RETINOBLASTOMARetina merupakan membrane yang tipis, halus, dan tidak berwarna, serta tembus pandang. Yang terlihat merah pada fundus adalah warna dari koroid. Retina ini terdiri dari serat-serat Mueller, membrane limitans interna dan eksterna, dan sel-sel glia. (Vaughan et al, 2010)Retinoblastoma merupakan suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel batang dan kerucut) atau sel glia, yang bersifat ganas. Kelainan ini bersifat kongenital yang timbul pada anak-anak dan bayi sampai umur 5 tahun. (Vaughan et al, 2010)Umumnya penderita datang pada stadium lanjut dari tumor, karena pada stadium awal biasanya tidak memberikan keluhan. Dan 95% kasus dapat didiagnosa sebelum umur 5 tahun. Tumor dapat terjadi secara bilateral (25%) dan unilateral (75%). (Ilyas, 2004)A. Anatomi dan FisiologiRetina merupakan suatu struktur sangat kompleks yang terbagi menjadi 10 bagian, terdiri dari fotoreseptor (sel batang dan kerucut) dan neuron, beberapa diantaranya (sel ganglion) bersatu membentuk serabut saraf optic. Bertanggung jawab untuk mengubah cahaya menjadi sinyal listrik. Retina akan meneruskan rangsangan yang diterimanya berupa bayangan benda sebagai rangsangan elektrik ke otak sebagai bayangan yang dikenal.pada retina terdapat sel batang sebagai sel pengenal sinar dan sel kerucut yang mengenali frekuensi sinar. Sel kerucut bertanggung jawab untuk penglihatan siang hari. (Vaughan et al, 2010)

Subgroup dari sel kerucut responsive terhadap panjang gelombang pendek, menengah, dan panjang (biru, hijau, merah). Sel-sel ini terkonsentrasi di fovea yang menjadi pusat penglihatan. Sel batang untuk penglihatan malam. Sel-sel ini sensitive terhadap cahaya dan tidak memberikan sinyal informasi panjang gelombang (warna). Sel batang menyusun sebagian besar fotoreseptor di retina bagian lainnya. (Vaughan et al, 2010)

B. DefinisiRetinoblastoma adalah tumor retina yang terdiri atas sel neuroblastik yang tidak berdiferensiasi dan merupakan tumor ganas retina yang ditemukan pada anak-anak terutama pada usia dibawah 5 tahun. (Ilyas, 2004)

C. EtiologiTerjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu pasang alel dominan protektif yang berada dalam pita kromosom 13 q 14. Bisa karena mutasi atau diturunkan. (Mansjoer, 2001)

D. EpidemiologiRetinoblastoma dapat mengenai kedua mata yang merupakan kelaianan yang diturunkan secara autosom dominan, dapat pula mengenai satu mata yang bersifat mutasi genetic. (Sjukur & Prijanto, 2004)

Angka kejadian adalah satu diantara 17.000-34.000 kelahiran hidup. Angka ini lebih tinggi lagi pada Negara berkembang. (Sjukur & Prijanto, 2004)

Pada wanita dan pria sama banyak dan dapat mengenai semua ras. (Sjukur & Prijanto, 2004)

E. PatofisiologiRetinoblastoma semula diperkirakan terjadi akibat mutasi suatu gen dominan otosom, tetapi sekarang diduga bahwa suatu alel di satu lokus di dalam pita kromosom 13 q 14 mengontrol tumor bentuk herediter dan non herediter. Gen retinoblastoma normal, yang terdapat pada semua orang, adalah suatu gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang non-herediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan. (Vaughan et al, 2010)

Retinoblastoma dapat tumbuh keluar (eksofitik) atau kedalam (endofitik). Retinoblastoma endofitik kemudian meluas ke dalam korpus vitreum. Kedua jenis secara bertahap akhirnya mengisi mata dan meluas melalui saraf optikus ke otak dan sepanjang saraf dan pembuluh-pembuluh emisari di sclera ke jaringan orbita lainnya. Secra mikroskopis, sebagian besar retinoblastoma terdiri dari sel-sel kecil, tersusun rapat bundar atau poligonal dengan inti besar berwarna gelap dan sedikit sitoplasma. Sel-sel ini kadang-kadang membentuk rosette Flexner Wintersteiner yang khas, yang merupakan indikasi diferensiasi fotoreseptor. Kelainan-kelainan degeneratif sering dijumpai, disertai oleh nekrosis dan klasifikasi. (Vaughan et al, 2010)

