resume asuhan keperawatan pada pasien

Resume Asuhan Keperawatan Pada Pasien “….” Dengan Penyakit Terminal

Di Ruang Angsoka 3 RSUP Sanglah

Tanggal…………………………………………..

I. PengkajianPengkajian dilakukan tanggal ……………………………………… pukul………………….. di Ruang Angsoka 3 RSUP Sanglah Denpasar. Data diperoleh dengan wawancara dengan keluarga pasien, observasi dan pemeriksaan fisik.A. Identitas

Pasien Penanggung JawabNama :Jenis Kelamin :Umur :Pekerjaan :Agama : Alamat :Tanggal MRS :Dx Medis :

B. Alasan dirawat1. Keluhan Utama2. Riwayat Penyakit Sekarang (terapi)3. Riwayat Penyakit Dahulu4. Riwayat Penyakit keluarga5. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

Bernapas, makan minum,eliminasi,gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri, pengaturan suhu tubuh, rasa nyaman, rasa aman, sosialisasi dan komunikasi, prestasi dan produktivitas, ibadah, rekreasi, pengetahuan/ belajar

6. Pemeriksaan FisikKU, Kepala, mata, mulut, THT, Thoraks, Abdomen, Ekstremitas, Gejala Kardinal( ttv)/

II. DIagnosa Keperawatana. Analisa data

No Data Fokus Data standar normal

Masalah keperawatan

DS :DO :

C. Analisa MasalahD. Diadgnosa Keperawatan

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Ansietas / ketakutan ( individu , keluarga ) yang berhubungan denga situasi yang tak dikenal. Sifat kondisi yang tak dapat diperkirakan takut akan kematian dan efek negative pada gaya hidup.Criteria HasilKlien atua keluarga akan :

1. mengungkapkan ketakutannya yang brhubungan dengan gangguan2. menceriktakan tentang efek ganmguan pada fungsi normal, tanggungn jawab, peran dan

gaya hidup

No Intervensi Rasional

1 Bantu klien untuk mengurangi ansietasnya :

1. berikan kepastian dan kenyamanan2. tunjukkan perasaan tentang pemahman dan empti, jangan menghindari pertanyaan3. dorong klien untuk mengungkapkan setiap ketakutan permasalahan yang berhubungan dengan pengobtannya4. identifikasi dan dukung mekaniosme koping efektif

Klien yang cemas mempunbyai penyempitan lapang persepsi denagn penurunan kemampuan untuk belajar. Ansietas cendrung untuk memperburuk masalah. Menjebak klien pada lingkaran peningkatan ansietas tegang, emosional dan nyeri fisik

2 Kaji tingkat ansietas klien : rencanakan pernyuluhan bila tingkatnya rendah atau sedang

Beberapa rasa takut didasari oleh informasi yang tidak akurat dan dapat dihilangkan denga memberikan informasi akurat. Klien dengan ansietas berat atauparah tidak menyerap pelajaran

3 Dorong keluarga dan teman untuk mengungkapkan ketakutan-ketakutan mereka

Pengungkapan memungkinkan untuk saling berbagi dan memberiakn kesempatan untuk memperbaiki konsep yang tidak benar

4 Berika klien dan keluarga kesempatan dan penguatan koping positif

Menghargai klien untuk koping efektif dapat menguatkan renson koping positif yang akan datang

Diagnosa IIBerduka yang berhubungan penyakit terminal dan kematian yang akan dihadapi penurunan fungsi,

perubahan konsep diri dan menark diri dari orang lain


1 Berikan kesempatan pada klien da keluarga untuk mengungkapkan perasaan, didiskusikan kehilangan secara terbuka , dan gali makna pribadi dari kehilangan.jelaskan bahwa berduka adalah reaksi yang umum dan sehat

Pengetahuan bahwa tidak ada lagi pengobatan yang dibutuhkan dan bahwa kematian sedang menanti dapat menyebabkan menimbulkan perasaan ketidak berdayaan, marah dan kesedihan yang dalam dan respon berduka yang lainnya. Diskusi terbuka dan jujur dapat membantu klien dan anggota keluarga menerima dan mengatasi situasi dan respon mereka terhdap situasi tersebut

2 Berikan dorongan penggunaan strategi koping positif yang terbukti yang memberikan keberhasilan pada masa lalu

Stategi koping fositif membantu penerimaan dan pemecahan masalah

3 Berikan dorongan pada klien untuk mengekpresikan atribut diri yang positif

Memfokuskan pada atribut yang positif meningkatkan penerimaan diri dan penerimaan kematian yang terjadi

