KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMANFAATAN

PELAYANAN POSBINDU

IDENTITAS

1. Nama : ................................................................................................................

2. Alamat :.................................................................................................................

Tinggal di RW 03 sejak............................................................................

3. Usia :................. tahun

4. Jenis Kelamin :

a. Laki-laki

b. Perempuan

5. Pendidikan :

a. tidak sekolah

b. SD

c. SMP

d. SMA

e. D3

f. S1

6. Pekerjaan :

a. Bekerja

Pendapatan per bulan :

a) < Rp. 500.000

b) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000

c) Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000

d) > Rp. 2.000.000

b. Tidak bekerja

PENGETAHUAN MENGENAI POSBINDU

7. Apakah kepanjangan dari “POSBINDU” ?

a. Pos Pembinaan Terpadu

b. Pos Bimbingan Terpadu

c. Pos Pembinaan dan Dukungan

1

8. Apakah fungsi diadakannya “POSBINDU” ?

a. Untuk mendapatkan pengobatan penyakit tidak menular

b. Untuk mengetahui adanya faktor risiko penyakit tidak menular dan mencegah

komplikasi

c. Untuk mengetahui adanya faktor risiko penyakit menular dan mendapatkan

pengobatan

9. Berapakah usia sasaran “POSBINDU” ?

a. 6 - 17 tahun

b. 18 – 59 tahun

c. > 60 tahun

PERSEPSI MENGENAI KESEHATAN

10. Bagaimana menurut Anda kesehatan Anda dalam 3 bulan terakhir ?

a. Membaik, karena .......................................................................................................

b. Sama saja

c. Menurun, karena ........................................................................................................

11. Apakah anda memliliki riwayat/pernah didiagnosis dokter menderita salah 1 penyakit

di bawah ini ?

a. Ya, sejak...................

b. Tidak

12. Menurut Anda apakah Anda perlu memeriksa kesehatan Anda ke pusat kesehatan

walaupun Anda tidak ada keluhan ?

2

Diabetes Mellitus (penyakit gula) Gangguan lemak (kadar kolesterol tinggi)

Hipertensi (darah tinggi) Obesitas (Berat badan berlebih)

Penyakit Jantung Asam urat

Stroke Sakit sendi

Penyakit pernafasan (Asma)

a. Ya

b. Tidak

13. Menurut Anda apakah Anda perlu mengikuti kegiatan Posbindu di lingkungan Anda ?

a. Ya

b. Tidak

14. Menurut anda, seberapa perlu Posbindu bagi lingkungan sekitar anda ?

a.

b. Perlu

c. Tidak perlu

d. Tidak tahu

15. Menurut anda, seberapa perlu Posbindu bagi anda secara pribadi?

a. Perlu

b. Tidak perlu

c. Tidak tahu

DUKUNGAN KELUARGA

16. Apakah Anda diantar oleh anggota keluarga untuk berobat ke pelayanan kesehatan :

a. Ya

b. Tidak

17. Apakah anggota keluarga Anda mengingatkan Anda untuk meminum obat :

a. Ya

b. Tidak

18. Apakah keluarga Anda pernah menyarankan Anda untuk pergi ke Posbindu :

a. Ya

b. Tidak

SOSIALISASI MENGENAI POSBINDU

19. Apakah Anda mengetahui diadakannya POSBINDU di RW 03?

a. Ya

b. Tidak

3

20. Dari siapa Anda mengetahui kabar mengenai waktu diadakannya POSBINDU ?

a. Tidak pernah tahu

b. Kader atau petugas puskesmas

c. Tetangga

d. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………..

21. Apakah Anda mengetahui lokasi diadakannya POSBINDU setiap bulannya ?

a. Ya

b. Tidak

22. Setahu anda, pernahkah diadakan sosialisasi mengenai Posbindu di lingkungan anda ?

a. Pernah

b. tidak pernah

23. Apakah dalam 1 tahun terakhir ini anda pernah datang ke Posbindu ?

a. Ya, alasannya.............................................................................................................

b. Tidak

24. Bila No. 23 menjawab Ya, kapan terakhir anda datang…..............................................

25. Menurut anda, apakah kendala yang anda hadapi untuk datang ke Posbindu ?

a. Waktu

b. Trasportasi

c. Lain-lain.....................................................................................................................

JARAK KE POSBINDU

26. Bagaimana menurut Anda jarak rumah Anda dengan lokasi diadakannya

POSBINDU?

a. Terjangkau, alasannya…............................................................................................

b. Tidak terjangkau, alasannya.......................................................................................

TRANSPORTASI KE POSBINDU

27. Apakah Anda menggunakan kendaraan untuk berpergian sehari-hari ?

a. Ya

b. Tidak

28. Bagaimana menurut anda transportasi menuju Posbindu ?

4

a. Mudah, karena............................................................................................................

b. Tidak mudah, karena..................................................................................................

BIAYA ADMINISTRASI

29. Apakah Anda keberatan untuk membayar biaya administrasi untuk dilakukan

pemeriksaan kesehatan di POSBINDU:

a. Tidak keberatan

b. Keberatan

PEMAHAMAN TERHADAP KONSELING

30. Apakah anda memahami penjelasan yang disampaikan oleh kader setelah menerima

hasil pemeriksaan?

a. Paham

b. Kurang paham

c. Tidak paham

31. Apakah anda melakukan saran yang dianjurkan oleh kader?

a. Ya

b. Tidak, alasan…...........................................................................................................

5