rekam medis darusalam.doc

8/18/2019 rekam medis darusalam.doc

1/11

Hari/Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis

Planningdan Terapi Keterangan

Kamis/2 Oktober

2014

Anak KU : Batuk pilek KT : DemamRPS :

Pasien atan! en!an kelu"an batuk pilek #an! su a" i erita pasien se$ak % 2"ari #an! lalu& Kelu"an tersebut terusmenerus& 'bu pasien $u!a men!elu"kan

pasien $u!a emam& Demam $u!a irasakanse$ak 2 "ari #an! lalu&RPD : Ri(a#at sakit en!an kelu"an batuk

pilek sebelumn#a )*+RPO : Pasien su a" serin! kontrol untuk men apat obat batuk an emam&RPK : Pasien men!aku ti ak a a keluar!a

pasien #an! men erita pen#akit #an! sama&RKS : ,

-ital Si!nKesa aran : .TD: ti ak ilakukan

pemeriksaan : 2 /iRR: 21 /iBB : 10 k!T : 3 53 o.Pemeriksaan 6isik

ata : Kon$& Pu7at ),/,+5ikterik ),/,+T/8: bn

ulut:Bibir : Sianosis

),+Tonsil :

8iperemis ) ,/,+5 T19T16arin! :

8iperemis ),+Paru:simetris5-esikuler)*/*+5R"onki ),/,+5 "ee;in! ),/,+


2/11



Kamis/2 Oktober

2014

Anak KU : Batuk pilek KT : DemamRPS :

Pasien atan! en!an kelu"an batuk, pilek #an! su a" i erita pasien se$ak % 2"ari #an! lalu& 8i un! pasien $u!a

berin!us& Konsistensi in!us en7er& Pasien $u!a men!alami emam % 1 "ari #an! lalu&RPD : pasien su a" serin! men!alami "alseperti ini&RPO : Pasien su a" iberi obat batuk anobat penurun panas sebelumn#a&RPK : Oran! tua pasien men!aku ti ak a akeluar!a pasien #an! men erita pen#akit#an! samaRKS : ,

-ital Si!nKesa aran : .TD: ti ak ilakukan

pemeriksaan : /iRR: 20 /iT : 3 5? o.BB : 5? k!Pemeriksaan 6isik


ulut:Bibir :

Sianosis ),+Tonsil :


8iperemis )*+Paru:simetris5 -esikuler)*/

*+5R"onki ),/,+5 "ee;in! ),/,+


3/11

Hari/Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planningdan Terapi Keterangan

Kamis/2 Oktober

2014

Umum KU : Sesak naCasKT : #eri sen iRPS :

Pasien atan! en!an kelu"an sesak naCas se$ak % 1 "ari #an! lalu& Pasienmemiliki ri(a#at asma& Pasien rutin kontrolke puskesmas& Pasien $u!a men!elu"kann#eri sen i&RPD : Ri(a#at asma )*+RPO : Pasien su a" serin! kontrol ke

puskesmas en!an kelu"an #an! sama&RPK : Pasien men!aku a a keluar!a pasien#an! men erita pen#akit #an! samaRKS : ,

-ital Si!nKesa aran : .TD: 110/ 0 mm8!

: /iRR: 24 /iT : 3 5? o.BB : 0 k!Pemeriksaan 6isik


ulut:Bibir :



8iperemis ),+Paru:simetris5 -esikuler)*/

*+5 R"onki ),/,+5 "ee;in! )*/*+


4/11



Kamis/2 Oktober

2014

Umum KU : #eri sen i ba"u kiriKT : batuk RPS:

Pasien atin! en!an kelu"an n#erisen i ba"u kiri #an! su a" irasakan

pasien se$ak % 1 min!!u #an! lalu& #erisen i irasakan memberat terutama saat

beraktiCitas& Pasien $u!a men!alami batuk se$ak % 2 "ari #an! lalu& #eri saat menelan),+&RPD : Pasien su a" serin! men!alami "alseperti ini&RPO : ,RPK : Pasien men!aku ti ak a a keluar!a

pasien #an! men erita pen#akit #an! samaRKS : ,


: /iRR: 22 /iT : 3 5? o.BB : ?? k!Pemeriksaan 6isik


ulut:Bibir :



