IDENTIFIKASIRusminah/ perempuan/ 38 tahunAlamat: Kayu agung MRS RC 3-8 Pukul 00.00 WIBSesak nafas sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 mgg SMRS :Os mengeluh sesak nafas (+)Os sesak bila naik tangga atau berjalan jauh. Os lebih nyaman tidur dengan bantal tersusun , sering terbangun malam hari karena sesak (-), suara mengi (-), sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, nyeri dada (-)Batuk (+), dahak (+), warna putih encer (+), @ sdm tiap batuk, Demam (-)Sembab pada kedua tungkai (-)Dada Os terasa berdebar (+)Os lalu ke RSUD Kayu Agung dan dirawat selama 1 minggu, Os dikatakan sakit jantung, diberi obat yang menyebabkan Os banyak BAK, lalu Os boleh pulang, keluhan Os berkurang

1 minggu SMRS Os sesak nafas (+)Sesak saat beraktivitas berat (+)Nyeri dada (-), berdebar-debar (+)Os lebih suka tidur dengan bantal tersusunKeluar benjolan sebesar telur ayam dari kemaluan os Os lalu ke SpOG untuk minta dioperasi, tapi SpOG di RSUD Kayu Agung menyarankan Os mengobati sakit jantungnya lebih dulu baru bisa dioperasiOs lalu ke RSUD kayuagung dan disarankan ke RSMH

Riwayat Penyakit Dahulu

R/ Sakit jantung disangkal R/ Darah tinggi disangkal R/ Sakit kencing manis disangkal R/ sakit-sakit sendi sebelumnya (+)Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit sama dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum: Sakit Sedang Sens: CM TD: 120/80 mmHg Nadi: 80x/m, irreguler, isi & tegangan cukup RR: 24 x/m, cepat dan dangkal T: 37,8 C BB: 55 kg TB: 158 cm RBW: 94 %

PEMERIKSAAN ORGAN Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) Leher : JVP (5+2) cm H20, Pembesaran KGB (-)

Thoraks : Cor I : Iktus cordis terlihat di ICS VI Linea axillaris anterior sinistra P : Iktus cordis teraba di ICS VI Linea axillaris anterior sinistra, thrill (+) P : batas atas ICS II, batas kanan LPS kanan, batas kiri LAA sinistra ICS VI A : HR 87 x/m, Irreguler, murmur (+) sistolik grade 4/6 di katup mitral, murmur sistolik grade 3/6 di trikuspid dan pulmonal, gallop (-) Pulmo : I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-) wheezing (-)

Abdomen : I : Cembung, venektasi (-) P : Tegang, hepar dan lien tak teraba, NT epigastrium (-) P : Tymphani A : Bising Usus (+) normal Ekstremitas : Edema pretibial (-)/(-), clubbing finger (-)

EKG

EKG : Irama AF, axis kanan, HR 83-100x/m, QRS komp 0,06 dtk, R/S v1 < 1, Sv1+Rv5v6 < 35, ST-T change (-)Kesan : AF Normo Ventrikular respon

Laboratorium :Hb: 11,5 g/dlLeukosit: 8000 /mm3LED: 26 mm/jamDC 0/4/1/60/25/10Eritrosit : 5,05 juta/mm3Ht: 35 vol%Trombo: 292.000/mm3

Ureum: 34 mg/dlKreatinin: 0,9 mg/dlNatrium : 136 mmol/lKalium: 4,1 mmol/l BSS: 142 mg/dl Protein total: 7,9 g/dl Albumin: 3,8 g/dl Globulin: 4,1 g/dl Asam urat: 4,6

Foto thorax 23-3-2011Foto thorak PA (6/2/11) : Kondisi foto baik simetris kanan dan kiri Trakhea di tengah Tulang-tulang baik Sela iga tidak melebar CTR > 50, bottle shape (+), double countur (+)Sudut costofrenikus kanan dan kiri tajamDiafragma tenting (-)Parenkim paru normal Kesan: Cardiomegali + efusi pericardium

DAFTAR MASALAH

RHD Fs NYHA II AF Normo ventrikuler respon Efusi Pericardium Mioma Geburt

DIAGNOSIS SEMENTARAMI/MS e.c RHD FN II dengan efusi pericardium + AF Normoventrikuler Respon + Mioma GeburtDIAGNOSIS BANDING MI/MS e.c RHD FN II dengan AF Normoventrikuler Respon + Mioma Geburt

PENATALAKSANAAN

Istirahat posisi duduk O2 3 ltr/mnt Diet Jantung II IVFD RL 0.9 % gtt x/m (mikro) Asetosal 1 x 100 mg Lansoprazole 1 x 30 mg

RENCANA PEMERIKSAAN

Echokardiografi Konsul divisi kardiologi

**