Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lia Krisdayanti

Tempat,tanggal lahir : Lamongan, 17 november 1996

Alamat Rumah : Jl. Kapten Sujono AJ RT. 25 Kel. Sungai Kapih, Kec. Sambutan

No.telp/Hp : 085753730050

Fakultas : Farmasi

Jurusan/program studi : S1 Farmasi

Semester : 3

NIM : 1313015076

Jenis beasiswa yang diusulkan : TANOTO FOUNDATION 2015/2016

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2015

2. Membutuhkan bantuan finansial untuk melanjutkan studi di Universitas Mulawarman

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur tanpa paksaan dan tekanan dari

pihak manapun serta beserdia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang

berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak

memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, 30 januari 2015

Mengetahui

An. Rektor

Pembantu Rektor III Yang membuat pernyataan

Dr.Ir.H.Encik Ahmad Syaifudin,M Lia Krisdayanti

NIP.19620824 198803 1 002 NIM : 1313015076