F. Gejala KlinisGejala klinis subjektif pada pasien retinoblastoma sukar karena anak tidak memberikan keluhan. Tapi kita harus waspada terhadap kemungkinan retinoblastoma. Ledih dari 75% anak-anak dengan retinoblastoma yang pertama kali dicatat mempunyai pupil putih yang mana dokter menyebutnya Leukokoria yang seolah bersinar bila kena cahaya seperti mata kucing Amaurotic cats eye, atau strabismus, atau kemerahan dan nyeri pada mata (biasanya disebabkan glaukoma). Jika dalam perkembangan anak terjadi iritasi kemerahan yang menetap, hal ini dapat menggambarkan inflamasi atau pseudo-inflamasi pada mata, 9% pasien retinoblastoma dapat berkembang dengan symptom ini. Tanda lain yang jarang diperlihatkan pada retinoblastoma termasuk anisokoria, perbedaan warna pada iris (heterochromia), berair, penonjolan ke depan pada mata (proptosis), katarak, dan pergerakan mata abnormal (nistagmus). (Ilyas, 2004)

Penyakit ini jarang sekali didaptkan dalam stadium dini. Hal ini disebabkan massa tumor tidak terletak di daerah makula maka tidak akan menimbulkan gejala gangguan penglihatan. Terlebih lagi bila massa tumor hanya pada satu maa, sehingga mata yang normal dapat mengatasi fungsi penglihatan. Disamping itu penyakit ini biasanya mengenai bayi dan anak kecil yang belum mampu mengemukakan keluhan-keluhan apabila terdapat gangguan fungsi mata, misalnya penglihatan menjadi kabur. Orang tua tidak menyadari kelaianan yang terjadi pada anaknya. Stadium dini biasanya didapatkan pada pemeriksaan funduskopi rutin secara kebetulan atau apabila tumor terdapat di makula retina dan menyebabkan mata juling karena binokuler vision penderita terganggu. Gejala juling inilah membawa penderita atau orang tua penderita pergi ke dokter. (Ilyas, 2004)

Sebagian besar penderita tumor ini datang pada keadaan stadium lanjut. Salah satu gejala yang mendorong orang tua membawa penderita berobat adalah refleks pupil yang berwarna putih atau kekuning-kuningan (leukokoria), seperti mata kucing atau kelereng. Gambaran ini sebenarnya sudah menunjukkan hampir seluruh retina terisi massa tumor. (Sjukur & Prijanto, 2004)

Umunya terlihat pada usia 2 sampai dengan 3 tahun, sedangkan pada kasus yang diturunkan melalui genetic gejala klinis dapat muncul lebih awal. (Sjukur & Prijanto, 2004)1. LeukokoriaMerupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma intra ocular yang dapat mengenai satu atau kedua mata. Gejala ini sering disebut seperti mata kucing. Hal ini disebabkan refleksi cahaya dari tumor yang berwarna putih disekitar retina. Warna putih mungkin terlihat pada saat anak melirik atau dengan pencahayaan pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.

2. StrabismusMerupakan gejala yang sering ditemukan setelah leukokoria. Strabismus ini muncul bila lokasi tumor pada daerah macula sehingga mata tidak dapat terfiksasi. Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada diluar macula tetapi massa tumor sudah cukup besar.

3. Mata merahMata merah ini sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi akibat retinoblastoma. Apabila sudah terjadi glaukoma maka dapat diprediksi sudah terjadi invasi ke nervus optikus. Selain glaukoma, penyebab mata merah ini dapat pula akibat gejala inflamasi okuler atau periokuler yang tampak sebagai selulitis preseptal atau endoftalmitis. Inflamasi ini disebabkan oleh adanya tumor yang nekrosis. 4. BuftalmusMerupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intra okular akibat tumor yang bertambah besar.

5. Pupil midriasisTerjadi karena tumor telah mengganggu saraf parasimpatik.

6. ProptosisBola mata menonjol kea rah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstra okular.

Pada retinoblastoma didapatkan tiga stadium, yaitu : (Wijana, 1993)1. Stadium tenangPupil lebar, di pupil tampak refleks kuning yang disebut amaurotic cats eye. Hal inilah yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian berobat. Pada funduskopi, tampak bercak yang berwarna kuning mengkilat dapat menonjol ke dalam badan kaca. Di permukaannya ada neovaskularisasi dan perdarahan, dapat disertai dengan ablation retina.

2. Stadium glaukomaTumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler meningkat (glaukoma sekunder) yang disertai rasa sakit yang sangat. Media refrakta keruh, pada funduskopi sukar menentukan besarnya tumor.

