BADAN PEMELIHARA KEAMANAN POLRIDIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ANGGOTA POLRI

A. Data Pribadi Keanggotaan : Polri

1. NIP/NRP : NAMA LENGKAP :

2. NOMOR IDENTITAS A. SIDIK JARI :

B. KARTU ASABRI : C. TANDA KEWENANGAN :D. REGISTER PENYIDIK :E. K T A :F. K T P :G. NPWP :

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :4. ANAK KE : 5. JENIS KELAMIN :6. GOLONGAN DARAH : 7. AGAMA :8. STATUS PERKAWINAN :9. PANGKAT :10. T.M.T PANGKAT :11. JABATAN :12. T.M.T. JABATAN :13. T.M.T. MASUK POLRI / PNS : 14. SATKER/KESATUAN :15. MASA KERJA GAJI :

T.M.T MASA KERJA GAJI : 16. JUMLAH ANAK TERTANGGUNG :17. DIK UMUM TERAKHIR : JURUSAN : 18. DIK POLRI TERAKHIR :19. DIKJENJANG TERAKHIR :

FOTO

2

20. DIKJUR TERAKHIR : 21. KESARJANAAN/BID. ILMU :22. SUKU/BANGSA :23. WARNA KULIT :24. JENIS RAMBUT : WARNA RAMBUT :25. TINGGI BADAN :

BERAT BADAN :26. TEMPAT / TANGGAL KAWIN :27. NAMA ISTRI / SUAMI :28. TEMPAT / TGL LAHIR ISTRI / SUAMI :29. PEKERJAAN ISTRI / SUAMI :30. JUMLAH ANAK : 31. UKURAN A. TOPI :

B. SEPATU : C. CELANA :D. BAJU :

32. ALAMAT TERAKHIR A. ALAMAT :B. KODE POS : C. KOTA :D. RT : RW : E. KELURAHAN :F. KECAMATAN : G. KABUPATEN :H. PROPINSI :

33. NO. TELP A. RUMAH :B. HANDPHONE :

34. Email :35. Nama Kabag Kepegawaian :

No telepon Kabag Kepegawaian :

3

B. DATA ANAK

NO NAMA L/P LAHIR PENDIDIKAN ANAK KETTEMPAT TANGGAL

1.

C. DATA ORANG TUA / SAUDARA

NO NAMA L/P LAHIR PEKERJAAN HUB KETTEMPAT TANGGAL

1.2.3.4.5.6.7.

D. DATA RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT T.M.T PANGKAT SKEPNOMOR TANGGAL

1.2.3.4.

E. DATA RIWAYAT JABATAN

NO JABATAN T.M.T JABATAN

SPRINNOMOR TANGGAL

1.2.3.4.5.6.7.8.

4

F. DATA PENDIDIKAN UMUM

NO MACAM PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/TDK TAHUN LULUS LAMA (TAHUN)

1. 2.3.4.5.

G. DATA PENDIDIKAN ( DIKTUK / DIKBANG )

NO MACAM PENDIDIKAN LULUS/TDK TAHUN LULUS

LAMA (BULAN)

RANGKING TEMPAT

1.2.3.

H. DATA PENDIDIKAN NON PORMAL / KURSUS UMUM

NO MACAM KURSUS /PENATARAN

LULUS / TIDAK

TAHUN LULUS

LAMA(BLN)

TEMPAT PENDIDIKAN

1.

I. DATA PENDIDIKAN KEJURUAN / KURSUS KEPOLISIAN

NO MACAM DIKJUR / KURSUS LULUS/TDK TAHUN

LULUSLAMA

(BULAN) RANGKING TEMPAT

1.2.

J. DATA PENDIDIKAN DI LUAR NEGERI

NO MACAM PENDIDIKAN NEGARA LULUS / TIDAK

TAHUN LULUS

LAMA (TAHUN)

1. --

5

K. DATA BAHASA DAERAH

NO MACAM BAHASA AKTIF FASIF

1.2.

L. DATA BAHASA ASING

NO MACAM BAHASA AKTIF FASIF

1.

M DATA PENUGASAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TEMPAT TUGAS MACAM TUGAS LAMA PENUGASAN

N. DATA RIWAYAT PENUGASAN OPS KEPOLISIAN

NO NAMA OPERASI DAERAH / NEGARA OPERASI T.M.T SKEP

O. DATA TANDA KEHORMATAN / JASA

NO BINTANG / SATYA LENCANA TMT / SKEP

1.2.3.

Jakarta, April 2014

YANG MEMBUAT

…..… NRP ...