4 Bantu klien mengatakan dan menerima kematian yang akan terjadi, jawab semua pertanyaan dengan jujur

Proses berduka, proses berkabung adaptif tidak dapat dimulai sampai kematian yang akan terjadi di terima

5 Tingkatkan harapan dengan perawatan penuh perhatian, menghilangkan ketidak nyamanan dan dukungan

Penelitian menunjukkan bahwa klien sakit terminal paling menghargai tindakan keperawatan berikut :

a. Membantu berdandanb. Mendukung fungsi kemandirianc. Memberikan obat nyeri saat

diperlukandand. meningkatkan kenyamanan fisik

( skoruka dan bonet 1982 )

DIAGNOSA IIIPerubahan proses keluarga yang berhubunga dengan gangguan kehidupan takut akan hasil

( kematian ) dan lingkungannya penuh stres ( tempat perawatan )


1 Luangkan waktu bersama keluarga atau orang terdekat klien dan tunjukkan pengertian yang empati

Kontak yang sering dan me ngkmuikasikan sikap perhatian dan peduli dapat membantu mengurangi kecemasan dan meningkatkan pembelajaran

2 Izinkan keluarga klien atau orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan, ketakutan dan kekawatiran.

Saling berbagi memungkinkan perawat untuk mengintifikasi ketakutan dan kekhawatiran kemudian merencanakan intervensi untuk mengatasinya

3 Jelaskan lingkungan dan peralatan ICU Informasi ini dapat membantu

mengurangi ansietas yang berkaitan

dengan ketidak takutan

4 Jelaskan tindakan keperawatan dan kemajuan postoperasi yang dipikirkan dan berikan informasi spesifik tentang kemajuan klien

5 Anjurkan untuk sering berkunjung dan berpartisipasi dalam tindakan perawan

Kunjungan dan partisipasi yang sering dapat meningakatkan interaksi keluarga berkelanjutan

6 Konsul dengan atau berikan rujukan kesumber komunitas dan sumber lainnya

Keluarga denagan masalah-masalh seperti kebutuhan financial , koping yang tidak berhasil atau konflik yang tidak selesai memerlukan sumber-sumber tambahan untuk membantu mempertahankankan fungsi keluarga

Diagnosa IVResiko terhadap distres spiritual yang berhubungan dengan perpisahan dari system

pendukung keagamaan, kurang pripasi atau ketidak mampuan diri dalam menghadapi ancaman kematian


1 Gali apakah klien menginginkan untuk melaksanakan praktek atau ritual keagamaan atau spiritual yang diinginkan bila yang memberi kesemptan pada klien untuk melakukannya

Bagi klien yang mendapatkan nilai tinggi pada do,a atau praktek spiritual lainnya , praktek ini dapat memberikan arti dan tujuan dan dapat menjadi sumber kenyamanan dan kekuatan

2 Ekspesikan pengertrian dan penerimaan anda tentang pentingnya keyakinan dan praktik religius atau spiritual klien

Menunjukkan sikap tak menilai dapat membantu mengurangi kesulitan klien dalam mengekspresikan keyakinan dan prakteknya

3 Berikan prifasi dan ketenangan untuk ritual spiritual sesuai kebutuhan klien dapat dilaksanakan

Privasi dan ketenangan memberikan lingkungan yang memudahkan refresi dan perenungan

4 Bila anda menginginkan tawarkan untuk berdo,a bersama klien lainnya atau membaca buku ke agamaan

Perawat meskipun yang tidak menganut agama atau keyakinan yang sama dengan klien dapat membantu klien memenuhi kebutuhan spritualnya

5 Tawarkan untuk menghubungkan pemimpin religius atau rohaniwan rumah sakit untuk mengatur

Tindakan ini dapat membantu klien mempertahankan ikatan spiritual dan mempraktikkan ritual yang

kunjungan. Jelaskan ketidak setiaan pelayanan ( kapel dan injil RS )

penting ( Carson 1989 )

Resume Asuhan Keperawatan Pada Pasien “….” Dengan Gangguan Istirahat Tidur

Di Ruang Angsoka 3 RSUP Sanglah

Tanggal…………………………………………..

