INDIKATOR SASARAN MUTU

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANGNO INDIKA

TORDEFINISI

OPERASIONALFORMULA frek TARG

ETINSTRUMEN AREA PROSES Ti

pe LAPOR

1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan Jenazah

Waktu tanggap pelayanan pemularasan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan untuk pelayanan jenazah (pengambilan jenazah di unit rumah sakit dan rukhti/ pemulasaraan di kamar jenazah) sejak pasien dinyatakan meninggal sampai serah terima jenazah dari petugas Kamar Jenazah kepada keluarganya <2jam ≥90 %

Jumlah kejadian pemulasaraan jenasah yang di tangani < 2 jam

_____________________ X 100 % Jumlah kasus kematian dirauangan

P’bulan

≥90% ceklist R Inap, RJalan dan khusus

Proses Manj Manajer BPI

2. Respon time dokter triase memerik

Pemeriksaan dokter di UGD u triase merah sejak pasien datang di triase sampai

Jumlah pasien triase merah yang di respon dr UGD < 5 menit

------------------------------------------ x !00 % Jumlah total pasien Triase merah yang

masuk di IGD

p’bulan

≥90 % Data RM pasien IGD,dokumen triase

IGD proses Klinis

Ka instalasi IGD

sa pasien di IGD < 5 menit

mendapat pelayanan dokter UGD < 5 mnt sejumlah ≥90 %

3. Angka kepatuhan visit preanastesi pada operasi elektif

Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi elektif oleh dr anestesi sejumlah ≥ 80%

perbulan

≥80% Data RM, form pengkajian pre anastesi, integrated note,checklist sugery.

RI proses Klinis

Inst bedah

4. Pasien terpasang gelang identitas

Jumlah pasien Baru yang telah terpasang gelang identitas( nama dan tgl lahir) saat sampai di ruang RI dari unit IGD dan RJ sejumlah ≥80 %

perbulan

≥80% Form checklist pasien masuk rawat inap

RI,RJ, IGD Proses, outcome

Skp

Keperawatan

5. Keterlambatan dokter di poliklinik

Jumlah praktek dokter di poliklinik dengan keterlambatan praktek ≤30 menit dari jam jadwal jaga yang telah ditetapkan sejumlah ≥70 %

Jumlah praktek dokter di poliklinik dengan keterlambatan praktek ≤30 menit

dari jam jadwal jaga yang telah ditetapkan----------------------------------------------------

------------------------ 100%Jumlah seluruh praktek dokter di poliklinik

perbulan

perbulan

70% Mesin absensi, Data RMForm checklist (waktu kedatangan dokter, waktu pasien terlayani)

Rawat jalan poliklinik

Proses, outcome

Managerial

Manj. Yanmed

6. Angka visite dokter spesialis pada pasien baru

Jumlah dokter spesialis yang mengunjungi pasien baru < 24 jam sejumlah 100 %

Perbulan

100% Survei, data RM9 Integratet note )

RI proses Klinik

Manj. Yanmed

7.

Kejadian pasien jatuh.

Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat inap baik akibat jatuh dari tempat tidur, kamar mandi, dll (di lingkungan rumah sakit selama perawatan baik yang berakibat cedera maupun yang tidak cedera) sejumlah = 0

Jumlah pasien yang jatuh di lingkungan RS selama masa perawatan di ruang rawat inap baik cedera maupun tidak cedera.---------------------------------- x 100 %

Total resiko pasien jatuh di ruang rawat inap

perbulan

0 Laporan KKP, incident report, assesment intervensi pasien jatuh

RI, RJ, Unit khusus

Proses SKP

Manj.

8. Angka kematian Ibu dengan PEB

Jumlah ibu yang meninggal >24 jam karena PEB di ICU yaitu Ibu dg usia kehamilan >20 mgg dgn hipertensi (TD Diastolik> 90 mmHg) , proteinuria + 2, oligouria, odem pulmo dan dapat

Jumlah ibu yang meninggal >24 jam karena PEB di ICU

-----------------------------------------x100%Jumlahseluruh pasien PEB yang dirawat

dalam1bulan

❑❑

perbulan

0 Data RM ICU Out come Klinik Ka.Inst.Peristi,

Kabag RJ dan unit khusus

terjadi kejang atau koma (di ICU) sejumlah = 0

9. Kejadian pemasangan infus satu kali tusuk

Jumlah pasien yang dipasang infus dengan satu kali tusuk untuk seluruh unit rumah sakitsejumlah ≥ 95 %

∑ pasien yang dipasang infus dengan 1x tusukan di seluruh unit RS-----------------------------------------x100%

∑ total pasien yang dipasang infus di seluruh unit RS dalam 1 bulan

perbulan

≥ 95 % cheklist, form pementauan

Di semua unit RS

proses Klinik

10. Jumlah pasien sroke yang dilakukan rehabilitasi medik di ruang rawat inap

Jumlah pasien stroke yang dilakukan rehabilitasi medik di ruang rawat inap sejumlah >80%

∑ pasien stroke yang dilakukan rehabilitasi medik di ruang rawat inap------------------------------------------x 100%∑ total pasien stroke di ruang rawat inap

P’bulan

>80% Data RM rawat inap /integret note

Bangsal B. makruf, B.shifa, B izzah 2

proses Klinik

Ka ins Fisioterapi

11. Angka Infeksi pasca operasi bersih

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang di

perbulan

< 1,5 % survei, ceklist Rawat Inap, ICU

proses Klinik

Komite

laksanakan di Rs dan ditandai rasa panas(kalor), kemerahan(color), pengerasan(tumor) dan keluarnya nanah (pus)) dalam waktu lebih dari 2x 24 jamsejumlah <1,5 %

12. Angka kejadian decubitus

Jumlah pasien tirah baring lama yang mengalami decubitus (menderita luka pada kulit atau jaringan di bawahnya yang terjadi di RS karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring lama) yang terjadi setelah 2x 24 jam sejumlah <5 %

P’rbulan

< 5 % survei, ceklist Rawat Inap, ICU

Out come Klinik

Komite

13. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus

Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami plebitis setelah 2x24 jam diinfus sejumlah <30 %

perbulan

<30 % surveillance PPI R Inap, RJ dan khusus

Proses Klinik

Komite

14. Angka Kunjung

Angka kunjungan pasien yang akan x

100%

P’bulan

≥80% Cecklist dan survey HD Proses Man

Penjab dan Ka ins

an pasien HD sesuai jadwal

melakukan hemodialisa sesuai jadwal sejumlah ≥ 80 %

ageril

ICU

15.

