REKAM MEDIS (MEDICAL RECORD)

Dr. IDA MAKMUR

Pelayanan Kesehatan

Sebuah industri yang amat kompleks. Input; proses yang berbeda menghasilkan output yang berbeda

REKAM MEDISREKAM MEDIS

1. PENDAHULUAN , SEJARAH & PERKEMBANGAN

2. FALSAFAH, PENGERTIAN & TUJUAN3. PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS4. PROTAP/SOP REKAM MEDIS5. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

• Lahirnya R.M = Lahirnya Ilmu KedokteranZaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SMdi Spanyol pahatan pd dinding gua

• Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period): 1. Dewa Thoth ahli pengobatan 2. Inhotep dokter pertama menjalankan R.M

• Zaman Yunani:1. Aesculapius, Dewa Kedokteran2. Hippocrates Bapak Ilmu Kedokteran,

menulis ttg pengobatan. Mencatat hasil pemeriksaan pasiennya (Rekam Medik)

1. SEJARAH R.M1. SEJARAH R.M

Zaman Byzantium:Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul catatan para rahib (dokter kuno)

Zaman Yahudi: Buku Leviticus

ttg Sanitasi & higiene, cara merawat ibu nifas

Zaman Nabi Muhammad1.Rhazes (865 – 925) RS Persia & Baghdad

buku : Treatise on Smallpox and Measles menggunakan alkohol & usus kambing untuk jahit luka

2. Avicena (980 – 1037) Sistem pencatatan klinis yang baik

Abad Pertengahan:RS St.Barthelomew (London), didirikan oleh Rahera.Book of Foundation , ttg riwayat 28 kasus penyakit

Zaman Renaissance (1500):Andreas Vasalius Ilmu Anatomi (dari bedah mayat orang kriminal), buku Fabrica (1543)

Abad ke XVII:1. Dr. William Harbey: R.M penting, dokter hrs bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya, dan harus mencatat instruksi medis dari pasien2. Kapten Jhon Grant: mempelajari Vital Statistik (1661), angka kematian

Abad ke XVIII:1. Benjamin Franklin (USA – RS Pensylvania), sejak 1873 sudah ada RM dan indeks pasien baru disimpan

2. RS New York (1771), Register pasien (1793), Indeks penyakit (1862)

Abad ke XIX:RSU Boston, 1801: RM dan katalog lengkap

1871: pasien rawat dibuatkan Kartu Indeks Utama

Pasien (KIUP) Th. 1895 -1967: Ny.Grace Whiting Myerors – Presiden Association of Librarian of North America, ahli medical record pertama

Pra kemerdekaan: kegiatan pencatatan sudah dilakukan, penataan tergantung selera pimpinan RS.

Peraturan Pemerintah No. 10 th.1960:-. Petugas kesehatan wajib menyimpan rahasia kedokteran termasuk rekam medis

Surat Keputusan Men.Kes RI, No.034/Birhup/1977:Bab.1 ps.3: Guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap RS:

1.Mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date2.Membuat medical record yang berdasarkan

ketentuan- ketentuan yang telah ditetapkan.

PERKEMBANGAN REKAM MEDIS DI INDONESIA

Permenkes No.749a menkes/per/XV/thn.1989:Rekam medis merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedis yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya.

Surat Keputusan Dir, Jen. Pelayanan Medik No.78 thn. 1991: Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di RS.

FALSAFAH :RM MERUPAKAN BUKTI TERTULIS TTG PROSES PELAYANAN YG DIBERIKAN OLEH DOKTER DAN TENAGA KESEHATAN LAINNYA KEPADA PASIEN.DILAKUKAN SETELAH PEMERIKSAAN, TINDAKAN, PENGOBATAN SEHINGGA DAPAT DIPERTANGGUNG JAWABKAN

2. FALSAFAH, PENGERTIAN & TUJUAN, KEGUNAAN

2. FALSAFAH, PENGERTIAN & TUJUAN, KEGUNAAN

• PENGERTIAN REKAM MEDIS

KETERANGAN BAIK TERTULIS MAUPUN YG TERREKAM TTG IDENTITAS, ANAMNESA, PENENTUAN FISIK, LAB, DIAGNOSA SEGALA PELAYANAN DAN TINDAKAN MEDIS YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN, DAN PENGOBATAN BAIK YG DIRAWAT INAP, RAWAT JALAN MAUPUN YG MENDAPAT PELAYANAN GAWAT DARURAT.