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AS DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR DI RUMAH SAKIT STIKES BALI

1. PENGKAJIANPengkajian dilakukan pada tanggal 1 januari 2012 pukul 8.00 WITA di Rumah Sakit

Stikes Bali dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.PENGUMPULAN DATAA. Identitas Pasien Penanggung

1. Nama : AS MS2. Umur : 18 tahun 27 tahun3. Jenis kelamin : laki-laki laki-laki4. Status perkawinan : belum kawin kawin5. Suku bangsa : Indonesia Indonesia6. Agama : Hindu Hindu7. Pendidikan : Mahasiswa SMA8. Pekerjaan : Pelajar Petani9. Alamat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr10. Alamat terdekat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr11. Nomor telepon : 081917614748 08573938348412. Nomor reg : 123456713. Tanggal MRS : 1 januari 2012

Dx : Gabgguan pola tidur

B. Riwayat Kesehatan1. Keluhan utama masuk rumah sakit

Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu2. Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan, kelopak mata bengkak,

3. Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu, pusing seperti berputar. Pasien memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011. Pasien diterima di Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011 dan di observasi TD : 130/80 mmHg, S : 380 C, N : 50x/menit, RR : 14x/menit nafas dalam. Pasien diberi terapi NFD RL 16 tpn, Rontidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4mg, Mertigo 3x8 mgUnalium 3x10 mg. pasien

diperiksa GDSnya yaitu 56 mg%. Pasien dikirim dari ruang A ke ruang B pada tanggal 30 Desember 2011. Dan di observasi TD : 150/90 mmHg, S : 390C, N : 80x/menit, dan beri terapi IVFD RL 16 tpn, Ranitidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4 mg, Mertigo 3x8 mg, obat2 diabetesmilitus disetop sementara.

4. Riwayat penyakit sebelumnya Pasien mengatakan memounyai riwayat Gastritis, Diabetesmilitis dan Hipertensi.

5. Riwayat penyakit keluargaPasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak ada penyakit keturunan.

C. Pola Kebiayasaan Pasien1. Bernafas

Seblum pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas dan sulit untuk bernafasSaat pengkajian : pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi

2. Makan dan minumSeblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa makan bubur dengan sayur dan lauk pauk habis setengah porsi, Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari, pasien mengatakan tidak terlalu suka minum air putih, minum air jika ingin saja, kurang lebih 600 ml dalam sehariSaat pengkajian : Pasien mengatakan baru makan bubur 2x dan habis setengah porsi dan minum kurang lebih 300 ml air putih.

3. EliminasiSeblum pengkajian : Pasien mengatakan jarang BAB hanya 1x sehari dengan konsistensi padat, tidak ada darah dan lender, warna peses kuning. Pasien mengatakan sering BAK kurang lebih 8x sehari dengan jumlah kramg lebih 300cc Sekali BAK.Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum BAB dari pagi dan BAK 3x dari pagi dengan jumlah kurang lebih 300cc4. Gerak dan aktifitasSeblum pengkajian : Pasien mengatakan sehari hari biasa membantu masak dirumahnyaSaat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu masak lagi, namun masih bisa melakukan ADL secara mandiri5. Istirahat dan tidurSeblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa tidur 9-10 jam/hari, biasa tidur siang kurang lebih 1 jam seharisaat pengkajian : Pasien mengatakan Sulit tidur di malam hari, tidur tidak nyenyak, pasien mengatakan tidak bisa tidur karna suasana ruangan yang rame.6. Kebersihan diriSeblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari dengan sabun dan air hangat, mencuci rambut 1x sehari dan jarang menggosok gigi.Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum mandi dari kamarin, kuku pasien tampak kotor7. Spengaturan suhu tubuhSeblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasa panas

8. Rasa nyamanSeblum pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyaman dengan tubuhnyaSaat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri di epigastrium, nyeri terasa saat berbaring dan sehabis makan, sekala nyeri 2 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan.9. Rasa amanSeblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasakan kecemasan10. Data socialHubungan pasien dengan keluarga tampak harmonis, begitu juga hubungan pasien dengan perawat dan pasien lain tampak harmonis11. Prestasi dan produktivitasSeblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa memasak untuk membantu anaknya yang berjualan dilapanganSaat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu anaknya lagi12. RekreasiPasien mengatakan tidak mempunyai hobi13. BelajarPasien mengatakan sudah mengetahui dan mengerti mengenai penyakitnya14. IbadahSeblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa sembahyang 1x sehari dan terutama setiap hari raya.Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum pernah beribadah semenjak sakit.D. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum pasien

a. Kesadaran : CMb. Bangun tubuh : Gemukc. Postur tibuh : Tegakd. Cara berjalan : Lancar terkoordinire. Gerak motorik : tidak tergangguf. Keadaan kulit : warna kulit : sawo mateng turgor kulit : elastic kebersihan : bersih luka : tidak terdapat lukag. Gejala cardinal : TD = 130/80 mmHg, S = 380c, N = 80x/menit, RR = 24x/menith. Ukuran lain : TB = tidak terkaji, BB = tidak terkaji2. Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam, dengan beberapa rambut putih, distribusi rambut

merata, tidak ada nyeri tekan dan luka.3. Mata : Konjungtiva anemis/ pucat, sclera putih, tidak ada odema, kelopak mata terdapat

lingkaran hitam dibawah mata, reflek pupil baik, pupil isokor.4. Hidung : hidung bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, penciuman baik.5. Telinga : telinga bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, pendengaran baik.