Penulisan resep sesuai dengan formularium RS

Jumlah resep di apotek rawat jalan dengan penulisan obat sesuai dengan obat - obatan dalam formularium RS dari seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥80 %

Jumlah resep di apotek rawat jalan yang sesuai dengan formularium RS

------------------------------------------------------------------------------x100%

jumlah resep di apotek rawat jalan yang dijadikan sample dalam 1 bulan

perbulan

≥80% cek list , survey di Checklist / survey

IFRS dan keperawatan (IGD, Poliklinik Jamkesmas, SEC)

outcome, proses

Klinik

IFRS

16. Waktu tunggu obat racikan

Jumlah pasien dengan waktu tunggu pelayanan obat racikan mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan dalam waktu ≤30 menit sejumlah ≥80%

Jumlah pasien dengan waktu tunggu resep obat racikan ≤30 menit

--------------------------------------------------------------------- X 100%

Jumlah pasien dengan resep obat racikan dalam 1 bulan

perbulan

≥80% Checklist / survey perhitungan waiting time di IFRS

Inst. Farmasi Proses, outcome

Klinik

Ka.

17. Waktu tunggu interpretasi hasil foto CT

Jumlah pemeriksaan cito CT scan brain contras dengan waktu tunggu dari pengambilan foto sampai dengan

Jumlah pemeriksaan cito CT scan brain contras dengan waktu tunggu

< 1 jam----------------------------------------------------

--------------------x100%

perbulan

≥80% Chek list/ survey Ins. radiologi

Proses, outcome

Klinis

Ka.RadiologiPenjab radiologi

scan brain contras (Cito)

pembacaan ct scan brain contras (kasus Cito) oleh dokter radiologi untuk pasien rawat inap dan rawat jalan dalam waktu < 1 jam sejumlah ≥80%

Jumlah pemeriksaan cito CT scan brain contras seluruhnya

18. Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen thorax cito

Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu mulai pengambilan foto thorax cito sampai dibaca oleh dokter radiologi <1 jam sejumlah ≥80%

Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito dengan waktu tunggu

< 1 jam----------------------------------------------------

--------------------x100%Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito

seluruhnya

P’bulan

≥80% cheklist/ survey Inst. Rad iologi

Proses Klinis

Ka. Inst.

19. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) cito.

Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu mulai processing sample sampai pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR) cito direalisasi <1 jam sejumlah ≥80%

Jumlah pemeriksaan lab DR cito mulai dari proses-pembacaan hasil direalisasi

<1jam--------------------------------------

------------------------------- X 100% Jumlah pemeriksaan lab DR cito

seluruhnya

perbulan

≥90% cheklist/ survey Inst. laboratorium

Proses, outcome

Klinik

Ka. Inst. Laboratoriumdan Penjab. Laboratorium

20. Angka keterlambatan menjaw

Jumlah konsulan dari pasien rawat inap yang terlambat dijawab oleh dokter

x100%

perbulan

<20% Data RM Inst. Rehab medik

proses Klinik Ka. Inst.

Rehabilitasi Medik

ab konsul rawat inap oleh dokter rehabilitasi medic

speialis rehabilitasi medik >24 jam Sejumlah <20%

21. Kejadian Drop Out Pasien Rehab Medik

Jumlah pasien yang tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi medik yg direncanakan (drop out) sejumlah <2%

x 100%

P’bulan

< 2 % Catatan tindakan di CM

Ins. Rehab. Medik

Out Come

Klinik

Ka. Inst. Rehab. Medik

22. Kejadian porsi makanan yang tidak di habiskan pasien

jumlah pasien yang tidak menghabiskan makan pagi ≥1/4 porsi sejumlah < 20 %

∑ pasien yang tidak menghabiskan makan pagi ≥1/4 porsi

--------------------------------------------------------------------- X 100%

∑ seluruh pasien yang diberikan makan pagi

Per bula

n

< 20% Checklist / survey Comstock,

Penimbangan

R. Inap Outcome Klinik

23. Kesalahan pemberian diet

Jumlah kejadian kesalahan pemberian diet yg tidak sesuai antara pesanan yang diminta dengan yang diberikan oleh dapur untuk pasien ruang

Jumlah pesanan dgn kejadian kesalahan pemberian diet untuk pasien ruang rawat

inap----------------------------------------x100%

Jumlah pesanan diet untuk pasien RI seluruhnya

perbulan

0 ceklist RI proses Klinik

Ka.

rawat inap sejumlah = 0

24. Pelaksanaan initial asessment Keperawatan

pengisisn initial assesment keperawatan ≤24 jam pada pasien baru yang di ruang perawatan sejumlah 100 %

Jumlah pasien baru yang dilakukan in ass keperawatan ≤ 24 jam di ruang perawatan

-------------------------------X 100 %Jumlah pasien baru yang rawat perawatan

P’Bulan

100% Cecklist inisial asssesment keperawatan

Rawat Inap, Kamar Bayi, ICU

Out Come, Proses

Klinik

Manajer yanmed

25. Ketepatan waktu penagihan klaim asuransi

Ketepatan waktu penagihan klaim asuransi adalah selesainya seluruh tagihan dari pasien RI dan RJ sebelum deadline waktu yang disepakati antara customer dan RS sejumlah ≥ 80%

