saat malakukan anamnesis

8/17/2019 Saat Malakukan Anamnesis

1/9

DESKRIPSI PENGALAMAN

1. STATUS PASIEN

ANAMNESIS

Identitas pasien

Nama :

Usia : 38 tahun

Status : sudah menikah

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Tanda barat

Agama : islam

nPengantar : neneknya

Keluhan Umum

Sesak

Riwayat Penyait Sea!an"

Pasien datang dengan keluhan sesak, menurut keterangan pasien

sesak sudah lama dan sering, pasien juga merasa dingin dan menggigil.

akt!r yang memperingan dengan minum air hangat dan memperberat saat

berakti"itas berat dan saat #ua#a dingin. $ari keterangan pasien

menyatakan ri%ayat mual tidak ada, muntah tidak ada, batuk ada berdarak

ber%arna bening, pilek tidak ada, demam tidak ada, nyeri dada tidak ada,

keringat malam tidak ada.

Riwayat Penyait Dahulu

$ari keterangan pasien, dia mempunyai ri%ayat asma sejak dari

ke#il

Riwayat Penyait Kelua!"a

Untuk ri%ayat keluarga ada yang seperti ini, yaitu neneknya sama

seperti ini mengalami sesak tetapi lebih dulu yang terkena, pasien tidak

tahu tentang ri%ayat penyakit neneknya.


2/9

Tin#auan sintem tu$uh

Na&su makan n!rmal, buang air besar tidak ada masalah, buang air

ke#il tidak masalah

PEMERIKSAAN %ISIK

'eadaan Umum : pasien tampak sesak

'esadaran : k!mp!smentis

Tanda ( Tanda )ital :

a. Suhu : tidak dilakukan

b. Nadi : tidak dilakukan

#. Napas : *+ kali menit

d. Tekanan $arah : tidak diukur

Pemeriksaan kepala leher :

a. 'epala : n!rmal

b. -ata : k!njungti"a anemis

Sklera anikterik

#. idung : pernapasan #uping hidung /(0

d. 1ibir : tidak sian!sis

e. -ulut : n!rmal

&. Telinga : kanan serumen

kiri n!rmal

Pemeriksaan t!rak :

a. inspeksi :

b. auskultasi : %hee2ing paru kanan atas dan jantung n!rmal tidak ada

suara tambahan

Pemeriksaan abd!men :

a. inspeksi :

b. auskultasi :

#. palpasi :

kstramitas : akral dingin


3/9

DIAGN&SIS 'ANDING

DIAGN&SIS KER(A

Asma 1r!nkial

TERAPI

Am!4ilin

Salbutam!l

ANALISIS KASUS

Saat malakukan anamnesis, pemeriksaan &isik, terapi dan edukasi saya

merasa banyak kekurangan diantaranya

- Anamnesis masih kurang terarah kediagn!sis

- Pemeriksaan &isik inspeksi th!rak masih kurang

- 5bat yang diberikan hanya sebatas nama !bat 6 tidak tahu d!sisnya- dukasi kurang lengkap

