VISUM BAYANGAN UNSWAGATI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NOMOR : R/071/VIII/2015/Bhayangkara

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 13

Agustus 2015, Nomor Polisi: BH/10/VIII/2015/Renkim Semarang yang ditanda tangani oleh

Johar Pratama, SH., Pangkat Ajun Inspektur Polisi Tingkat dua, NRP. 83097100, dan diterima

hari Kamis tanggal 13 Agustus 2015, Jam 10.00, maka dengan ini saya dr. Renawati sebagai

dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari

Kamis tanggal 13 Agustus2015, jam 16.00 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa

jenazah, yang berdasarkan surat tersebut diatas bernama Lestari Putri berusia dua puluh dua

tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan Pegawai Swasta, alamat Jalan Fatmawati no. 1,

Kecamatan Kedung mundu, Semarang yang diduga meninggal dunia karena luka tusuk di bagian

dada sebelah kiri dan tungkai bawah sebelah kanan.

HASIL PEMERIKSAAN :

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH-------------------------

1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------------

b. Umur : Antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun.------------------------------------------

c. Panjang badan : Seratus enam puluh lima sentimeter----------------------------------------------

d. Berat badan : Lima puluh delapan kilogram---------------------------------------------------------

e. Warna kulit : Sawo

1

matang-----------------------------------------------------------------------------

f. Ciri rambut : Warna hitam, ikal, pendek-------------------------------------------------------------

g. Golongan Darah : O------------------------------------------------------------------------------------

h. Keadaan gizi : Cukup, indeks masa tubuh dua puluh satu koma tiga----------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah:-------------------------------------------------------------------------------

a. Tato : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------

b. Jaringan parut : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------

c. Cacat fisik : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------

d. Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------------------------

Kemeja lengan pendek, bahan katun, motif bulat warna pink merek Baleno ukuran M

terdapat bercak darah di dada kiri dengan ukuran panjang sepuluh sentimeter dan

lebar delapan sentimeter--------------------------------------------------------------------------

Bra merek Wacoal cup tiga puluh empat A warna krem-------------------------------------

Celana Dalam bewarna Pink polos tanpa merek----------------------------------------------

Celana bahan semata kaki berwarna hitam dengan merek The Executive ukuran dua

puluh tujuh, terdapat dua buah saku dibelakang dan satu buah saku di masing-masing

pasa sisi kanan dan kiri, isi saku kosong, terdapat bercak darah di bagian paha kanan

atas bagian luar panjang delapan sentimeter dan lebar tujuh

sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------------

f. Perhiasan : Jam tangan merek Fossil warna hijau cerah-------------------------------------------

g. Ciri – ciri lain : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------

h. kantong jenazah : bahan parasut warna kuning dengan resleting di tengah dan bertuliskan

Polsek Jawa Tengah di sisi kanan atas-------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN -----

a. Suhu : Tiga puluh empat derajat celcius ----------------------------------------------

b. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat dipunggung, berwarna merah kebiruan, hilang

dengan penekanan--------------------------------------------------------------------------------------

c. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada kedua kelopak mata dan rahang, mudah

dilawan--------------------------------------------------------------------------------------------

d. Pembusukan : Tidak ada--------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------

2

Terdapat sebuah luka terbuka di dahi kiri, dua sentimeter sebelah kiri dari garis tengah

tubuh dan empat sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua mata, bentuk

tidak teratur, jika ditautkan tidak rapat, panjang tiga sentimeter lebar dua sentimeter

dengan dalam nol koma enam sentimeter, batas tegas , tebing terdiri dari jaringan kulit

dan jaringan ikat. Terdapat jembatan jaringan, dasar luka jaringan ikat, di sekitar luka

terdapat memar bentuk tidak teratur, warna kebiruan------

Wajah : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------

b. Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------

c. Bahu : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------

d. Dada : Terdapat sebuah luka terbuka pada dada kiri bawah dengan pusat luka tujuh

sentimeter dari garis mendatar yang melewati kedua puting susu dan lima sentimeter di

sebelah kiri garis tengah tubuh, bentuk berupa celah dengan ukuran panjang sebelum

dirapatkan satu koma lima sentimeter lebar nol koma delapan sentimeter, setelah

dirapatkan dapat rapat dengan sempurna dengan ukuran panjang satu koma lima

sentimeter, batas tegas, tepi rata, salah satu sudut lancip, tebing luka terdiri dari kulit,

jaringan ikat dan otot, tidak terdapat jembatan jaringan, dasar luka tidak dapat ditentukan

karena menembus rongga dada-----------------------------------------------------------------------

e. Punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------

f. Perut :Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------

g. Bokong : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------

Kanan : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------

Kiri : Tidak Ada Kelainan--------------------------------------------------------------------

h. Dubur : Tidak Ada Kelainan--------------------------------------------------------------------------

Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

Liang dubur : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------

i. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------

Kanan : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------

Kiri : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------

Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------------

Kanan : Terdapat satu buah luka terbuka di paha kanan bagian depan ujung

pertama lima belas sentimeter dari lutut, ujung kedua dua puluh sentimeter dari

lutut. ketika ditautkan rapat serta membentuk garis lurus, sebelum dirapatkan

panjang tiga belas sentimeter lebar enam sentimeter dan dalam tujuh sentimeter.

Ketika dirapatkan panjang lima belas sentimeter. Garis batas luka teratur serta

simetris, tebing luka rata terdiri atas jaringan kulit, jaringan ikat, lemak, otot dan

3

tulang, tidak ada jembatan jaringan, dasar luka tulang paha, daerah sekitar batas

luka tidak ada

memar--------------------------------------------------------------------------------

Kiri : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------

1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------

o Alis mata : Berwarna hitam, tebal---------------------------------------------------------------

o Bulu mata : Berwarna hitam, tipis---------------------------------------------------------------

o Kelopak mata : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

o Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------

o Selaput biji mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna putih-----------------------------------

o Selaput bening mata : Sebelah kanan dan kiri bening-----------------------------------------

o Manik mata : Simetris kanan dan kiri, melebar, diameter tiga milimeter------------------

o Pelangi mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna hitam---------------------------------------

2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------

o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------

o Lubang Hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------

o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------

o Lubang telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

4. Mulut :Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------

o Bibir atas : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------

o Bibir bawah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------

o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------

o Lidah : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------

o Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------------

Gigi rahang atas : Belum tumbuh gigi geraham ketiga kanan dan kiri-------------------

Gigi rahang bawah : Belum tumbuh gigi geraham tiga kanan dan kiri-------------------

o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------

C.FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM

4

a. Rongga Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------

Kulit kepala bagian dalam, tulang tengkorak, dan selaput keras otak tidak ada kelainan,

tidak ada resapan darah-----------------------------------------------------------------------------

Lekuk otak dan penampang otak tidak ada kelainan-------------------------------------------

Otak besar : Tampak pucat, ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter lebar dua puluh

sentimeter dan tinggi lima sentimeter, berat seribu gram, permukaan rata, pada irisan

penampang tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------

Otak kecil : Tampak pucat, ukuran panjang sebelas sentimeter lebar enam sentimeter

tinggi empat sentimeter, berat dua ratus gram, permukaan rata, pada irisan penampang

melintang tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------

Batang otak : Tampak pucat, ukuran panjang enam sentimeter lebar satu sentimeter,

berat sepuluh gram, permukaan rata pada irisan penampang otak tidak ada kelainan-----

b. Leher bagian dalam :----------------------------------------------------------------------------------

Kulit : Tidak ada

kelainan--------------------------------------------------------------------------

Kelenjar getah bening leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------

Lidah : Tampak pucat------------------------------------------------------------------------------

Pembuluh darah di leher : Kosong dan pucat---------------------------------------------------.

Kerongkongan : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

Tenggorokan : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------

Kelenjar gondok : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------

Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan----

c. Rongga dada :------------------------------------------------------------------------------------------

Kulit bagian dalam dan dinding rongga dada: Tidak ada kelainan---------------------------

Tulang dada: Tidak ada

kelainan------------------------------------------------------------------

Tulang-tulang iga: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------

Otot ronggga dada: terdapat sebuah resapan darah, warna merah kecoklatan, resapan

pada otot rongga dada antara iga ke enam dan tujuh, panjang tiga koma lima sentimeter

lebar dua sentimeter-------------------------------------------------------------------------

Rongga dada: terdapat darah dan jendalan darah pada rongga dada kanan dan kiri,

kurang lebih sembilan ratus dua puluh sentimeter----------------------------------------------

