rekam medis panti bina sosial 5

7/23/2019 Rekam Medis Panti Bina Sosial 5

1/7

Rekam Medis Penghuni Panti Sosial

Nama : Ny. EN Umur : 18 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Belum Menikah

Pekerjaan : Cleaning Seri!e "i #S $gama : %slam

$lamat : Stasiun gr&g&l Suku 'angsa : Sun"a

Tanggal masuk panti: () Mei (*1+ Tanggal ,a,an!ara : -* Mei (*1+

ANAMNESIS

eluhan utama : Pasien se"ang ti"ur "i pinggir jalan

eluhan /isik : Ti"ak ter"apat keluhan /isikeluhan psikis : 0alusinasi isual thought of insertion ,aham k&ntr&l

$"akah hu'ungan antara keluhan /isik "an keluhan psikis2 Ti"ak a"a

Bagaimana perasaan an"a saat ini2 Biasa saja

$pa yang an"a pikirkan tentang k&n"isi an"a saat ini2 Memikirkan anak

Su"ah 'erapa lamakah k eluhan an"a ini2 - 'ulan yang lalu

Bagaimana sikap an"a terha"ap k&n"isi an"a2 Ti"ak tahu

$pa yang akan an"a lakukan2 erja se'agai suster

STATUS MENTAL SEDERHANA

esa"aran: !&mp&s mentis menurun

3angguan k&gniti/: "aya ingat &rientasi ke!er"asan ti"ak a"a

Suasana perasaan 4mood5: eutim hipertim hip&tim "istim

"atar

an6ietas /&'ia panik

Pr&ses pikir 4psik&m&tilitas5: meningkat menurun ink&herensi

3angguan isi pikir: ,aham &'sesi ti"ak a"a lain7lain

3angguan persepsi: halusinasi ti"ak a"a

Perilaku: akti/ pasi/ ka!au gelisah k&mpulsi/


2/7


EVALUASI MULTIAXIAL

Axis I !"#$% Ski&o'(enia He)e'(enik

Axis II Tidak te(da*at gangguan ke*(i)adian dan (eta(dasi mental

Axis III Tidak ada gangguan kondisi medik

Axix IV Te(da*at adan+a masalah ekonomi dan kelua(ga

Axis V ,A! -#./%

0esim*ulan sementa(a 12D3 Ski&o'(enia He)e'(enik

Te(a*i Nama koas Selle+ 0enanga

%$ armak&terapi

R/0al&peri"&l ta' + mg N&. 99S - "" ta' %

7777777777777777777777777777777777777777777777777 para/

"$ Psik&terapi


3/7


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Untuk setiap n&m&r "i 'a,ah ini pilihlah kea"aan yang paling tepat

menggam'arkan tentang pasien.

1. ea"aan Perasaan se"ih 4 se"ih putus asa tak 'er"aya tak 'erguna5* ; ti"ak a"a

1 ; perasaan ini a"a hanya 'ila "itanya

- ; perasaan ini "inyatakan sp&ntan se!ara er'al

< ; perasaan ini "inyatakan sp&ntan se!ara er'al "an n&n er'al maupun n&n er'al

(. Perasaan 'ersalah

* ; ti"ak a"a

1 ; menyalahkan "iri sen"iri merasa telah menge!e,akan &rang lain

( ; i"e7i"e 'ersalah atau renungan tentang per'uatan salah atau 'er"&sa pa"a masa lalu- ; sakit ini merupakan suatu hukuman ,aham 'ersalah

< ; men"engar suara7suara tu"uhan atau kutukan "an=atau mengalami halusinasi penglihatan

yang mengan!am

-. Bunuh "iri

* ; ti"ak a"a

1 ; merasa hi"up ti"ak 'erharga

( ; mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan terse'ut

- ; i"e7i"e atau gerak7gerak tentang 'unuh "iri

< ; per!&'aan 'unuh "iri 4segala per!&'aan yang serius "i'eri nilai


4/7


1 ; pikiran "an perasaan tentang keti"akmampuan keletihan atau kelemahan sehu'ungan

"engan kegiatan kerja atau h&'i

( ; hilangnya minat "alam melakukan kegiatan h&'i atau pekerjaan 'aik "ilap&rkan se!ara

langsung &leh pasien atau se!ara ti"ak langsung melalui kelesuan=ti"ak 'ergairah

keraguraguan "an ke'im'angan 4merasa harus men"&r&ng "iri untuk 'ekerja atau melakukankegiatan