- Tidak meman&aatkan %aktu dengan tepat sehingga pasien merasa b!san

- 1elum bisa membuat pasien merasa tenang

1erdasarkan kekurangan diatas, tujuan saya adalah

- $apat melakukan anamnesis se#ara sistematis dan terarah

- $apat melakukan pemeriksaan &isik se#ara lengkap dan tepat sampai

interpretasinya

- $apat mendiagn!sis se#ara tepat

- $apat memberikan !bat yang lengkap dan sesuai dengan simpt!m dan

diagn!sis

- $apat memberikan edukasi yang tepat, lengkap dan jelas sehingga pasien

mengerti dan memahami hal(hal apa saja yang perlu dilakukan

- $apat meman&aatkan %aktu sehingga pasien tidak b!san

- $apat membuat pasien merasa senang, tenang dan per#aya terhadap kita,

karena ketiga hal inilah yang sangat ( sangat penting dimiliki !leh setiap

d!kter


4/9

'asus yang saya dapat adalah asma br!nkhial yaitu penyakit in&lamasi

kr!nis saluran napas yang ditandai dengan mengi epis!dik, batuk, dan sesak di

dada akibat penyumbatan saluran napas. $alam 37 tahun terakhir pre"alensi asma

terus meningkat terutama di Negara maju. Peningkatan terjadi juga di negara(

negara Asia Pasi&ik seperti nd!nesia. Studi di Asia Pasi&ik baru(baru ini

menunjukkan bah%a tingkat tidak masuk kerja akibat asma jauh lebih tinggi

dibandingkan dengan di Amerika Serikat dan r!pa. ampir separuh dari seluruh

pasien asma pernah dira%at di rumah sakit dan melakukan kunjungan ke bagian

ga%at darurat setiap tahunnya. al tersebut disebabkan manajemen dan

peng!batan asma yang masih jauh dari ped!man yang direk!mendasikan Global

Initiative for Asthma /9NA0. $i nd!nesia, pre"alensi asma belum diketahui

se#ara pasti. asil penelitian pada anak sek!lah usia 3(+ tahun dengan

menggunakan kuesi!ner SAA; / International Study on Asthma and Allergy in

Children0 tahun


5/9

re"ersibel baik dengan atau tanpa peng!batan. 'arena dasar penyakit asma adalah

in&lamasi, maka !bat(!bat anti in&lamasi berguna untuk mengurangi reaksi

in&lamasi pada saluran napas. '!rtik!ster!id merupakan !bat anti in&lamasi yang

paten dan banyak digunakan dalam penatalaksanaan asma. 5bat ini dapat

diberikan se#ara !ral, inhalasi maupun sistemik

%at)! Risi) Asma

Se#ara umum &akt!r risik! asma dipengaruhi atas &a#t!r genetik dan &akt!r

lingkungan.

. Faktor Genetik

a. At!pialergi

al yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui

bagaimana #ara penurunannya. Penderita dengan penyakit alergi biasanya

mempunyai keluarga dekat yang juga alergi. $engan adanya bakat alergi ini,

penderita sangat mudah terkena penyakit asma br!nkial jika terpajan dengan

&akt!r pen#etus.

b. ipereakti"itas br!nkus

Saluran napas sensiti& terhadap berbagai rangsangan alergen maupun iritan.

#. Jenis kelamin

Pria merupakan risik! untuk asma pada anak. Sebelum usia + tahun, pre"alensi

asma pada anak laki(laki adalah ,=(* kali dibanding anak perempuan. Tetapi

menjelang de%asa perbandingan tersebut lebih kurang sama dan pada masa

men!pause perempuan lebih banyak.

d. Basetnik

e. 5besitas

5besitas atau peningkatan Body Mass Index /1-0, merupakan &akt!r risik!

asma. -ediat!r tertentu seperti leptin dapat mempengaruhi &ungsi saluran napas

dan meningkatkan kemungkinan terjadinya asma. -eskipun mekanismenya

belum jelas, penurunan berat badan penderita !besitas dengan asma, dapat

memperbaiki gejala &ungsi paru, m!rbiditas dan status kesehatan.

2. Faktor lingkungan


6/9

a. Alergen dalam rumah /tungau debu rumah, sp!ra jamur, ke#!a, serpihan kulit

binatang seperti anjing, ku#ing, dan lain(lain0.

b. Alergen luar rumah /serbuk sari, dan sp!ra jamur0.

. Faktor lain

a. Alergen makanan

;!nt!h: susu, telur, udang, kepiting, ikan laut, ka#ang tanah, #!klat, ki%i, jeruk,

bahan penyedap penga%et, dan pe%arna makanan.

b. Alergen !bat(!batan tertentu

;!nt!h: penisilin, se&al!sp!rin, g!l!ngan beta laktam lainnya, eritr!sin,

tetrasiklin, analgesik, antipiretik, dan lain lain.

#. 1ahan yang mengiritasi

;!nt!h: par&um, household s!ray, dan lain(lain.

d. kspresi em!si berlebih Stresgangguan em!si dapat menjadi pen#etus

serangan asma, selain itu juga dapat memperberat serangan asma yang sudah ada.

$i samping gejala asma yang timbul harus segera di!bati, penderita asma yang

mengalami stresgangguan em!si perlu diberi nasihat untuk menyelesaikan

masalah pribadinya. 'arena jika stresnya belum diatasi, maka gejala asmanya

lebih sulit di!bati.

e. Asap r!k!k bagi per!k!k akti& maupun pasi& Asap r!k!k berhubungan dengan

penurunan &ungsi paru. Pajanan asap r!k!k, sebelum dan sesudah kelahiran

berhubungan dengan e&ek berbahaya yang dapat diukur seperti meningkatkan

risik! terjadinya gejala serupa asma pada usia dini.

&. P!lusi udara dari luar dan dalam ruangan

g. "xer#ise$indu#ed asthma

Pada penderita yang kambuh asmanya ketika melakukan akti"itas!lahraga

tertentu. Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan

akti"itas jasmani atau !lahraga yang berat. Cari #epat paling mudah

menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena akti"itas biasanya terjadi

segera setelah selesai akti"itas tersebut.

h. Perubahan #ua#a


7/9

;ua#a lembab dan ha%a pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma.

