasarkan keparahan

1. Klasifikasi Frankel :

Grade A : motoris (-), sensoris (-)

Grade B : motoris (-), sensoris (+)

Grade C : motoris (+) dengan ROM 2

atau 3, sensoris (+) Grade D : motoris

(+) dengan ROM 4, sensoris (+)

Grade E : motoris (+) normal,

sensoris (+)

2. Klasifikasi ASIA (American Spinal

Injury Association)

Grade A : motoris (-), sensoris (-)

termasuk pada segmen sacral

Grade B : hanya sensoris (+)

Grade C : motoris (+) dengan

kekuatan otot <

Grade D : Motoris (+) dengan

kekuatan otot > 3

Grade E : motoris dan sensoris

normal

6. Pemeriksaan Penunjang

Evaluasi Klinik

Ketika pasien yang mengeluh sakit leher, meskipun mereka tidak benar-benar

terjaga, atau ketika mereka telah jelas kelemahan. Kita harus mewaspadai adanya

SCI, dari tanda dan gejala diatas dengan pemeriksaan radiologi.

LAPORAN PENDAHULUAN

Pemeriksaan Radiologi

Pasien dengan SCI juga dapat menerima baik komputerisasi Tomography (CT

scan atau CAT) dan magnetis resonansi imaging (MRI) dari tulang belakang.

Karena alasan diatas, perlu dilakukan pemeriksaan radiografi tulang belakang

servikal pada semua pasien cedera kepala sedang dan berat. Radiograf yang

diambil di UGD kualitasnya tidak selalu baik dan bila tetap diduga adanya cedera

tulang belakang, radiograf selanjutnya diambil lagi termasuk tampilan oblik bila

perlu, serta (pada daerah servikal) dengan leher pada fleksi serta ekstensi bila

diindikasikan. Tampilan melalui mulut terbuka perlu untuk memperlihatkan

proses odontoid pada bidang antero-posterior.

Intensive Care Unit

Standar perawatan ICU, termasuk menjaga tekanan darah yang stabil,

pemantauan fungsi cardiovascular, memastikan ventilasi yang memadai dan

fungsi paru-paru, dan mencegah infeksi dan segera merawat dan komplikasi lain,

adalah penting agar SCI pasien dapat mencapai hasil yang terbaik.

Steroid Therapy

Methylprednisolone, sebuah obat steroid, menjadi tersedia sebagai perawatan

untuk SCI akut pada tahun 1990 ketika seorang multicenter percobaan klinis

menunjukkan lebih neurological mengubah skor di pasien yang diberi obat di

dalam delapan bulan pertama dari cedera.

7. Penatalaksanaan Medis/Operatif

Penatalaksaan Medis

Tindakan-tindakan untuk imobilisasi dan mempertahankan vertebral dalam posisi

lurus: pemakaian kollar leher, bantal pasir atau kantung IV untuk

mempertahankan agar leher stabil, dan menggunakan papan punggung bila

memindahkan pasien; melakukan traksi skeletal untuk fraktur servikal, yang

meliputi penggunaan Crutchfield, Vinke, atau tong Gard-Wellsbrace pada

tengkorak, tirah baring total dan pakaikan brace haloi untuk pasien dengan fraktur

servikal stabil ringan; pembedahan (laminektomi, fusi spinal atau insersi batang

Harrington) untuk mengurangi tekanan pada spinal bila pada pemeriksaan sinar-

X ditemui spinal tidak aktif.

Intervensi bedah = Laminektomi, dilakukan bila: deformitas tidak dapat

LAPORAN PENDAHULUAN

dikurangi dengan fraksi, terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal,

cedera terjadi pada region lumbar atau torakal, status neurologis mengalami

penyimpanan untuk mengurangi fraktur spinal atau dislokasi atau dekompres

medulla. (Diane C. Braughman, 2000 ; 88-89).