Jumlah klaim tagihan yang tepat----------------------------

------------------------------- X 100%Jumlah total keseluruhan klaim asuransi

baik RJ dan RI

Bulanan

 ≥80% Ceklist data pengiriman tagihan

Mob. Dan Proses & Outcome

Man agerial

Penjab. Penagihan

26. Insiden ketidak lengkapan syarat administrasi Klaim asuransi/ tagihan

Jumlah klaim dengan persyaratan administrasi tidak lengkap sehingga menyebabkan tertundanya penagihan atau gagal tagih sejumlah < 2%

∑ klaim yang tdk lengkap syarat administrasinya

------------------------------ X 100%∑ keseluruhan klaim RI dan RJ selama

sebulan

PerBulan

 <2% list kelengkapan administrasi untuk Piutang masing2 customer

Keuangan Proses & Outcome

Managerial

Mnjr keuangan,

yg tidak lengkap

27. Respon time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap

Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam memberikan rincian Biaya pasien umum (cetak billing) rawat inap setelah diperbolehkan pulang <1 jam sejumlah ≥ 80%

PerBulan

 ≥80% Register Rincian Biaya & Register Penerimaan SIP

Keuangan Proses & Outcome

Managerial

mnjer keuangan, Kabag.

28. Ketepatan billing Rincian Biaya (Akuntabilitas, validitas)

Angka pelaporan billing pasien rawat inap yang tidak tepat sejumlah <1%

Jumlah billing pasien rawat inap yang tidak tepat

------------------------------ X 100%Jumlah billing yang dikeluarkan pada

rawat inap seluruhnya

Per bulan

 <1% kwitansi yang dibatalkan & diterbitkan

Keuangan Proses & Outcome

Managerial

29. Angka pelaporan insiden near miss unit perawat

Jumlah form insiden yang melaporkan kejadian near miss di unit rawat inap sampai dengan di Komite Safety dengan

∑ laporan near miss ≤3 x 24 jam dari unit perawatan

--------------------------------------------------------------------- X 100%

∑ total pelaporan insiden Near Miss dari unit perawatan

Per bulan

≥60 % Laporan Form Insiden Report Near Miss dari unit rawat inap

seluruh unit RS

proses Klinis

Manj. Keperawatan, Komitekeselamatan pasien RS

an ≤ 3 X 24 Jam

menggunakan dokumentasi pelaporan insiden dalam waktu ≤3 X 24 Jam sejumlah ≥60 %

30. Angka pelaporan insiden adverse event unit perawatan ≤2 X 24 Jam

Jumlah form Insiden yang melaporkan kejadian adverse event unit perawatan sampai dengan di Komite Safety dengan menggunakan dokumentasi pelaporan insiden dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam sejumlah ≥60 %

∑ laporan adverse event ≤2 x 24 jam dari unit rawat perawatan

--------------------------------------------------------------------- X 100%

∑ total pelaporan Insiden adverse event dari unit perawatan

Per bulan

≥60 % Laporan Form Insiden Report dari unit perawatan

seluruh unit RS

proses Klinis

Manj. Keperawatan, Komitekeselamatan pasien RS

31. Angka pelaporan insiden sentinel event unit

Jumlah form Insiden yang melaporkan kejadian sentinel event di perawatan sampai dengan di Komite Safety dengan

∑ laporan sentinel event ≤1 x 24 jam dari unit perawatan

--------------------------------------------------------------------- X 100%

∑ total pelaporan Insiden sentinel event dari unit perawatan

Per bulan

≥60 % Laporan Form Insiden Report sentinel event perawatan

seluruh unit RS

proses Klinis

Manj. Keperawatan, Komitekeselamatan pasien RS

perawatan ≤ 1 X 24 Jam

menggunakan dokumentasi pelaporan insiden dalam waktu ≤1 X 24 Jam sejumlah ≥60 %

32. Angka ketepatan waktu pelaporan root cause analise (RCA) insiden sentinel event

Jumlah form dari Insiden sentinel event yang dilakukan RCA oleh unit dan Tim safety yang terselesaikan dalam waktu <45 hari sejumlah ≥85%

∑ laporan RCA selesai tepat waktu < 45 hari

--------------------------------------------------------------------- X 100%

∑ total pelaporan RCA dari insident sentinel yang selesai

3 bulan

≥85 % Ceklist laporan RCA

Rawat Inap,unit khusus dan unit rawat jalan dan Tim Safety

proses Klinis

T

33. Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis seluruh unit rumah sakit

Jumlah peralatan medis yang di lakukan kalibraasi sesuai masa berlaku kalibrasi tidak lewat 3 bulan dari waktu habis masa kalibrasinya oleh badan BPTK / vendor / internal kalibrators

Jumlah peralatan medis yang dilakukan kalibraasi sesuai masa berlaku kalibrasi ---------------------------------------------------------------------------- X 100% Total Jumlah peralatan medis yang di yang ada di rumah sakit

Per 3 bulan

100 % Ceklist daftar peralatan / maintenence

Seluruh unit rumah sakit

Outcome

Managerial

IPSRS

sejumlah ≥ 90%

34. Angka Waktu tunggu maintenance kerusakan alat medis resiko besar

Adalah waktu yang di butuhkan dari pelaporan tertulis di dalam form pelaporan, hingga petugas tehnik datang untuk memperbaiki peralatan medis sesuai unit terkait yang melapor ≤ 30 menit, sejumlah ≥90%

Jumlah f orm maintenance alat medis resiko besar dengan waktu tunggu ≤ 30 menit __________________________ x 100 % Total pelaporan junlah kerusakan yang memerlukan maintence petgas IPSRS

Perbulan

≥90 % Ceklist daftar peralatan / maintenence

Seluruh unit rumah sakit

Proses Managerial

IPSRS

35. Angka Kepatuhan cuci tangan semua petugas RS setelah kontak dengan lingkungan sekitar

Jumlah petugas RS dari seluruh sample yang melakukan cuci tangan setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien sesuai standar WHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah ≥75%

