REKAM MEDIS

CATATAN ATAU REKAMAN PASIEN,HASIL

PEMERIKSAAN SERTA TINDAKAN PENGOBATAN YANG DIBERIKAN PADA

WAKTU ITU

• “REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH CERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN YANG BAIK”

• “REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAH WUJUD DARI KEDAYAGUNAAN DAN KETEPAT GUNAAN PERAWATAN PASIEN”

SEJARAH DAN PERKEMBANGAN REKAM MEDIS

#.2500 TH Y.L (ZAMAN PALEOLITICUM) DI GUA BATU DI SPANYOL DITEMUKAN LUKISAN TATA CARA PRAKTEK PENG

OBATAN#.3000-2000 SM (ZAMAN MESIR KUNO) DI

DINDING PIRAMID,POHON,DAUN KE RING DITEMUKAN CATATAN MEDIS

#.AESCULAPIUS,HIPPOKRATES,GALEN, MEMBUAT CATATAN TTG PENGO.

#.DI CINA TERKENAL DENGAN PENGO BATAN TRADISIONAL ADA CATATAN

#.AVISCENNA(IBNU SINA) TH 980-1037 M MENULIS BUKU KEDOKTERAN.

#.1913 DR.FRANKLIN H.MARTIN (AHLI BE DAH) MENGGUNAKAN RM.

#.DI LONDON (WILLIAM HARVEY) DARI RS St.BATHOLOMOUS ABAD PERTE NGAHAN PAKAI RM.

#.DI INDONESIA DIJUMPAI HAL YG SAMA RESEP WARISAN NENEK MOYANG.

PERKEMBANGAN RM DI INDONESIA

1.KEP.MENKES RI.N0.031/BIRHUP/1972. SEMUA RS DIHARUSKAN MENGERJA KAN MEDICAL RECORDING DAN RE PORTING DAN HOSPITAL STATISTIC.

2.KEP.MENKES RI.N0.034/BIRHUP/1972. TTG PERENCANAAN DAN PEMELIHA RAAN RUMAH SAKIT.

3.KEP.MENKES RI.N0.134/MENKES/SK/IV/ 78.TTG SUSUNAN DAN TATA KERJA RS

4.FATWA IDI .SK.N0.315/PB/A.4/88. PRAKTEK PROFESI KEDOKTERAN HARUS MELAKSANAKAN RM.

5.KEP.MENKES RI.N0.749.a/MENKES/per/ XII/1989 TTG RM (MEDICAL RECORD)

6.SK.DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN MEDIK. N0.78 TAHUN 1991 MENERBIT KAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENYE LENGGARAAN REKAM MEDIS/MEDICAL RECORD DI RUMAH SAKIT.

PENGERTIAN RM

*.KUMPULAN KETERANGAN TENTANGIDENTITAS ,HASIL ANAMNESIS,PEME RIKSAAN

DAN CATATAN SEGALA KEGI ATAN PARA PELAYAN KESEHATAN ATAS PASIEN DARI WAKTU KE WAKTU

*.PERMENKES N0.749a/MENKES/XII/89. BERKAS YG BERISIKAN CATATAN DAN DOKUMEN TTG IDENTITAS PASIEN,PE MERIKSAAN,PENGOBATAN,TIDAKAN DAN PELAYANAN LAIN KPD PASIEN PD SARANA PELAYANAN KESEHATAN

ISI REKAM MEDIS

1.UNTUK PASIEN RAWAT JALAN : a.IDENTITAS DAN FORM.PERIZINAN

b.RIWAYAT PENYAKIT(ANAMNESA) -KELUHAN UTAMA -RIWAYAT SEKARANG -RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA -RIWAYAT KELUARGA TTG PENYAKIT YANG DITURUNKAN

c.LAPORAN PEMERIKSAAN FISIK,LABO

RATORIUM,FOTO RONTGEN,SCANN

ING,MRI DLL

d.DIAGNOSA ATAU DIAGNOSIS BAN

DING.

e.INSTRUKSI DIAGNOSTIK DAN TERA

PEUTIK DENGAN TANDA TANGAN PE

JABAT KESEHATAN YANG BERWE

NANG

2.UNTUK RAWAT INAP, MEMUAT INFORMASI YANG SAMA, DITAMBAH : a.PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK.

b.CATATAN KONSULTASI

c.CATATAN PERAWAT DAN TENAGA

KESEHATAN LAINYA

d.CATATAN OBSERVASI KLINIK DAN

HASIL PENGOBATAN

e.RESUME AKHIR DAN EVALUASI PE

NGOBATAN

RESUME AKHIR

1.MENGAPA PASIEN MASUK RS.