Tindakan-tidakan untuk mengurangi pembengkakan pada medula spinalis dengan

menggunakan glukortiko steroid intravena

Penatalaksanaan Keperawatan

Pengkajian fisik didasarakan pada pemeriksaan pada neurologis, kemungkinan

didapati defisit motorik dan sensorik di bawah area yang terkena: syok spinal,

nyeri, perubahan fungsi kandung kemih, perusakan fungsi seksual pada pria, pada

wanita umumnya tidak terganggu fungsi seksualnya, perubahan fungsi defekasi;

kaji perasaan pasien terhadap kondisinya; lakukan pemeriksaan diagnostik;

pertahankan prinsip A-B-C (Airway, Breathing, Circulation) agar kondisi pasien

tidak semakin memburuk.

8. Pemeriksaan fisik (Berdasarkan ABCD/Kasus Kegwatdaruratan)

Pengkajian

1. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Apakah klien pernah menderita :

Penyakit stroke

Infeksi otak

DM

Diare dan muntah yang berlebihan

Tumor otak

Intoksiaksi insektisida

Trauma kepala

Epilepsi dll.

2. Pemeriksaan Fisik

Sistem pernafasan

Gangguan pernafasan, menurunnya vital kapasitas, menggunakan otot-otot

pernafasan tambahan

Sistem kardiovaskuler

LAPORAN PENDAHULUAN

Bardikardia, hipotensi, disritmia, orthostatic hipotensi.

Status neurologi

Nilai GCS karena 20% cedera medulla spinalis disertai cedera kepala.

Fungsi motorik

Kehilangan sebagian atau seluruh gerakan motorik dibawah garis kerusakan,

adanya quadriplegia, paraplegia.

Refleks Tendon

Adanya spinal shock seperti hilangnya reflex dibawah garis kerusakan, post

spinal shock seperti adanya hiperefleksia ( pada gangguan upper motor

neuron/UMN) dan flaccid pada gangguan lower motor neuron/ LMN).

Fungsi sensorik

Hilangnya sensasi sebagian atau seluruh bagian dibawah garis kerusakan.

Fungsi otonom

Hilangnya tonus vasomotor, kerusakan termoreguler.

Autonomik hiperefleksia (kerusakan pada T6 ke atas)

Adanya nyeri kepala, peningkatan tekanan darah, bradikardia, hidung

tersumbat, pucat dibawah garis kerusakan, cemas dan gangguan penglihatan.

Sistem gastrointestinal

Pengosongan lambung yang lama, ileus paralitik, tidak ada bising usus, stress

ulcer, feses keras atau inkontinensia.

Sistem urinaria

Retensi urine, inkontinensia

Sistem Muskuloskletal

Atropi otot, kontraktur, menurunnya gerak sendi (ROM)

Kulit

Adanya kemerahan pada daerah yang terrtekan (tanda awal dekubitus

Fungsi seksual.

Impoten, gangguan ereksi, ejakulasi, menstruasi tidak teratur.

Psikososial

Reaksi pasien dan keluarga, masalah keuangan, hubungan dengan

masyarakat.

9. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul dan Prioritas Diagnosa

LAPORAN PENDAHULUAN

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma,

kelemahan dengan paralisis otot abdominal dan interkostal serta ketidakmampuan

untuk membersihkan sekresi.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan, sensorik dan

motorik

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera, pengobatan

dan namanya imobilitas.

Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan

pada usus dan rectum, adanya atonik kolon sebagai akibat gangguan autonomic.

Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat

perkemihan, ketidakmampuan untuk berkemih spontan

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, kehilangan

sensori dan mobilitas

Prinsip-Prinsip Utama Penatalaksanaan Trauma Spinal:

Immobilisasi

Tindakan immobilisasi harus sudah dimulai dari tempat kejadian/kecelakaan

sampai ke unit gawat darurat.. Yang pertama ialah immobilisasi dan stabilkan

leher dalam posisi normal; dengan menggunakan ’cervical collar’. Cegah

agar leher tidak terputar (rotation). Baringkan penderita dalam posisi

terlentang (supine) pada tempat/alas yang keras. Pasien diangkat/dibawa

dengan cara ”4 men lift” atau menggunakan ’Robinson’s orthopaedic

stretcher’.