∑ petugas RS yang melakukan cuci tangan setelah kontak dengan lingkungan sekitar

pasien sesuai standar WHO di ruang perawatan

----------------------------------------------------------

----------------- X 100%∑ seluruh petugas RS yang dijadikan

sample

Per bulan

≥75 % Form Check List Cuci Tangan

Rawat Inap, RJ, khusus

Proses SKP

KPPI

pasien 36. Ketepata

n penanganan komplain langsung dari pelanggan eksternal

Penanganan komplain langsung ke humas dari pelanggan eksternal (dari masuknya laporan komplain -ditangani staff humas) dalam waktu 1 x 24 jam sejumlah ≥ 90%

Jumlah komplain langsung dari pelanggan eksternal yang tertangani dalam waktu

≤1x24jam--------------------

-------------------------------------------------------- X 100%

Jumlah total pasien yang komplain langsung

1 Bulan

≥90% buku sensus humas Seluruh pelayanan RSISA

Proses , outcome

Managerial

Manajer pemasaran

37. Ketepatan penanganan komplain langsung dari pelanggan internal

Penanganan komplain langsung ke humas dari pelanggan internal (dari masuknya laporan komplain -ditangani staff humas) dalam waktu 1 x 24 jam sejumlah ≥ 90%

Jumlah komplain langsung dari pelanggan internal yang tertangani dalam waktu

≤1x24jam-----------------------------

----------------------------------------------- X 100%

Jumlah total pasien yang komplain langsung

1 Bulan

≥90% buku sensus humas seluruh pelayanan RSISA

Proses, outcome

Managerial

Manajer pamasaran

38. Kelengkapan pengisian penyelesaian

Resume medik yang lengkap adalah resume medik yang telah diisi lengakap oleh dokter dan selesai dalam waktu

Jumlah resume medis yang selesai <24 jam setelah selesai pelayanan pada pasien RI

diputuskan pulang-------------------------------- X 100%

P’bulan

≥80% survey / checklist Rekam medik rawat inap

Out come Kllinis

dan komite rkm

resume medis 24 jam setelah pelayannan pada pasien RI

<24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap (RI) diputuskan untuk pulang, yg meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume pasien pulang sejumlah ≥80%.

Jumlah total resume medis yang dijadikan sample

39. Kelengkapan pengisian penyelesaian resume medis 24 jam setelah pelayannan pada pasien RJ

Resume medik yang lengkap adalah resume medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai dalam waktu <24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan (RJ), yg meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut ≥80%.

Jumlah resume medis yang selesai <24 jam setelah selesai pelayanan pada pasien RJ

-------------------------------- X 100%Jumlah total resume medis yang dijadikan

sample

P’bulan

≥80% survey / checklist Rekam medik rawat jaln

Out come Kllinis

Ka. Inst.

rekam medis

40. Kelengkapan pengisian berkas catatan medis

KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam medis yang diperlukan oleh

Jumlah berkas rekam medis yang selesai <24 jam setelah selesai pelayanan pada

pasien RI diputuskan pulang

P’bulan

≥75% survey / checklist Rekam medik rawat inap

Out come Klinis

(KLPCM) 24 jam setelah pelayannan pada pasien RI

pasien yang ditulis oleh petugas yang berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu <24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap (RI).

-------------------------------- X 100%Jumlah total berkas rekam medis yang

dijadikan sample

41. Waktu distribusi dokumen rekam medik rawat jalan

Waktu Distribusi Dokumen rekam medis rawat jalan yang di hitung dari cetak bon tracer sampai berkas di ruang dokter disediakan oleh petugas <10 menit sejumlah ≥ 80%

Jumlah distribusi berkas rekam medis dari tracer hingga meja dokter < 10 menit

------------------------------------ x 100 %

Total jumlah berkas rekam medis di rawat jalan

perbulan

≥80% survey/ checklist Rawat jalan ,SEC

proses Klinik

42. Audit rekam medis pasien rawat inap yang telah

proses kegiatan review dari berkas rekam medis berdasarkan ketepatan waktu kelengkapan, legalitas, informasi klinis yang

Total score dari jumlah point dari jenis dokumen berkas rekam medis RI pasien yang sudah pulang dilakukan review dari

sample----------------------------------------x100%

610 - ( NAx10 point)

perbulan

>85% survey / checklist seluruh sampling berkas pasien RI yang sudah pulang

proses klinis

pulang dari RS

disajikan, isi yang sesuai peraturan yang dilakukan untuk pasiaen yang sudah pulang sejumlah >85%

43. Audit rekam medis pasien rawat inap yang masih dalam proses pelayanan di RS

proses kegiatan review dari berkas rekam medis berdasarkan ketepatan waktu kelengkapan, legalitas, informasi klinis yang disajikan, isi yang sesuai peraturan yang dilakukan untuk pasiaen yang masih dalam proses pelayanan di RS sejumlah >85%

Total score dari jumlah point dari jenis dokumen berkas rekam medis RI yang

masih dalam proses pelayanan dilakukan review dari sample

----------------------------------------x100%610 - ( NAx10 point)

perbulan

>85% survey / checklist seluruh sampling berkas pasien RI yang masih dalam proses pelayanan di RS

proses klinis

rekam medis

44. Kematian pasien di meja operasi elektif

Jumlah kematian pasien selama operasi elektif berlangsung sejumlah = 0

Ʃ Pasien meninggal selama operasi elektif berlangsung

----------------------------------------------------x100%jumlah total pasien operasi elektif

perbulan

0 Laporan operasi OK Outcome Klinik

Ka. Inst. bedah

45.Jumlah karyawan Perawat dan Penunjun

Jumlah Karyawan perawat dan Penunjang Medik yang mengikuti pelatihan baik yang diselenggarakan

∑ karyawan perawat dan penunjang yang mengikuti program Pelatihan min 20 jam

setahun------------------------------ X 100%

Total ∑ karyawan perawat dan Penunjang

1 tahun

≥75% surat penugasan pelatihan

adm dan manajemen SDI

proses Managerial

Manager SDI

g Medik yang mengikuti program Pelatihan

secara in house training maupun exhouse training minimal 20 jam setahun menit sejumlah ≥ 75 %