3. Stadium ekstraokulerTumor menjadi lebih besar, bola mata membesar menyebabkan eksoftalmus kemudian dapat pecah ke depan sampai ke luar dari rongga orbita disertai nekrosis di atasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi ke belakang sepanjang N. II dan masuk ke ruang tengkorak. Penyebaran ke kelenjar getah bening, dapat masuk ke pembuluh darah untuk kemudian menyebar ke seluruh tubuh.

G. Klasifikasi (Aerts et al, 2006) Berdasarkan tujuan dari pengobatan retinoblastoma dikategorikan menjadi dua, yaitu :1. Intraokuler2. Ekstraokuler

Reese dan Ellsworth membagi retinoblastoma menjadi 5 golongan, yaitu : Golongan I (prognosa sangat baik) :1. Tumor soliter, berukuran < 4 diameter papil, terletak pada atau di belakang equator.2. Tumor multiple, berukuran tidak lebih besar dari 4 diameter papil, terletak pada atau di belakang equator.

Golongan II (prognosis baik) :1. Tumor soliter, berukuran 4-10 diameter papil, terletak pada atau dibelakang equator.2. Tumor multiple, berukuran 4-10 diameter papil, terletak dibelakang equator.

Golongan III (prognosis meragukan) :1. Beberapa lesi di depan equator.2. Tumor soliter, berukuran > 10 diameter papil, terletak di belakang equator.

Golongan IV (prognosis tidak baik) :1. Tumor multiple, berukuran > 10 diameter papil.2. Beberapa lesi meluas sampai ke ora seratta.

Golongan V (prognosis buruk) :Tumor berkembang massive sampai separuh retina dengan benih di badan kaca.

H. Diagnosis (Sjukur & Prijanto, 2004)Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti dari retinoblastoma intraokuler hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan patologi anatomi, akan tetapi karena tindakan biopsy merupakan kontraindikasi, maka untuk menegakkan diagnosis digunakan beberapa sarana pemeriksaan sebagai sarana penunjang :1. Pemeriksaan fundus okuli, ditemukan adanya massa yang menonjol dari retina disertai pembuluh darah pada permukaan maupun di dalam masaa tumor tersebut dan berbatas kabur.

2. Pemeriksaan foto rontgen, pada hampIr 60-70% kasus penderita retinoblastoma menunjukkan adanya klasifikasi. Bila tumor mengadakan infiltrasi ke nervus optikus, maka foramen optikum melebar.3. Pemeriksaan CTscan dan MRI untuk mendeteksi penyebaran tumor sampai ke intracranial.4. Pemeriksaan onkologis opthalmik ultrasound dapat mendiagnosa retinoblastoma intraokular lebih dari 95% kasus.5. Pemeriksaan Enzim Lactic Acid Dehydrogenase (LDH), yaitu dengan membandingkan kadar LDH humor akuos dengan serum darah. Bila rasio lebih besar dari 1,5 dicurigai kemungkinan adanya retinoblastoma intraokuler (pada keadaan normal rasio kurang dari 1).

I. PenatalaksanaanPenanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor, bilateral, perluasan kejaringan ekstraokuler dan adanya tanda-tanda metastasis jauh. (Galindo et al, 2003)1. Fotokoagulasi laserFotokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium sangat dini. Dengan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuluh darah yang menuju ke tumor tertutup, sehingga sel tumor akan menjadi mati. Keberhasilan cara ini dapat dinilai dengan adanya regresi tumor dan terbentuknya jaringan sikatrik korioretina. Cara ini baik untuk tumor yang diameternya 4,5 mm dan ketebalah 2,5 mm tanpa adanya vitreous seeding. Yang paling sering dipakai adalah Argon atau Diode laser yang dilakukan sebanya 2 sampai 3 kali dengan interval masing-masingnya 1 bulan.

2. KrioterapiDapat dipergunakan untuk tumor yang diameternya 3,5 mm dengan ketebalan 3 mm tanpa adanya vitreous seeding, dapat juga digabungkan dengan fotokoagulasi laser. Keberhasilan cara ini akan terlihat adanya tanda-tanda sikatrik korioretina. Cara ini akan berhasil jika dilakukan sebanyak 3 kali dengan interval masing-masing 1 bulan.

3. ThermoterapiDengan mempergunakan laser infra red untuk menghancurkan sel-sel tumor terutama untuk tumor-tumor ukuran kecil.

4. RadioterapiDapat digunakan pada tumor-tumor yang timbul kerah korpus vitreus dan tumor-tumor yang sudah berinervasi kea rah nervus optikus yang terlihat setelah dilakukan enukleasi bulbi. Dosis yang dianjurkan adalah dosis fraksi perhari 190-200 cGy dengan total dosis 4000-5000 cGy yang diberikan selama 4 sampai 6 minggu.