Atm!s&er yang mendadak dingin merupakan &akt!r pemi#u terjadinya serangan

asma. Serangan kadang(kadang berhubungan dengan musim, seperti: musim

hujan, musim kemarau, musim bunga /serbuk sari beterbangan0.

$erajat asma gejala 9ejala malam aal paru

intermiten 1ulanan

9ejala D4minggu tanpa

gejala diluar serangan

Serangan singkat

D * kali sebulan AP E87>

- )P E87> nilai

prediksi AP E87>

nilai terbaik

- )ariability AP

D*7>Persisten

ringan

-ingguan

9ejalaE4minggu

tetapiD4hari serangan

dapat mengganggu

akti"itas dan tidur

E* kali sebulan AP E87>

- )P E87> nilai

prediksi AP E87>

nilai terbaik

- )ariability AP *7(

37>

Persisten

sedang

arian

9ejala setiap hari

serangan mengganggu

akti"itas dan tidur.

1r!nk!dilat!r setiap hari

E* kali sebulan AP @7(87>

- )P @7(87> nilai

prediksi AP @7(

87> nilai terbaik.

- )ariability AP

E37>

Persisten

berat

'!ntinyu

9ejala terus menerus

sering kambuh akti"itas

&isik terbatas

sering AP D@7>

- )P D@7> nilai

prediksi AP D@7>

nilai terbaik

- )ariability AP

E37>

9ejala(gejala kun#i diagn!sis asma

9ejala kun#i 1atuk, mengi dan sesak atau &rekuensi napas #epat,

pr!duksi sputum, sering %aktu malam, resp!ns terhadap


8/9

br!nk!dilat!r

9ambaran gejala Perenial, musiman atau keduanyaF terus(menerus,

epis!dik, atau keduanyaF a%itan, lama, &rekuensi

/jumlah harimalamminggubulan0, "ariasi diurnal

terutama n!kturnal dan %aktu bangun pagi hari

a#t!r presipitasi - n&eksi "irus. Alergen lingkungan, dalam rumah /jamur,

tungau debu rumah, ke#!a, serpih he%an atau pr!duk

sekret!rinya0 dan outdoor /serbuk sari !ollen0

- ;iri(#iri rumah /usia, l!kasi, sistem pendinginpemanas,

membakar kayu, pelembab, karpet, jamur, he%an

piaraan, mebel dibungkus kain0

-

Catihan jasmani, kimia%ialergen lingkungan kerja- Perubahan lingkungan

- ritan /asap r!k!k, bau menyengat, p!lutan udara, debu,

partikulat, uap, gas0

- Stres

- 5bat /aspirin, antiin&lamasi, b(bl!ker termasuk tetes

mata

- -akanan, aditi&, penga%et

- Perubahan udara, udara dingi

- akt!r end!krin /haid, hamil, penyakit tir!id0

Perkembangan

penyakit

Usia a%itan dan diagn!sis

- Bi%ayat #edera saluran napas

- Pr!gres penyakit

- Penanganan sekarang dan resp!ns, antara lain ren#ana

penanganan eksaserbasi

- rekuensi menggunakan SA1A

- 'eperluan !ral ster!id dan &rekuensi penggunaannya

Bi%ayat keluarga Bi%ayat asma, alergi, sinusitis, rinitis, eksim atau p!lip

nasal pada angg!ta keluarga dekat

Bi%ayat s!#ial Pera%atanday#are, tempat kerja, sek!lahG akt!r s!sial yang berpengaruh

G $erajat pendidikan

G Pekerjaan

Bi%ayat eksaserbasi Tanda pr!dr!mal dan gejala

G ;epatnya a%itan, lama, &rekuensi, derajat berat Jumlah

eksaserbasi dan beratnyatahun

G Penanganan biasanya

&ek asma terhadap

penderita dan

pis!de pera%atan di luar jad%al /ga%at darurat, dira%at

di BS0

G 'eterbatasan akti"itas terutama latihan jasmani


9/9

keluarga G Bi%ayat bangun malam

G &ek terhadap perilaku, sek!lah, pekerjaan, p!la hidup

dan e&ek ek!n!mi

Persepsi penderita dan

keluarga terhadap

peyakit

Pengetahuan mengenai asma: penderita, !rang tua,

istrisuami atau teman dan mengetahui kr!nisitas asma

G Persepsi penderita mengenai penggunaan !bat

peng!ntr!l jangka lama

G 'emampuan penderita, !rang tua, istrisuamiteman

untuk men!l!ng penderita

G Sumber ek!n!mi dan s!si!kultural

%AKT&R *ANG MEMPENGARU+I KEPUTUSAN

saat malakukan anamnesis

Documents