46 Jumlah kejadian sentinel event yang dilakukan Root Cause Analisis (RCA)

Banyaknya pelaksanaan RCA dari pelaporan kejadian sentinel event yang dilaksanakan RCA oleh komite KPRS bersama unit yang terjadi sentinel event selesai dalam waktu 45 hari sejumlah ≥75%

Jumlah pelaksanaan RCA dari pelaporan kejadian sentinel event yang dilaksanakan

RCA oleh komite KPRS bersama unit yang terjadi sentinel event selesai dalam waktu

45 hari----------------------------------------------------

------------------------x100%Jumlah total pelaporan insiden sentinel

event

3 bulan

≥75% laporan RCA IGD, ICU, Ruang rawat inap

outcome klinis KPRS,

Manager yanmed

47.Jumlah kejadian adverse event yang dilakukan Root Cause Analisis (RCA)

Banyaknya pelaksanaan RCA dari pelaporan kejadian adverse event yang dilaksanakan RCA oleh komite KPRS bersama unit yang terjadi adverse event selesai dalam waktu 45 hari sejumlah

Jumlah pelaksanaan RCA dari pelaporan kejadian adverse event yang dilaksanakan RCA oleh komite KPRS bersama unit yang terjadi adverse event selesai dalam waktu

45 hari----------------------------------------------------

------------------------x100%Jumlah total pelaporan insiden adverse

event yang sesuai kriteria untuk pelaksanaan RCA

3 bulan

≥75% laporan audit rekam medis

IGD, ICU, Ruang rawat inap

outcome klinis KPRS,

Manager yanmed

≥75% 48 Jumlah

kejadian near miss yang dilakukan Root Cause Analisis (RCA)

Banyaknya pelaksanaan RCA dari pelaporan kejadian near miss dengan frekuensi 3x berturut-turut dalam waktu yang berdekatan di unit RS yang dilaksanakan RCA oleh komite KPRS bersama unit yang terjadi near miss selesai dalam waktu 45 hari sejumlah ≥ 75%

Jumlah pelaksanaan RCA dari pelaporan kejadian near miss dengan frekuensi 3x

berturut-turut dalam waktu yang berdekatan di unit RS yang dilaksanakan

RCA oleh komite KPRS bersama unit yang terjadi sentinel event selesai dalam waktu

45 hari----------------------------------------------------

------------------------x100%Jumlah total pelaporan kejadian near miss

yang frekuensi 3x berturut-turut dalam waktu berdekatan di RS

3 bulan

≥75% laporan RCA IGD, ICU, Ruang rawat inap, RJ

outcome klinis keselamatan

pasien, Manager yanmed

49 Evaluasi kebersihan kerapihan dan kenyamanan kamar mandi

Setiap kamar mandi di RS dilakukan evaluasi check list pemantauan kebersihan, kaerapihan, dan kenyamanan dengan skor >10 sejumlah ≥90%

Jumlah kamar mandi yang dilakukan evaluasi checklist dgn skor >10

-------------------------------------------x100%Jumal total kamar mandi di lingkungan RS

1 bulan

≥90% checklist kamar mandi

seluruh kamar mandi di seluruh RS

outcome manajerial

50.

Angka kepatuhan SMF tentang clinical pathway

Jumlah kepatuhan SMF tentang clinical pathway katarak phaco IOL adalah Angka kepatuhan dokter

Jumlah pasien katarak yang dilakukan clinical pathway katarak phaco dengan

pemakaian IOL---------------------------------------- X100%total keseluruhan pasien katarak dengan phaco pemakaian IOL

perbulan

≥60 % Form ceklist clinical patway katarak dg IOL

SMF mata Outcome

Klinis

Ka smf mata Myanmed

katarak dengan phaco IOL

Sp.M dalam menggunakan Clinichal pathway dalam operasi katarak dengan menggunakan phaco IOL sejumlah ≥60 %

51.

Angka kepatuhan SMF tentang clinical pathway demam tipoid

Jumlah kepatuhan SMF tentang Clinical pathway demam tipoid adalah Angka kepatuhan dokter Sp.PD dalam menggunakan Clinichal pathway demam tipoid

sejumlah ≥70 %

Jumlah pasien demam tipoid yang masuk dan dirawat dengan clinical pathway

demam tipoid------------------------------ --------------- X

100% total keseluruhan pasien demam tipoid

perbulan

≥70 % Form ceklist clinical patway demam typoid

SMF dalam

Outcome

Klinis

Ka smf dalam/ manajer yanmed

52.

Angka kepatuhan SMF tentang Clinical pathway sectio caesarea

Jumlah kepatuhan SMF tentang Clinical pathway sectio caesarea adalah Angka kepatuhan dokter Sp.OG dalam menggunakan Clinichal pathway sectio caesarea sejumlah ≥60 %

Jumlah pasien yang dilakukan SC sesuai dengan clinical pathway SC

------------------------------ --------------- X 100%

total keseluruhan pasien yang dilakukan SC

perbulan

≥60 % Form ceklist clinical patway SC

SMF obsgin

Proses/Outcome

Klinis

Ka smf obmanajer yanmed sgin

53.

Angka kepatuhan SMF tentang Clinical pathway Tonsilektomi

Jumlah kepatuhan SMF tentang Clinical pathway Tonsilektomi id adalah Angka kepatuhan dokter Sp.THT dalam menggunakan Clinichal pathway Tonsilektomi sejumlah ≥70 %

Jumlah pasien yang dilakukan tonsilektomi sesuai dengan clinical pathway TE

--------------------------------------------- X 100%

total keseluruhan pasien yang dilakukan tonsilektomi

perbulan

≥70 % Form ceklist clinical patway tonsilektoy

SMF

THT

Proses Klinis

Ka smf THT /manajer yanmed

54.

Angka kepatuhan SMF tentang Clinical pathway appendiktomi

Jumlah kepatuhan SMF tentang Clinical pathway demam tipoid adalah Angka kepatuhan dokter Sp.Bedah dalam menggunakan Clinichal pathway apendektomy

sejumlah ≥60 %

Jumlah pasien yang dilakukan appendiktomi sesuai dengan clinical

pathway appendiktomi

--------------------------------------- x 100%total keseluruhan pasien yang dilakukan appendiktomi

perbulan

≥60 % FORM ceklist clinical patway

SMF bedah Proses klinis

Ka smf bedah /manajer yanmed

55.

