KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS PALANGKARAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

U m u r :

Alamat :

Dengan sadar menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam pemberian data untuk tujuan

penelitian mengenai “Pengaruh Konsumsi Garam Terhadap Kejadian Hipertensi pada Wanita Usia

20-46 Tahun (di kelurahan Palangka, Kecamatan Jekan Raya, kota Palangkaraya)” yang akan

dilaksanakan pada tanggal 10-17 Januari 2011 di daerah setempat.

Jika sewaktu – waktu saya berhalangan atau ingin mengundurkan diri selama proses

penelitian ini, saya akan segera menghubungi pihak yang terkait.

Demikian Surat Pertanyaan ini dibuat dengan tanpa paksaan dan sesadar-sadarnya.

Palangkaraya, Januari 2011

Yang membuat pernyataan

(………………………)

Contact Person (Peneliti) :Jene Verry Yonathan (085651035998)

Jepisco Tabengan Asi Laut (085285126868)

Rusthavia Afrilianti (085252885888)

Danae Kristina Natasia (085249974780)

Sylvi Novita Andini (085752366447)

Lofiani (085751955778)

Melyanti (085349028195)

Risa Margaretta (085752307539)

Sisca (085349020099)

Yeni Pratiwi (085753054552)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS PALANGKARAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Nomor : 01/PSPD-UNPAR/PLK/2010Perihal : Permohonan izinLampiran : 1 (satu)

Dengan Hormat,

Bersamaan dengan surat ini kami mahasiswa dari Program Studi Pendidikan Dokter (PSPD) Universitas

Palangkaraya, memohon izin untuk melakukan penelitian sehubungan tugas penelitian kami mengenai

“Pengaruh Konsumsi Garam Terhadap Kejadian Hipertensi pada Wanita Usia 20-46 Tahun (di kelurahan

Palangka, Kecamatan Jekan Raya, kota Palangkaraya)”.

Adapun penelitian kami, direncanakan akan dilaksanakan pada tanggal 22-28 Agustus 2010

yang bertempat di rumah-rumah warga di kelurahan Palangka, kecamatan Jekan Raya, kota

Palangkaraya.

Demikian permohonan izin dari kami. Semoga permohonan ini dapat diterima. Bersama ini,

kami lampirkan surat izin dari pihak komite etik kedokteran di Program Studi Pendidikan Dokter

(PSPD) di Universitas Palangkaraya.

Atas Perhatian dan kerja samanya kami mengucapkan terima kasih.

Palangka Raya , 12 Juli 2010 Ketua Peneliti

Jepisco Tabengan Asi Lautt NIM. FAA 110 041

UNIVERSITAS PALANGKARAYAPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Jalan Hendrik Timang Komplek UNPAR

KAJIAN ETIKUSULAN RISET MAHASISWA MODUL RISET

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS PALANGKARAYA

Nama Pengkaji : dr. Austin Bertilova Carmelita Judul Usulan Riset :PENGARUH KONSUMSI GARAM BERLEBIH TERHADAP HIPERTENSI PADA WANITA USIA 20-46 TAHUN (di Kelurahan Palangka, Kecamatan Jekan Raya, Palangka Raya)Nama tim peneliti :

Jepisco T, Jene V, Rusthavia A, Danae K, Lofiani, Melyanti, Sylvi N, Risa M, Sisca, Yeni P

1. Apakah alasan/motivasi untuk melakukan penelitian ditulis dengan jelas?Ya / Tidak

2. Apakah tujuan untuk melakukan penelitian ditulis dengan jelas?Ya / Tidak

3. Apakah manfaat dari hasil penelitian ditulis dengan jelas?Ya / Tidak

4. Adakah masalah etik yang mungkin akan dihadapi?Ya / Tidak

5. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah penelitian di laboratorium dan/atau percobaan pada hewan harus dilakukan terlebih dahulu?Ya / Tidak

6. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, adakah bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri atau keluhan lain)?Ya / Tidak

7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, adakah dilampirkan contoh surat persetujuan penderita dan rincian informasi yang akan diberikan kepada subyek penelitian? Ada / Tidak

8. Apakah tim peneliti sudah menjelaskan mengenai penjagaan kerahasiaan data ssubyek dalam informasi yang diberikan untuk calon subyek penelitiannya? Sudah / Belum

Penelitian ini disetujui / tidak disetujui untuk dilaksanakan, dengan / tanpa perbaikan.

Palangka Raya, 8 Mei 2010 Tanda tangan Pengkaji Etik :

Dr. dr. Erni H. Poerwaningsih, M