Paru: paru kanan terdiri dari tiga baga terdapat perlengketan antara baga, warna

kemerahan perabaan seperti spons berat dua ratus gram panjang enam belas sentimeter

lebar tiga belas sentimeter tinggi tiga koma lima sentimeter pada pengirisan tidak ada

kelainan. Paru kiri terdiri dari dua baga, terdapat perlengketan antara kedua baga,

5

warna kemerahan, perabaan seperti spons berat dua ratus gram panjang sembilan belas

sentimeter lebar empat belas sentimeter tinggi dua belas sentimeter pada pengirisan

tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------------

Kandung jantung : terdapat sebauah resapan darah pada selaput jantung bagian luar,

warna merah kecoklatan panjang dua belas sentimeter lebar sepuluh sentimeter terdapat

darah dan jendalan darah sebanyak dua ratus lima puluh mililiter dan terdapat sebuah

lubang pada kandung jantng dengan panjang satu sentimeter lebar nol koma lima

sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------

Jantung: permukaan tidak ada kelainan, berat dua ratus gram, panjang dua belas

sentimeter lebar delapan sentimeter tinggi empat sentimeter pada pengirisan tidak ada

kelainan-------------------------------------------------------------------------

- Jantung kanan: katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga katup,

ukuran lingkar katup sebelas sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma lima

sentimeter, katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup

pembuluh nadi paru delapan sentimeter

- Jantung kiri: katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup, lingkar

katup serambi bilik kiri sembilan koma lima sentimeter, tebal otot jantung kiri

satu koma tiga sentimeter, katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup

ukuran lingkar katup tujuh sentimeter terdapat sebuah lubang pada lengkung

pembuluh besar jantung dengan panjangnya satu sentimeter lebar nol koma lima

sentimeter

d. Rongga perut :-----------------------------------------------------------------------------------------

Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------

Hati : tampak pucat, tepi tajam, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua

puluh delapan sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tinggi lima koma lima sentimeter,

pada pengirisan tidak terdapat kelainan----------------------------------------------------------

Lambung : berwarna pucat, berisi makanan sayuran hijau yang belum sempurna

dicerna, berwarna kekuningan, tidak ada kelainan---------------------------------------------

Limpa : warna pucat, kisut, perabaan kenyal, ukuran panjang empat belas sentimeter,

lebar delapan senimeter, tebal dua sentimeter, tidak ada kelainan---------------------------

Ginjal kanan : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua

belas sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter, pembungkus

ginjal mudah dilepas, kulit ginjal dan sumsum ginjal tidak ditemukan kelainan, pada

pengirisan piala ginjal tidak terdapat batu-------------------------------------------------------

Ginjal kiri : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang sebelas

koma delapan, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter, pembungkus

6

ginjal mudah dilepas, kulit ginjal dan sumsum ginjal tidak ditemukan kelainan, pada

pengirisan piala ginjal tidak terdapat batu--------------------------------------------------------

Usus halus dan usus besar : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------

e. Rongga panggul :--------------------------------------------------------------------------------------

Kandung kemih : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

Rahim : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------

D.FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG----------------------------------------------------

Darah : Telah diambil sampel dan diperiksa di laboratorium dan didapatkan hasil

golongan darah O--------------------------------------------------------------------------------------

Organ : otak besar, otak kecil, batang otak, paru-paru, jantung, hati, ginjal, limpa untuk

pemeriksaan

histopatologi----------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------

Dari fakta-fakta yang saya dapatkan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka dapat

saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan berusia antara tujuh belas sampai dua

puluh lima tahun, panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan lima puluh

delapan kilogram, kesan gizi cukup. Berdasarkan pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan

tumpul berupa luka robek pada dahi bagian kiri, didapatkan luka akibat kekerasan tajam berupa

luka bacok pada paha kanan yang yg memutus pembuluh darah besar paha yg menyebabkan

perdarahan hebat dan didapatkan luka akibat kekerasan tajam berupa luka tusuk pada dada kiri

didapatkan tanda-tanda mati lemas, keadaan tersebut dapat mengakibatkan

kematian------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah

sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------------------------------

Semarang, 15 Agustus 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Renawati

7

8