Kedisplinan karyawan

Ketepatan kehadiran / kedatangan

karyawan on time / waktu keterlambatan

≤5 menit dari jam masuk kerja

karyawan sejumlah ≥80%

jumlah karyawan yang datang on time / waktu keterlambatan ≤5 menit

____________________ X 100 % Total jumlah karyawan

P’bulan

≥80% Aplikasi Mesin Absensi

seluruh karyawan

Out come Man

Manajer

56. ketepatan tindakan,prosedur. lokasi dan orang pada operasi.

Pasien Yang MenjalaniOperasi Harus TepatTindakan, Prosedur,Lokasi Dan Orang sesuai dengan dengan ceklis save safety surgery sejumlah 100 %

Ʃ Pasien Operasi Yang Tepat Tindakan, Prosedur, Tempat Dan

Orang-------------------------- X 100%

Ʃ Total Operasi

1 Bulan

100% Ceklis save safety surgery

OK dan SEC Outcome SKP

57. Jumlah pelaksanaan audit medis

Banyaknya pelaksaan audit medis yang sesuai Standart Pelayanan Medis (SPM) di RSI sultan Agung dengan pelaksanaan 2x dalam 1 tahun sejumlah 100% dilaksanakan

Jumlah pelaksanaan audit medis sesuai SPM di RSI SA

---------------------------x100%Jumlah pelaksanaan audit medis

seluruhnya

per tahun

100% Buku laporan audit medis

IGD, ICU, Poliklinik, rawat inap

outcome managerial

mutu pelayanan

58 Jumlah pembahasan kasus kematian di RS

Banyaknya pelaksanaan pembahasan kasus kematian oleh sub komite mutu bersama unit terkait di RS 1x dalam 1 bulan sejumlah 100% dilaksanakan

Jumlah pembahasan kasus kematian oleh sub komite mutu bersama unit

terkait dalam 1 bulan--------------------------x100%

Jumlah seluruh pembahasan kasus kematian oleh sub komite mutu

bersama unit terkait dalam 1 bulan

perbulan

100% laporan kematian IGD, ICU, Ruang rawat inap

outcome klinis yanmed dan

komite medic RS (komite mutu pelayanan medis)

59 Jumlah Banyaknya Jumlah pelaksanaan morning report per ≥75% laporan morning IGD, ICU, outcome kli

Pelaksanaan morning report pelayanan medis

pelaksanaan morning report pelayanan medis pada pagi hari oleh dokter jaga bangsal bersama managerial dan unit terkait pada hari efektif kerja (25 hari) sejumlah ≥75%

pelayanan medis pada pagi hari oleh dokter jaga bangsal bersama managerial dan unit

terkait----------------------------------------- x 100%

Jumlah hari efektif (25 hari)

bulan

report Ruang rawat inap

nis yanmed

KEY PERFORMANCE INDIKATOR EXTERNAL BENCHMARKING

A. ASPEK KESELAMATAN PASIEN

1Angka pasien jatuh

Jumlah Pasien yang jatuh selama perawatan di RS sejumlah 0

Jumlah pasien yang jatuh di lingkungan RS selama masa perawatan di rumah sakit baik cedera maupun tidak cedera.---------------------------------- x 100 %

Total resiko pasien jatuh di perawatan rumah sakit

perbulan

0 Laporan KKP, incident report, assesment intervensi pasien jatuh

RI, RJ, Unit khusus,unit RS

Proses SKP

Manj.

2 Angka Kejadian

Jumlah pasien yang mengalami kesalahan

Jumlah kasus kesalahan pasien operasi (salah perbula

0 Laporan KKP, incident report,

OK Proses kli

Manj.

kesalahan operasi Salah Pasien

operasi (salah Pasien) sejumlah 0

Pasien)

---------------------------------- x 100 %

Total Pasien yang dioperasi dalam sebulan

n assesment laporan operasi,ceklist

nis

Ka. Ins. OK,

3 Angka Kejadian kesalahan operasi Salah sisi

Jumlah pasien yang mengalami kesalahan operasi (salah sisi) sejumlah 0

Jumlah kasus kesalahan pasien operasi (salah sisi)---------------------------------- x 100 %

Total Pasien yang dioperasi dalm sebulan

perbulan

0 Laporan KKP, incident report, assesment laporan operasi,ceklist

OK Proses SKP

Manj.

Penjab OK

4 Angka Kejadian kesalahan operasi Salah Prosedur

Jumlah pasien yang mengalami kesalahan operasi (salah Prosedur) sejumlah 0

Jumlah kasus kesalahan pasien operasi (salah prosedur)---------------------------------- x

100 %

Total Pasien yang dioperasi dalam sebulan

perbulan

0 Laporan KKP, incident report, assesment laporan operasi,ceklist

OK Proses SKP

Manj.

Penjab OK

5 Angka Time Out Sebelum operasi

Jumlah Time out yang dilakukan sebelum operasi yang didokumentasikan sejumlah 100 %

Jumlah form Time Out yang didokumentasikan dalam 1 bulan

-------------------------------------------------- x 100 %

Total Pasien yang dioperasi dalam sebulan

perbulan

100 % Ceklist save safety surgery

OK Proses SKP

Manj.