Stabilisasi Medis

Terutama sekali pada penderita tetraparesis/etraplegia:

o Periksa vital signs

o Pasang ’nasogastric tube’

o Pasang kateter urin

o Segera normalkan ’vital signs’.

Pertahankan tekanan darah yang normal dan perfusi jaringan yang baik.

Berikan oksigen, monitor produksi urin, bila perlu monitor AGD (analisa gas

darah), dan periksa apa ada neurogenic shock. Pemberian megadose Methyl

Prednisolone Sodium Succinate dalam kurun waktu 6 jam setaleh kecelakaan

LAPORAN PENDAHULUAN

dapat memperbaiki konntusio medula spinalis.

Mempertahankan posisi normal vertebra (”Spinal Alignment”)

Bila terdapat fraktur servikal dilakukan traksi dengan Cruthfield tong atau

Gardner-Wells tong dengan beban 2.5 kg perdiskus. Bila terjadi dislokasi

traksi diberikan dengan beban yang lebih ringan, beban ditambah setiap 15

menit sampai terjadi reduksi.

Dekompresi dan Stabilisasi Spinal

Bila terjadi ’realignment’ artinya terjadi dekompresi. Bila ’realignment’

dengan cara tertutup ini gagal maka dilakukan ’open reduction’ dan stabilisasi

dengan ’approach’anterior atau posterior.

Rehabilitasi.

Rehabilitasi fisik harus dikerjakan sedini mungkin. Termasuk dalam program

ini adalah ’bladder training’, ’bowel training’, latihan otot

pernafasan, pencapaian optimal fungsi-fungsi neurologik dan program kursi

roda bagi penderita paraparesis/paraplegia.

LAPORAN PENDAHULUAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NoDiagnosa

Keperawatan

Perencanaan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas (NIC)

1 Pola napas tidak

efektif

berhubungan

dengan

kelumpuhan otot

diafragma,

kelemahan dengan

paralisis otot

abdominal dan

interkostal serta

ketidak mampuan

untuk

membersihkan

sekresi

Do: sesak nafas,

terdapat tarikan

diafragma,

Setelah dilakukan tindakan pasien

menunjukkan keefektifan pola nafas,

dibuktikan dengan kriteria hasil:

Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu

bernafas dg mudah, tidakada pursed

lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten

(klien tidak merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi pernafasan dalam

rentang normal, tidak ada suara nafas

abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang

normal (tekanan darah, nadi,

pernafasan)

Airway management 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

2. Pasang mayo bila perlu

3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4. Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

6. Berikan bronkodilator :

7. Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl Lembab

8. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

9. Monitor respirasi dan status O2

10. Bersihkan mulut, hidung dan secret

trakea

11. Pertahankan jalan nafas yang paten

12. Observasi adanya tanda tanda

LAPORAN PENDAHULUAN

sianosis, hasil

GDA: PaO2 < 80,

PaCo2 > 45, RR =

28 x/menit

Ds: pasien

mengatakan

kesulitan bernafas

hipoventilasi

13. Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

14. Monitor vital sign

15. Informasikan pada pasien dan keluarga

tentang tehnik relaksasi untuk

memperbaiki pola nafas.

16. Ajarkan bagaimana batuk efektif

17. Monitor pola nafas

2 Kerusakan

mobilitas fisik

berhubungan dng

kelumpuhan,

kerusakan

muskuloskelettal

dan

neuromuskuler

Do: ada

kontraktur,

kekuatan otot

(ROM menurun),

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

gangguan mobilitas fisik teratasi dengan

kriteria hasil:

Klien meningkat dalam aktivitas

fisik

Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas

Memverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah

Memperagakan

penggunaan alat Bantu untuk

Activity Daily Living 1. Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

2. Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan

3. Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs ps.

4. Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.

5. Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika

LAPORAN PENDAHULUAN

cedera atau lesi

pada servikal

Ds: pasien

mengatakan tidak

dapat melakukan

pergerakan pada

tangan dan kaki

mobilisasi diperlukan

6. Bantu pasien makan dan minum

(menyuapi, mendekatkan alat-alat dan

makanan/minuman)

7. Pertahankan kesehatan dan

kebersihan mulut pasien

8. Bantu pasien mamakai pakaiannya

9. Libatkan keluarga dan ajarkan cara

memakaikan pakaian pada pasien

10. Memandikan pasien

11. Libatkan keluarga untuk membantu

memandikan pasien

12. Lakukan perawatan mata, rambut,

kaki, mulut, kuku dan perineum

13. Bantu pasien bak/bab

14. Lakukan perawatan inkontinensia

usus

15. Manajemen nutrisi

16. Libatkan keluarga dalam perawatan

3 Gangguan rasa

nyaman nyeri

berhubungan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan,

Pasien tidak mengalami nyeri, dengan

kriteria hasil:

Paint management

Analgetic

Paint Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komperhensif termasuk lokasi,

LAPORAN PENDAHULUAN

dengan adanya

cedera,

pengobatan dan

namanya

imobilitas

Do: wajah pasien

meringis, skala

nyeri 4-6, luka

atau lesi di tempat

yang mengalami

cedera

Ds: pasien

mengeluh nyeri

pada daerah yang

cedera

Mampu mengontrol nyeri (tahu

prnyebab nyeri, mampu

menggunakan tekhnik

nonfarmakologi untuk mencari

nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemen

nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan tanda

nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

Tidak mengalami gangguan tidur

administration karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari dan menemukan dukungan

4. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri

6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

7. Ajarkan tentang teknik non

farmakologi: napas dalam, relaksasi,

distraksi, kompres hangat/dingin

8. Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri

9. Monitoring vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesik pertama

kali

Analgetic Administration

1. Tentukan lokasi,

LAPORAN PENDAHULUAN

karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat

2. Cek intruksi dokter tentang

jenis obat, dosis, frekuensi

3. Cek riwayat alergi

4. Monitor tanda-tanda vital

sebelum dan sesudah pemberian obat

4 Gangguan

eliminasi alvi

/konstipasi

berhubungan

dengan gangguan

persarafan pada

usus dan rectum,

adanya atonik

kolon sebagai

akibat gangguan

autonomic

Do: jika dilakukan

palpasi pada

abdomen akan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

konstipasi pasien teratasi dengan kriteria

hasil:

Pola BAB dalam batas normal

Feses lunak

Cairan dan serat adekuat

Aktivitas adekuat

Hidrasi adekuat

Manajemen Usus (0430)

Bowel Training (0440)

1. Identifikasi faktor-faktor yang

menyebabkan konstipasi

2. Monitor tanda-tanda ruptur

bowel/peritonitis

3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi

tindakan pada pasien

4. Konsultasikan dengan dokter

tentang peningkatan dan penurunan

bising usus

5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala

konstipasi yang menetap

6. Jelaskan pada pasien manfaat diet

(cairan dan serat) terhadap eliminasi

7. Jelaskan pada klien konsekuensi

menggunakan laxative dalam waktu

LAPORAN PENDAHULUAN

didapatkan tegang

atau keras pada

abdomen pasien,

Ds: pasien

mengatakan tidak

dapat atau sulit

untuk BAB

yang lama

8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet

tinggi serat dan cairan

9. Dorong peningkatan aktivitas yang

optimal

10. Sediakan privacy dan keamanan

selama BAB

5 Perubahan pola

eliminasi urine

berhubungan

dengan

kelumpuhan

syarat

perkemihan,

ketidakmampuan

untuk berkemih

spontan

Do: produksi urine

< 50 cc/jam, luka

karena cedera

spinal, adanya

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

kebutuhan eliminasi urine pasien

terpenuhi

dengan criteria hasil:

