PEMBAHASAN

Struma adalah tumor (pembesaran) pada kelenjar tiroid. Biasanya dianggap membesar bila kelenjar tiroid lebih dari 2x ukuran normal. Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena serta pembentukan vena kolateral

Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Di luar daerah endemik, struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.

Struma multinodosa biasanya ditemukan pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin.

Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa gangguan

.

Klasifikasi:Pada struma gondok endemik, Perez membagi klasifikasi menjadi:

• Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaan• Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat

hanya kalau kepala ditegakkan• Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala

normal• Derajat III: terlihat pada jarak jauh.Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi:• Derajat 0a: tidak terlihat atau teraba tidak

besar dari ukuran normal.• Derajat 0b: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan.2

Burrow menggolongkan struma nontoksik sebagai berikut:

Nontoxic diffuse goiterEndemicIodine deficiencyIodine excessDietary goitrogenicSporadicConngenital defect in thyroid hormone

biosyntesisChemichal agents, e.g lithium, thiocyanate, p-

aminosalicylic acidIodine deficiencyCompensatory following thyroidectomyNontoxic nodular goiter due to causes listed

aboveUninodular or multinodularFunctional, nonfunctional, or both.1,7

Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya memproduksi hormon tiroksin, maka bisa dibagi menjadi:

• Hipertiroidi; sering juga disebut toksik (walaupun pada kenyataannya pada penderita

ini tidak dijumpai adanya toksin), bila produksi hormon tiroksin berlebihan.• Eutiroid; bila produksi hormon tiroksin

normal.• Hipotiroidi; bila produksi hormon tiroksin

kurang.• Struma nodosa non toksik; bila tanpa tanda-

tanda hipertiroidiBerdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktif, nodul dibedakan menjadi:

- nodul dingin (cold nodule)- nodul hangat (warm nodule)- nodul panas (hot nodule)

Berdasarkan konsistensinya dibagi menjadi:(-) nodul lunak(-) nodul kistik(-) nodul keras(-) nodul sangat keras

STRUMA NON TOKSIK

Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non-toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mlai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos (trakea pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator (Noer, 1996) .

Manifestasi klinis

Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal (Mansjoer, 2001) :

Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.

Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas.

Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.

Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang

dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer, 1996). Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras (Tim penyusun, 1994). Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul (Noer, 1996).

Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau (Tim penyusun, 1994).

Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada kranium (Tim penyusun, 1994).

DIAGNOSIS

Anamnesa sangatlah pentinglah untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan dari struma nodosa non toksika tersebut. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (struma endemik). Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis). Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroid tipe meduler) (Tim penyusun, 1994).

Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai (Mansjoer, 2001) :

jumlah nodulkonsistensinyeri pada penekanan : ada atau tidakpembesaran gelenjar getah bening

Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi.

Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.

Pada palpasi harus diperhatikan :

lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya)

ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)

konsistensi mobilitasinfiltrat terhadap kulit/jaringan sekitarapakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal)

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.

Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher, umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler (Tim penyusun, 1994).

PEMERIKSAAN PENUNJANG MELIPUTI:

Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid terbagi atas:

a. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang meningkat sampai 3 kali normal.

Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. Iodida selain mengalami proses trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme.

b. Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid.

Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun.- antibodi tiroglobulin- antibodi mikrosomal- antibodi antigen koloid ke dua (CA2

antibodies)- antibodi permukaan sel (cell surface antibody)- thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

c. Pemeriksaan Rontgen

Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher [posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher.

d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau

jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :

kista adenomakemungkinan karsinomatiroiditis

USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:

- Dapat menentukan jumlah nodul- Dapat membedakan antara lesi tiroid padat

dan kistik,- Dapat mengukur volume dari nodul tiroid- Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.- Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.- Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah- Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil

pengobatan.

e. Radio isotop(Pemeriksaan sidik tiroid)

Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid.

Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya.

Uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hormon tiroid.

Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid, yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi.

Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk : Nodul dingin bila penangkapan yodium

nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan sekitarnya. Uptake  <  normal  disebut Cold area  (pada neoplasma)

Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. Bila :   Uptake  >  normal  disebut  Hot area

Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Memakai uptake  J131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid.  Normal :  15 – 40 % dalam 24 jam

f. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)

Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer, 1996).

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja. Berikut ini penilaian FNAB untuk nodul tiroid.