Penjab OK

6 Kepatuhan petugas mencuci tangan

Jumlah Petugas yang mencuci tangan sesuai ketentuan WHO sejumlah 75 %

Jumlah petugas yang cuci tangan selama waktu pemantauan

------------------------------------------------- x 100 %

Jumlah seluruh tenaga yang ada saat pemantauan

Perbulan

75 % Cek list cuci tangan cara WHO

Seluruh unit RS

proses SKP

Komite PPI

B. ASPEK KLINIS7 Angka

Screening Nyeri

Jumlah Pasien Rawat Inap, UGD, HD, ODC Yang dilakukan screening nyeri sejumlah 80 %

Jumlah pasien masuk Rawt Inap, UGD, HD, ODC yang pengkajian awal medisnya dilakukan

1 / 24 jam

____________________ x 100 %

Total pasien rawat inap, UGD, HD, ODC

Perbulan

80 % Form Pengkajian awal

Rawat Inap, UGD, HD, ODC

proses kinis

Manager keperawatan, Kabag rawat inap dan kabag RJ dan khusus

8 Angka kematian yang terjadi di meja operasi

Jumlah kematian yang terjadi pada saat operasi

Jumlah kematian yang terjadi di meja operasi

------------------------------ x 100 %

Jumlah total operasi dalam 1 bulan

perbulan

0 Laporan KKP, incident report, assesment laporan operasi,ceklist

OK Proses klinis

Manj.

Penjab OK

9 Angka infeksi luka operasi

Infeksi Nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi

Jumlah infeksi luka operasi bersih dalam 1 bulan

perbulan

< 1,5 % survei, ceklist Rawat inap dan ICU

proses Klinik

Komite

bersih yang dilaksanakan di RS dan ditandai oleh rasa panas, kemerahan, pengerasan, dan keluarnya nanah dalam waktu lebih dari 2 x 24 jam sejumlah < 1,5 %

---------------------------- X 100 %

Total Jumlah operasi bersih dalam 1 bulan

10 Tidak ada kejadian benda asing tertinggal di tubuh pasien setelah operasi

Tidak ada kejadian benda asing tertinggal di tubuh pasien setelah operasi sejumlah 100 %

Jumlah operasi yang berhasil dan aman

---------------- x 100 %Total Jumlah operasi dalam 1 bulan

perbulan

100 % Laporan KKP, incident report, assesment laporan operasi,ceklist

OK Proses klinis

Manj.

Penjab OK

11 Angka IV insertion > 2x

Jumlah pasien yang mendapat penusukan infus > 2x dalam satu tindakan (kecuali pasien anak, bayi dan neonatus)

Jumlah pemasangan infus yang ditusuk > 2x

---------------------- x 100 %

Jumlah tindakan pemasangan infus di seluruh unit

perbulan

< 5 % cheklist, form pementauan

Di semua unit RS

proses Klinik

12 Angka Pasien dengan

Infeksi yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum

Jumlah kejadian Phlebitis karena infus dalam 1 bulan

perbulan

<30 % surveillance PPI R Inap, RJ dan khusus

Proses Klinik

Komite

Phlebitis infus di RS dan timbul setelah 2 x 24 jam setelah dirawat di RS

---------------------------- x 100 %

Jumlah hari pemasangan infus dalam 1 bulan

13 Angka Pasien dengan ILI

Infeksi yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di RS dan timbul setelah 2 x 24 jam setelah dirawat di RS

Jumlah kejadian infeksi kulit karena jarum infus dalam 1 bulan

---------------------------- x 100 %

Jumlah hari pemasangan infus

dalam 1 bulan

perbulan

<30 % surveillance PPI R Inap, RJ dan khusus

Proses Klinik

Komite

14 Angka Infeksi Nosokimal terkait pemasangan kateter

Jumlah pasien yang mengalami infeksi yang terjadi di sekitar tusukan akibat pemasangan kateter

Kasus Infeksi Nosokomial yang terjadi terkait kateter (berdasarkan hasil kultur positif)

---------------------- x 100 %

Jumlah hari pemasangan kateter per tahun

Pertahun

?

<30 % surveillance PPI R Inap, RJ dan khusus

Proses Klinik

Komite

15 Angka Infeksi Nosokimal terkait

Kasus Infeksi Nosokomial yang terjadi terkait kateter

Jumlah pasien yang mengalami infeksi yang terjadi di sekitar tusukan akibat pemasangan

perbulan

<5% surveillance PPIR Inap, dan khusus

Proses Klinik

Komite

pemasangan kateter

(berdasarkan hasil kultur positif)

kateter

--------------------------------------------------x100%

Jumlah hari tirah baring pertahun

16 Angka Dekubitus nosokomial

Kasus dekubitus yang timbul 48 jam setelah rawat inap baik yang terinfeksi maupun tidak terinfeksi pada pasien tirah baring

Jumlah pasien yang mengalami dekubitus nosokomial

---------------------------x100%Jumlah hari tirah baring

Perbulan

< 5 % survei, ceklist Rawat Inap, ICU

Out come Klinik

Komite

17 Angka infeksi aliran darah primer

kasus infeksi aliran darah primer yang terjadi akibat penggunaan kateter vena sentral yang dibuktikan dari hasil kultur darah dengan tanda klinis yang jelas serta tidak terjadi infeksi di tempat lain dan atau dokter yang merawat meyatakan infeksi

Jumlah pasien yang mengalami infeksi aliran darah primer akibat pemasangan kateter

vena sentral----------------------------------------------------x100%Jumlah hari pemasangan infuse vena central

perbulan

<5% surveillance PPI R Inap, dan khusus

Proses Klinik

Komite

l18 Angka

infeksi pneumonia nosokomial terkait pemasangan ventilator

Kasus Infeksi pneumonia nosokomial yang terjadi terkait pemasangan ventilator (berdasarkan hasil kultur positif)

Jumlah pasien yang menderita pnemonia nosokomial akibat pemasangan ventilator-------------------------------------------------x100%Jumlah hari pemasangan ventilator

pertahun

perbulan ?