2.HASIL PENTING PEMERIKSAAN

3.PENGOBATAN DAN TINDAKAN OPERA

SI YANG DILAKSANAKAN

4.KEADAAN PASIEN WAKTU KELUAR

5.ANJURAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN.

TUJUAN RESUME

1.MENJAMIN KONTINUITAS PELAYANAN MEDIK DG KUALITAS YANG TINGGI.

2.BAHAN PENILAIAN STAF MEDIK RS.3.UNTUK MEMENUHI PERMINTAAN DARI

BADAN2 RESMI ATAU PERORANGAN TTG PERAWATAN SEORANG PASIEN

4.BAHAN INFORMASI BAGI DOKTER YANG BERTUGAS, DOKTER YANG MENGIRIM DAN DOKTER KONSULTAN

KEGUNAAN RM

1.SEBAGAI ALAT KOMUNIKASI ANTARA DOKTER DAN PETUGAS KESEHATAN LAIN DALAM PELAYANAN PASIEN

2.MERUPAKAN DASAR UTK PERENCANA AN PENGOBATAN/PERAWATAN.

3.BUKTI TERTULIS SELAMA DIRAWAT

4.DASAR ANALISIS STUDI,EVALUASI TERHADAP MUTU PELAYANAN

5.MELINDUNGI KEPENTINGAN HUKUM BAGI PASIEN,RS,PETUGAS KESEHTAN

6.SBG DATA UNTUK PENELITIAN/PENDI DIKAN

7.SBG DASAR PERHITUNGAN BIAYA PEMBAYARAN PELAYANAN PASIEN

8.MENJADI SUMBER INGATAN YG HA RUS DI DOKUMENTASIKAN, SERTA SEBAGAI BAHAN PERTANGGUNG JA WABAN DAN LAPORAN

INFORMASI KESEHATAN

-.JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN

-.JUMLAH RAWAT INAP

-.JENIS PENYAKIT

-.LAMA RAWAT

-.OBAT-OBAT YANG DIPAKAI

-DLL

PEMILIK RM

STANDAR INTERNASIONAL MENYATA KAN REKAM MEDIK ADALAH MILIK RU MAH SAKIT, SEDANG ISINYA MEMANG MILIK PASIEN .

BEGITU PULA YANG DIATUR DALAM PERMENKES TAHUN 1989 TENTANG RM (PASAL 9)

KERAHASIAAN RM

• KEWAJIBAN DOKTER DAN KALANGAN KESEHATAN UNTUK MELINDUNGI RA HASIA INI TERTUANG DALAM LAFAL SUMPAH DOKTER, KODEKI DAN PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG ADA.

LAMA PENYIMPANAN

1.PERMENKES TTG RM TH.1989 PSL.7 (1).LAMA PENYIMPANAN RM SEKURA NG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN TERHITUNG TGL TERAKHIR BEROBAT (2).LAMA PENYIMPANAN RM YG BER KAITAN DG HAL-HAL YG BERSIFAT KHUSUS DAPAT DITETAPKAN TERSEN DIRI.

2.STUDI DR.G.D.MOGLI (INDIA) RM DISIM PAN UTK PASIEN RAWAT JALAN 3-5 TH DAN PASIEN RAWAT INAP 10 TH.

3.AMERICAN MEDICAL RECORD ASSOCI ATION DAN AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION MENYIMPULKAN :

-.BERKAS RM YG DLM PERKARA DITA HAN 10 TH SETELAH PERKARA TERA KHIR SELESAI

-.DLM KEADAAN BIASA DISIMPAN 5 TH SETELAH KUNJUNGAN TERAKHIR.

SEBELUM DIMUSNAHKAN

1.DIAMBIL INFORMASI-INFORMASI UTAMA.

2.MENYIMPAN BERKAS ANAK-ANAK HINGGA BATAS USIA TERTENTU SESU AI DG KETENTUAN YANG BERLAKU

3.MENYIMPAN BERKAS RM DENGAN KE LAINAN JIWA SESUAI DENGAN KETEN TUAN YANG BERLAKU

MASA RETENSI RM DI INGGRIS

1.RM OBSTETRI, 25 TAHUN2.RM ANAK-ANAK DAN USIA MUDA, SAM

PAI ULANG TAHUN KE 25, ATAU 8 TA HUN SESUDAH KUNJUNGAN TERAHIR

3.RM PASIEN GANGGUAN MENTAL ,20 TAHUN SESUDAH DOKTER YANG ME RAWAT MENYATAKAN SUDAH SEMBUH.

4.RM YG LAIN, 8 TH DARI RESUME AHIR