- ; 'erkurangnya ,aktu aktual yang "iha'iskan "alam melakukan kegiatan atau menurunnya

pr&"uktiitas. ?i rumah sakit 'eri nilai - 'ila pasien ti"ak mengha'iskan ,aktu paling

se"ikit - jam sehari "alam melakukan kegiatan 4tugas rumah sakit atau h&'i5 "iluar tugas7

tugas 'angsal

< ; 'erhenti 'ekerja karena sakitnya sekarang. ?i rumah sakit 'eri nilai < 'ila pasien ti"ak

melakukan kegiatan apapun ke!uali tugas7tugas 'angsal atau 'ila pasien gagal melaksanakan

tugas7tugas 'angsal tanpa "i'antu

8. #etar"asi 4lam'at "alam 'erpikir "an 'er'i!ara kemampuan 'erk&nsentrasi penurunan

aktiitas m&t&rik5

* ; n&rmal "alam 'er'i!ara "an 'erpikir

1 ; se"ikit lam'an "alam ,a,an!ara

( ; jelas lam'an "alam ,a,an!ara

- ; sulit "i,a,an!arai

< ; stup&r lengkap

@. $gitasi

* ; ti"ak a"a1 ; memainkan tangan ram'ut "an lain7lain

( ; meremas tangan menggigit kuku menarik kuku menggigit 'i'ir

1*. $n6ietas psikis

* ; ti"ak a"a kesulitan

1 ; ketegangan "an mu"ah tersinggung yang 'ersi/at su'yekti/

( ; menguatkan hal7hal ke!il

- ; sikap kha,atir yang ter!ermin "i ,ajah atau pem'i!ara

< ; ketakutan "i ekspresi tanpa "itanya

11. $n6ietas s&matik

* ; ti"ak a"a

1 ; ringan

( ; se"ang

- ; 'erat

< ; inkapasitas

ea"aan /isi&l&gis yang mengiringi an6ietas seperti :

7 gastr&intestinal : mulut sulit men!erna "iare kram sen"a,a

7 kar"i&askuler : palpitasi nyeri kepala

7 pernapasan : hiperentilasi menghela na/as panjang


5/7


7 sering7sering 'uang air ke!il

7 'erkeringat

1(. 3ejala s&matik 4gastr&intestinal5

* ; ti"ak a"a1 ; ti"ak a"a na/su makan tetapi "apat makan tanpa "&r&ngan &rang lain. Perut terasa penuh

( ; Sulit makan tanpa "&r&ngan &rang lain meminta atau mem'utuhkan pen!ahar atau &'at7

&'atan untuk 'uang air 'esar atau &'at7&'atan untuk simt&m gastr&intestinal

1-. 3ejala s&mati! 4umum5

* ; ti"ak a"a

1 ; angg&ta gerak punggung atau kepala 'erat. Nyeri punggung nyeri kepala nyeri &t&t.

hilang tenaga "an kelelahan

( ; segala simt&m "i atas yang jelas "i'eri nilai (

1


6/7


( ; menyangkal sepenuhnya 'ah,a "irinya sakit

18. ariasi "iurnal

Pagi 4$M5 S&re 4PM5

* * ; ti"ak a"a1 1 ; ringan

( ( ; 'erat

?i!atat apakah simt&m le'ih 'erat pa"a pagi atau s&re hari "an "inilai keparahan ariasi

terse'ut.

1@. ?epers&nalisasi "an "erealisasi 4misalnya: merasa ti"ak nyata i"e nihilistik5

* ; ti"ak a"a

1 ; ringan

( ; se"ang

- ; 'erat

< ; inkapasitas

(*. 3ejala paran&i"

* ; ti"ak a"a

1 ; ke!urigaan ringan

( ; ke!urigaan se"ang

- ; i"e re/erensi

< ; ,aham

(1. 3ejala &'sesi/ "an k&mpulsi/

* ; ti"ak a"a

1 ; ringan

( ; 'erat

((. eti"ak'er"ayaan

* ; ti"ak a"a

1 ; perasaan su'yekti/ yang "iper&leh hanya "itanya

( ; perasaan ti"ak 'er"aya "inyatakan langsung &leh pasien- ; memerlukan "&r&ngan 'im'ingan "an penentraman hati untuk menyelesaikan tugas

'angsal atau higiene "iri

< ; memerlukan 'antuan /isik untuk 'erpakaian makan bedside task atau higene "iri

(-. eputusasaan

* ; ti"ak a"a

1 ; sering7sering merasa ragu 'ah,a Akea"aan akan mem'aik tetapi masih "apat

"itentramkan

( ; merasa putus asa se!ara k&nsisten tetapi masih menerima penentraman

- ; mengekspresikan perasaan putus asa hilang harapan pesimis tentang masa "epan yang

ti"ak "apat "ihilangkan


7/7


< ; keteguhan sp&ntan "an ti"ak sesuai 'ah,a Asaya ti"ak akan pernah sem'uh atau

pa"anannya

(

rekam medis panti bina sosial 5

Documents