<5% survey, checklist R. Inap, Khusus

outcome klinik

Komite PPI

19 Angka reaksi transfusi

Jumlah pasien yang mengalami

reaksi akibat pemberian

transfusi darah

Jumlah kasus reaksi transfusi darah-------------------------x100%

Total transfusi darah

perbulan

<5% survey, checklist R.Inap, khusus

outcome klinik

Manager penunjang, Kabag penunjang, Kains PK, dan Penjab PK

20 Ketepatan penyerahan darah transfusi

Ketepatan penyerahan darah transfusi meliputi jenis darah, golongan darah, dan nama pasien

Jumlah penyerahan darah transfusi yang tepat

--------------------------x100%Jumlah penyerahan darah transfusi

Perbulan

100% survey, checklist R. inap, khusus

proses klinik

, IPSG

Manager penunjang, Kabag penunjang, Kains PK, dan Penjab PK

21 Angka kesalahan pemberian obat (medication error) selama

Jumlah pasien yang menerima obat yang salah (salah nama, salah jenis obat, salah dosis) selama rawat

Jumlah pasien RI yang menerima obat yang salah --------------------------x100%

Jumlah total waktu tinggal pasien dalam 1 bulan (Occupied bed days)

Perbulan

0 survey, checklist R.inap proses klinik

, IPSG

Manj. Keperawatan, Kabag R. inap

rawat inap

inap

22 = 03

Angka visite pre-anestesi untuk operasi elektif

Jumlah visit pre-anestesi yang dilakukan pada operasi elektif di ruang perawatan

Jumlah pasien operasi elektif yang visit pre anestesinya dilakukan di ruang perawatan

---------------------------X100%Jumlah pasien operasi elektif

perbulan

≥80% Data RM, form pengkajian pre anastesi, integrated note,checklist sugery.

R.Inap proses Klinis

Manj. Yanmed dan Kabag. Yanmed

23 =

38,39

Waktu pengisian resume medis

Jumlah resume medis yang diisi lengkap dalam waktu < 24 jam Jumlah resume medis yang diisi lengkap dalam

waktu < 24 jam

----------------------------x100%

Total pasien rawat inap

P’bulan

≥80% survey / checklist Rekam medik rawat inap

Out come Klinis

Mnj. Penunjang,

24 Tingkat kematian pasien kurang dari 48 jam setelah pasien masuk

Tingkat kematian pasien kurang dari 48 jam setelah pasien masuk rumah sakit

Jumlah kematian pasien kurang dari 48 jam sejak masuk rumah sakit

--------------------------x100%Total pasien yang meninggal di Rumah Sakit

(keseluruhan)

perbulan

0 survey, checklist R.inap, unit khusus

outcome klinik

Kainst RM, Penjab pelaporan dan asuransi RM

rumah sakit

25 Tingkat kematian ibu saat melahirkan

Jumlah kasus kematian ibu pada saat melahirkan

Jumlah kasus kematian ibu saat melahirkan

--------------------------x100%Total ibu melahirkan

perbulan

0 survey, checklist IGD, VK outcome klinik

Kabag.RJ dan khusus, Kaint Persiti, Penjab kamar bersalin

C. ASPEK MANAGERIAL27 Angka

reject film

Jumlah film yang reject

Jumlah film reject

--------------------------------------------x100%

Jumlah total pemeriksaan radiologi

Perbulan

<2% survey, checklist ins. Radiologi

outcome man

Ka.Ins.Radiologi dan Penjab radiologi

28 Angka pengulangan Rontgent Thorax

Jumlah pemeriksaan rintgent thorax yang dilakukan pengulangan foto dalam satu waktu yang sama

Jumlah pengulangan pemeriksaan rontgent thorax

--------------------------x100%Jumlah total pemeriksaan rontgent thorax

perbulan

<5% survey, checklist ins. Radiologi

proses man

Ka.Ins.Radiologi dan Penjab radiologi

29 Waktu tunggu penyerahan obat racikan

Waktu yang diperlukan mulai dari obat racikan dibayar sampai obat diserahkan kepada pasien kurang dari 30 menit

Jumlah lembar resep dengan waktu tunggu obat racikan < 30 menit

-------------------------X100%Total lembar resep obat racikan

perbulan

≥80% Checklist / survey perhitungan waiting time di IFRS

Inst. Farmasi Proses, outcome

man

Ka.

30 Waktu tunggu penyerahan obat jadi

Waktu yang diperlukan mulai dari obat jadi dibayar sampai obat diserahkan kepada pasien kurang dari 10 menit

Jumlah lembar resep dengan waktu tunggu obat jadi < 10 menit

--------------------------x100%Total jumlah lembar resep obat jadi

perbulan

≥80% Checklist / survey perhitungan waiting time di IFRS

Inst. Farmasi Proses, outcome

man

Ka.

31 Angka pasien yang cedera akibat pemasangan restrain

Angka pasien yang cedera akibat pemasangan restraint

Jumlah pasien cedera akibat restraint

----------------------x100%Jumlah pasien yang dipasang restraint

perbulan

<5% survey, checklist IGD, R.inap outcome man

Manager keperawatan, Kabag RInap, RJ dan khusus

JCI LIBRARY OF MEASURE

Indikator yang digunakan di RSI Sultan Agung saat ini , berdasarkan pemilihan yg ada di Measure Sets menurut JCI adalah sebagai berikut :

INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL

FORMULA frek TARGET

INSTRUMEN

AREA PROSES

Tipe LAPOR

1. I-AMI-1

Angka Pemberian Aspirin saat Kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI

Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤24 jam mulai saat sebelum sampai datang ke RS untuk pasien yang berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah ≥ 75 %

Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai

saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit

--------------------------------------- X 100 %

Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah sakit

P’bulan

≥ 75 %

Integratet note , ce

IGD, ICU dan rawat inap

Pro ses

Klinis Manager yanmed

2. I- AMI-9

Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di rumah sakit sejumlah ≤ 25 %

P’bulan

≤25%

Integratet note , ce

IGD, ICU dan rawat inap

Outcome

Klinis

Manager yanmed

3. INSC- Angka Ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit

Jumlah Ulcus di cubitus kategori dua atau lebih setelah perawatan selam dua hari yang didapat selama perawatan di rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat

Jumlah pasien ulcus dicubitus satdium dua atau lebih setelah dua

hari pasca perawatan di rumah sakit

---------------------------------------- X 100 %

Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan di

rumah sakit

P’bulan

< 5 %

Formulir resiko pasien jatuh

IGD, ICU dan rawat inap

Pro ses

Klinis Manager keperawatan