8iperemis )*+Paru:simetris5 -esikuler )*/*+ 5

R"onki ),/,+5 "ee;in! ),/,+


5/11

Hari/Tanggal

Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planningdan Terapi

Keterangan

Kamis/10 April

2014

Umum KU : Demam men!!i!ilKT : #eri sen iRPS :

Pasien atan! en!an kelu"an emam#an! su a" i erita pasien se$ak % 2 "ari#an! lalu& Demam irasakan men!!i!il5

emam naik,turun& Pasien $u!amen!elu"kan n#eri sen i #an! irasakansaat emam&RPD : pasien belum perna" men!alami "alseperti ini&RPO : Pasien su a" iberi obat penurun

panas sebelumn#a&RPK : Pasien men!aku ti ak a a keluar!a



: 0 /iRR: 1 /iT : 3 5? o.BB : 4 k!Pemeriksaan 6isik


ulut:Bibir :




*+5

R"onki ),/,+5 "ee;in! ),/,+


6/11


7/11


Kamis/2 Oktober

2014

Umum KU : #eri a aKT :RPS :

Pasien atan! en!an kelu"an n#eri a a se$ak 10 menit #an! lalu& #eri a a irasakan setela"

a a pasien terkena bola isekola"&RPD : ,RPO : ,RPK : ,RKS : ,


: 0 /iRR: 1 /iT : 3 5? o.BB : 425? k!Pemeriksaan 6isik


ulut:Bibir :


8iperemis ) ,/,+5 T1/T16arin! :


*+5R"onki ),/,+5 "ee;in! ),/,+


8/11


Kamis/ Oktober

2014

Umum KU : 8i un! tersumbatKT : Batuk5 bersinRPS :

Pasien atan! en!an kelu"an "i un!tersumbat se$ak % 1 min!!u #an! lalu&Pasien $u!a men!elu"kan batuk an bersin

bersamaan en!an "i un! tersumbat&RPD : Pasien su a" serin! men!alami "al#an! sama&RPO : Pasien su a" serin! kontrol ke

puskesmas untuk men!ambil obat&RPK : Pasien men!aku ti ak a a keluar!a



: 0 /iRR: 1 /iT : 3 5? o.BB : ?? k!Pemeriksaan 6isik

ata : Kon$& Pu7at )*/*+5ikterik ),/,+T/8: bn

ulut:Bibir :




*+5R"onki ),/,+5 "ee;in! ),/,+


9/11


Selasa/ Oktober

2014

Umum KU : Kaki kiri pasien tertusuk paku F 24 $am #an! lalu&KT : ,RPS :

Kaki kiri pasien tertusuk paku F 24 $am #an! lalu& Pasien $u!a men!elu" n#eri

ikaki kiri i aera" luka&RPD : ,RPO : ,RPK : ,RKS : ,


: 0 /iRR: 20 /iT : 3 5? o.BB : ? k!Pemeriksaan 6isik


ulut:Bibir :




*+5R"onki ),/,+5 "ee;in! ),/,+


10/11


Selasa/ Oktober

2014

Umum KU : ata kanan an kiri mera"KT : ata peri"RPS :

Pasien atan! en!an kelu"an matamera" se$ak % 3 "ari #an! lalu& Kelu"an

irasakan i mata sebela" kanan an kiri&Pasien $u!a men!elu" mata kanan an kiri

peri"& Pasien serin! men!u7ek mata en!antan!an&RPD : ,RPO : ,RPK : Pasien men!aku ti ak a a keluar!a



: 0 /iRR: 20 /iT : 3 5? o.BB : 4? k!Pemeriksaan 6isik

ata : Kon$& Pu7at ),/,+5ikterik ),/,+5 "iperemis )*/*+T/8: bn

ulut:Bibir :



8iperemis ),+-esikuler)*/*+5R"onki ),/,+5 "ee;in! ),/,+


11/11

Ban a A7e"5 Oktober 2014 Disetu$uiKepala Puskesmas Kopelma Darusalam/

Dokter Pembimbin! ' Dokter Pembimbin! ''

dr. Amalia dr. Ori a Safitri

N!P. "#$%%&'$ '%"%%" '%"& Peg.$%%/SKP/'#&%/'%

rekam medis darusalam.doc

Documents