6. Mulut : mukosa lembat, gigi lengkap dan bersih, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil dan faring radang.

7. Leher : tidak ada distensi vena jogularis dan distensi kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid tidak ada tumor.

8. Torak : bentuk dada simetris, gerakan dada bebas terbatas, suara jantung S1S2 tunggal regular, suara paru fesikuler +/+

9. Abdomen : tidak ada distensi dan asetas, peristaltic 8x/ menit, nyeri tekan epigastrium (-), suara abdomen timpani.

10. Genetalia : pasien mengeluh nyeri digenetalianya, genetalia tidak terkaji.11. Anus : tidak terkaji12. Ekstrmitas

Atas : tidak ada luka dan edema, terpasang infuse dilengan kiri Bawah : tidak ada luka dan edema

444 444

444 444

E. Pemeriksaan PenunjangHasil pemeriksaan kimia klinik tangal 30 desember 2011

Parameter Hasil Normal

Gula darah sewaktu 56 mg % 75-115 mg%

ANALISA DATA

No Data Masalah

1 Pasien mengeluh tidak bisa tidur, kepala pusing, dan mual.

Gangguan kualitas tidur

2 Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan, kelopak mata bengkak,

Kuantitas tidur yang kurang

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan pola tidur: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus menerus.

2. Kurangnya pengetahuan tentang pengobatan b.d keterbatasan kognitif, interpretasi yang salah

tentang informasi.

3. PERENCANAANRencana Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit Stikes

Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011

No Hari/Tgl/

jam

Diagnosa Tujuan dan

criteria hasil

Intervensi Rasional

1 Senin, 30

Desember

2011

Pukul 9.00

PM

Gangguan

pola tidur:

kurang dari

kebutuhan

tubuh b/d

nyeri perut

yang terus

menerus.

Setelah

diberikan

asuhan

keperawatan 2 x

24 jam

diharapkan

pasien bisa tidur

nyenyak

dengan kriteria

hasil : nyeri

berkurang

1. Dikaji rutinitas tidur yang biasa dilakukan klien, keluarga atau orang tua- jam, praktik hygiene, ritual (membaca, bermain)-dan patuhi semaksimalmungkin2. Dianjurkan atau berikan perawatan petang hari misalnya : personal hygen, linen dan baju tidur yang bersih3. Digunakan alat bantu tidur (mis; air hangat untuk mandi, bahan bacaan,pijatan di punggung,susu, music yang lembut, dll).

Tidur juga di

pengaruhi oleh

factor- factor tersbut

2 Senin, 20

Desember

2011

Pukul 9 .00

AM

Gangguan

pola tidur:

kurang dari

kebutuhan

tubuh b/d

nyeri perut

Menggambarkan

faktor yang

mencegah atau

menghambat

tidur.

Gengan criteria

1. Dipertahankan

jadual harian yang

konsisten untuk

bangun, tidur dan

istirahat.

2. Diupayakan

Dapat

menyebabkan

pusing dan mual

jika tidur kekurangn.

yang terus

menerus.

hasil : nyeri

berkurang,

mengetahui

masalah spesifik

klien.

mengonsumsi kudapan yang kaya L- t r ip tofan (mis ; susu ,kacang) menjelang tidur.

4. PelaksanaaPelaksanaan Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit

Stikes Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Gangguan

pola tidur:

kurang dari

kebutuhan

tubuh b/d

nyeri perut

yang terus

menerus.

1. Mengkaji rutinitas tidur yang biasa dilakukan klien, keluarga atau orang tua- jam, praktik hygiene, ritual (membaca, bermain)-dan patuhi semaksimalmungkin2. Menganjurkan atau berikan perawatan petang hari misalnya : personal hygen, linen dan baju tidur yang bersih3. Menggunakan alat bantu tidur (mis; air hangat untuk mandi, bahan bacaan,pijatan di punggung,susu, music yang lembut, dll).

2 Gangguan

pola tidur:

kurang dari

kebutuhan

tubuh b/d

nyeri perut

1. Mempertahankan

jadual harian yang

konsisten untuk bangun,

tidur dan istirahat.

2. Mengupayakan mengonsumsi

yang terus kudapan yang kaya L- t r ip tofan (mis ; susu ,kacang) menjelang tidur.

resume asuhan keperawatan pada pasien

Documents