- Jinak (negatif)Tiroid normalNodul koloidKistaTiroiditis subakutTiroiditis Hashimoto

- Curiga (indeterminate)Neoplasma sel folikulerNeoplasma HurthleTemuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti

- Ganas (positif)Karsinoma tiroid papilerKarsinoma tiroid medulerKarsinoma tiroid anaplastik.5

Termografi

Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9o C dan dingin apabila <>o C. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.

Petanda Tumor

Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

Potong BekuPemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe)

pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan.

Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk memastika n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block.

PENATALAKSANAANOperatifIndikasi :1.  Pembesaran kelenjar thyroid dengan gejala

penekanan berupa : Gangguan menelan Gangguan pernafasan

Suara parau2.  Keganasan kelenjar thyroid3.  Struma nodus dan diffusa toxica4.  KosmetikMacam Teknik Operasi  :

Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan kedua lobus terkena dilakukan subtotal tiroidektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher funsional atau deseksi kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening.

Isthmulobectomy , mengangkat isthmus Lobectomy,  mengangkat satu lobus, bila

subtotal sisa 3 gram Tiroidectomi Total,  semua kelenjar tiroid

diangkat Tiroidectomy subtotal bilateralMengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram dibagian posterior untuk mencegah kerusakan parathyroid atau syaraf reccurent laryngeus. Biasanya dilakukan pemeriksaan Frosen section Near Total tiroidectomiIsthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid 1-2 gram. Mengangkat semua nodi yang terlibat RND  (Diseksi Neck Radikal)Mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. assesorius , v.jugularis eksterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m.omohyoideus dan kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis.Ada 3 modifikasi : Modifikasi  1 : mempertahankan n. Ascessorius Modifikasi  2 : mempertahankan n.Acessorius

dan v.Jugularis interna Fungsional: n.Acessorius, vena jugularis

interna, m.sterrnocleidomastoideusRadio Terapi:Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang :

Inoperabelkontraindikasi operasiada residu tumor setelah operasimetastase yang non resektabel

Hormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid diferensiasi baik (TSH dependence). Terapai supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel.

Preparat : Thyrax tablet

Dosis : 3x75 Ug/hari p.o

KOMPLIKASI OPERASI :a.  Segera Perdarahan dari  a. tiroidea superior Dispneu 1. Gangguan n. recurrens2. Hamorragi3. Tracheomalacia atau trachea kolaps Krisis tiroid ,terjadi  8 – 24 jam pasca operasi

Tanda-tanda  :-          Gelisah-          Gangguan saluran gastrointestinal-          Kulit hangat & basah-          Suhu  >  38 C-          Nadi  >  160 x/menit-          Tekanan darah naikb.  Lama Suara kasar  karena  kerusakan n. reccurent

laryngeus Kelenjar paratiroid terangkat  menyebabkan

hipokalsemia sehingga terjadi tetani (sindrom carpo-pedal : kejang fokal pada tangan dan kaki)

Hypotyroid  terjadi setelah 2 tahunPROGNOSADubia ad Bonam

VII. RESUME KASUSPenegakan Diagnosa:Dari anamnese:

Pasien kurang mengonsumsi yodium Pasien merasa nyeri telan, nyeri saat

menoleh, serta nyeri saat berbicara. Pasien baru mengetahui benjolan tersebut

2-3 minggu yang lalu.

Dari anamnesa tersebut, mengarah pada diagnosis struma.

Dari pemeriksaan fisik:Status generalisata:DBN, tanpa tremor, tanpa exolpthalmusStatus lokalis:

Teraba benjolan sebesar + 3cm Benjolan tidak multi Saat pasien menelan, benjolan ikut

bergerak Benjolan berbatas tegas Benjolan lunak Benjolan tidak terfiksir (melekat

pada trakhea,maupun musculus)

Dari pemeriksaan fisik, diagnosa mengarah pada Struma Nodusa Non Toksik non difusDari pemeriksaan penunjang:Tidak didapatkan gangguan pada fungsi Tiroid (menyingkirkan dugaan toksik)USG:Kista Tiroid kiri,27,6 x 20 mm dengan cairan koloid di dalam kista dan kalsifikasi 1-2 biji.Dari pemeriksaan penunjang, diagnosa mengarah pada Struma Nodusa Non Toksik dan menyingkirkan DD difusPenegakan Diagnosa:Struma Nodusa Non Toksik