5. KemoterapiIndikasinya adalah pada tumor yang sudah dilakukan enukleasi bulbi yang pada pemeriksaan patologi anatomi terdapat tumor pada koroid dan atau mengenai nervus optikus. Kemoterapi juga diberikan pada pasien yang sudah dilakukan eksentrasi dan dengan metastase regional atau metastase jauh. Kemoterapi juga diberikan pada tumor ukuran kecil dan sedang untuk menganjurkan penggunaan Carboplastin, Vincristine sulfat, dan Etopozide phosphate. Beberapa peneliti juga menambahkan Cyclosporine atau dikombinasi dengan regimen kemoterapi carboplastin, vincristine, etopozide phosphate. Tehnik lain yang dapat digabungkan dengan metode kemoterapi ini adalah : Kemoterapi, dimana setelah dilakukan kemoreduksi dilanjutkan dengan termoterapi. Cara ini paling baik untuk tumor-tumor yang berada pada fovea dan nervus optikus dimana jika dilakukan radiasi atau fotokoagulasi laser dapat berakibat terjadinya penurunan visus. Kemoradioterapi, adalah kombinasi antara kemoterapu dan radioterapi yang dapat dipergunakan untuk tumor-tumor lokal dan sistemik.Menurut penelitian yang dilakukan Palma, et al., yang berjudul Successful treatment of metastatic retinoblastoma with high-dose chemotherapy and autologous stem cell rescue in South America, pada 11 anak, 6 diantaranya Retinoblastoma unilateral terapi menggunakan kemoterapi dosis tinggi yang diikuti penyelamatan sel stem autolog terhitung efektif untuk Negara berkembang. Meski begitu di waktu yang sama, 5 anak dengan metastase retinoblastoma dilaporkan meninggal dunia. Enukleasi bulbiDilakukan apabila tumor sudah memenuhi segmen posterior bola mata. Apabila tumor telah berinervasi ke jaringan sekitar bola mata maka dilakukan eksenterasi.

Berdasarkan ukuran tumor, penatalaksanaan dapat dibagi :1. Tumor kecilUkuran tumor kecil dari 2 diameter papil nervus optikus tanpa infiltrasi ke korpus vitreous atau sub retinal. Dapat dilakukan fotokoagulasi laser, termoterapi, korioterapi, dan kemoterapi.

2. Tumor mediuma. Brakiterapi untuk tumor ukuran kecil dari 8 diameter papil nervus optikus, terutama yang tidak ada infiltrasi ke korpus vitreous, juga dipergunakan untuk tumor-tumor yang sudah mengalami regresi.b. Kemoterapic. Radioterapi, sebaiknya hal ini dihindarkan, karena kompikasinya dapat menyebabkan katarak, radiasi retinopati.

3. Tumor besara. Kemoterapi : untuk mengecilkan tumor dan ditambah pengobatan local seperti krioterapi dan fotokoagulasi laser yang bertujuan untuk menghindarkan enukleasi atau radioterapi. Tindakan ini juga memberikan keuntungan apabila terdapat tumor yang kecil pada mata sebelahnya.b. Enukleasi bulbi dilakukan apabila tumor diffuse pada segmen posterior bola mata dan yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadi rekurensi.

4. Tumor yang sudah meluas kejaringan ekstraokuler maka dilakukan eksenterasi dan diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.

5. Tumor yang sudah bermetastasis jauh, hanya diberikan kemoterapi saja.

J. PrognosisDimana pasien dengan penyakit unilateral prognosis visus untuk mata normal umumnya baik, diantara pasien mata denan penyakit bilateral, prognosis visus tergantung lokasi dan luasnya keterlibatan. Salah satu studi dilaporkan bahwa diantara pasien dengan penyakit bilateral diobati dengan konservatif 50% mencapai visus 20/40. Peningkatan taraf hidup lebih besar diantara pasien yang didiagnosa sebelum umur 2 tahun atau sebelum umur 7 tahun. (Aerts et al, 2006)

Harapan hidup sangat tergantung dari dininya diagnosis ditegakkan dan metode pengobatan yang dilakukan. (Sjukur & Prijanto, 2004)1. Bila masih terbatas di retina, kemungkinan hidup 95%2. Bila terjadi metastase ke orbita, kemungkinan hidup 5%3. Bila metastase ke seluruh tubuh, kemungkinan hidup 0%

K. PencegahanJika di dalam keluarga terdapat riwayat retinoblastoma, sebaiknya mengikuti konsultasi genetik untuk membantu meramalkan risiko terjadinya retinoblastoma pada keturunannya. (Ilyas, 2004)

12