1. Pengosongan kandung kemih komplit

2. Mampu menahan/mengontrol urine

3. Terbebas dari ISK

manajemen eliminasi

urin

Perawatan Retensi Urin

1. Monitor eliminasi urine (frekuensi,

konsistensi, bau, volume, warna)

2. Monitor tanda dan gejala retensi urine

3. Ajarkan pada pasien tanda dan gejala

ISK

4. Catat waktu urinal terakhir jika

diperlukan

5. Libatkan pasien/keluarga untuk mencatat

urine output jika diperlukan

6. Masukkan suppositoria uretral jika

diperlukan

7. Siapkan specimen urine midstream

untuk analisa jika perlu

8. Laporkan ke dokter jika ditemukan tanda

LAPORAN PENDAHULUAN

distensi bladder

Ds: pasien

mengaku kesulitan

saat berkemih, dan

berkemihnya juga

jarang

dan gejala ISK

9. Anjurkan pasien minum 8 gelas sehari

saat makan, anatara makan dan saat pagi

hari

10. Bantu pasien mengatur toileting rutin

kalau perlu

11. Anjurkan pasien untuk memeonitor

tanda dan gejala ISK

12. Berikan prifasi untuk eliminasi urin

13. Gunakan kekuatan sugesti dengan aliran

air untuk memancing eliminasi

14. Stimulasi reflek kandung kencing

dengan pemberian kompres dingan pada

abdomen atau dengan mengalirkan air

15. Berikan waktu yang cukup untuk me-

ngosongkan kandung kencing (10 menit)

16. Gunakan manuver Crede jika diperlukan

17. Masukkan kateter urin jika diperlukan

18. Monitor intake dan output cairan

19. Monitor adanya distensi kandung

kencing dengan palpasi atau perkusi

20. Bantu toileting dengan jarak teratur jika

LAPORAN PENDAHULUAN

memungkinkan

21. Lakukan kateterisasi untuk residu, jika

perlu

22. Lakukan kateterisasi secara intermiten

jika perlu

23. Rujuk ke ahli urinary Continance jika

perlu

6 Gangguan

integritas kulit

berhubungan

dengan tirah

baring lama,

kehilangan sensori

dan imobilitas

Do: adanya

kemerahan,

bernanah, kulit

lembab, luka

dekubitus

Ds: pasien

mengatakan nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan,

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

dengan kriteria hasil:

Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan

Melaporkan adanya gangguan sensasi

atau nyeri pada daerah kulit yang

mengalami gangguan

Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit

dan perawatan alami

Pressure Management 1. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan padaa tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali

5. Monitor kulit akan adanya

kemerahan

6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pada derah yang tertekan

7. Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien

8. Monitor status nutrisi pasien

9. Memandikan pasien dengan sabun

LAPORAN PENDAHULUAN

pada punggung Status nutrisi adekuat

Sensasi dan warna kulit normal

dan air hangat

10. Gunakan pengkajian risiko untuk

memonitor faktor risiko pasien (Braden

Scale, Skala Norton)

11. Inspeksi kulit terutama pada tulang-

tulang yang menonjol dan titik-titik

tekanan ketika merubah posisi pasien.

12. Jaga kebersihan alat tenun

13. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

pemberian tinggi protein, mineral dan

vitamin

14. Monitor serum albumin dan

transferin

LAPORAN PENDAHULUAN

DAFTAR PUSTAKA

http://dedexdox.blogspot.com/2009/03/keperawatan-medical-surgical.html

http://suka2-bayu.blogspot.com/2011/11/askep-spinal-cord-injury.html

http://askepdoumbojo.blogspot.com/2011/09/laporan-pendahuluan-cedera-medulla.html