CATATAN & DOKUMEN TTG KEADAAN PASIEN

TUJUAN DAN KEGUNAAN RM:TUJUAN RM:

MENUNJANG TERCAPAINYA TERTIB ADMINISTRASI DALAM UPAYA PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DI RS

KEGUNAAN RM :DILIHAT DARI BEBERAPA ASPEK :

administratif, medis, hukum, keuangan,

penelitian dan dokumentasi.

ASPEK ADMINISTRASI

•ISINYA MENYANGKUT TINDAKAN BERDASARKAN WEWENANG & TANGGUNG JAWAB SEBAGAI TENAGA MEDIS DAN PARAMEDIS•BUKTI TERTULIS ATAS SEGALA TINDAKAN PELAYANAN, PERKEMBANGAN PENYAKIT & PENGOBATAN

ASPEK MEDIS

•DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR UNTUK MERENCANAKAN PENGOBATAN / PERAWATAN YG HARUS DIBERIKAN KEPADA PASIEN•ALAT KOMUNIKASI ANTARA DOKTER & TENAGA AHLI LAINNYA

ASPEK HUKUM

•ADANYA JAMINAN KEPASTIAN HUKUM ATAS DASAR KEADILAN, DALAM RANGKA USAHA MENEGAKKAN HUKUM•PENYEDIAAN BAHAN TANDA BUKTI UNTUK MENEGAKKAN KEADILAN

ASPEK KEUANG

AN

•DATA / INFORMASI YANG DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAI DASAR DALAM PERHITUNGAN BIAYA PELAYANAN

ASPEK PENELIT

IAN

•ISINYA MENYANGKUT DATA / INFORMASI YANG DAPAT DIPERGUNAKAN UNTUK PENELITIAN, PENGENBANGAN & PENGETAUAN DIBIDANG KESEHATAN

ASPEK PENDIDI

KAN

•DATA / INFORMASI TENTANG PERKEMBANGAN KRONOLOGIS DAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIK YG DIBERIKAN KEPADA PASIEN•SEBAGAI BAHAN REFERENSI PENGAJARAN DIBIDANG PROFESI SI PEMAKAI

ASPEK DOKUMENTASI

•SUMBER INGATAN YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN•DIPAKAI SBG BAHAN PERTANGGUNG JAWABAN DAN LAPORAN RS

ORGANISASI REKAM MEDISUNIT RM - TERGANTUNG DARI KELAS RSORGANISASI RSU – KEPUTUSAN MEN.KES. R.I

No. 983/MENKES/SK/XI/1992 PANITIA REKAM MEDIS :

BERTANGGUNG JAWAB KEPADA KOMITE MEDIK

1. Membantu Dir menyusun standard pelayanan dan memantau pelaksanaannya2. Melaksanakan pembinaan etika profesi anggota staf

medis fungsional3.Mengembangkan program pelayanan, pendidkan- pelatihan, penelitian & pengembangan

3. PENGORGANISASIAN RM3. PENGORGANISASIAN RM

BAGAN ORGANISASI RSU KELAS B (NON PENDIDIKAN)

DIREKTUR

WADIR PELAYANAN

BIDANG PELAYANAN / MEDI

K

BIDANG KEPERAWATAN

WADIR UMUM &

ADMINISTRASI

BAG SEKRETARIAT

BAG PERENCANAAN & RM

BAG KEUANGAN

KOMITE MEDIK

STAFF MEDIS FUNGSIONAL

SISTEM REKAM MEDIS:1. Sistem Penamaan : Nama pasien sendiri – bila sudah terdiri dari 1 kata Nama pasien sendiri dilengkapi nama suami Nama pasien sendiri dilengkapi nama orang tua Nama marga diikuti nama sendiri

Ditulis huruf cetak Pasien perempuan, stlh nama ditambah Nn./Ny. (tn. , bpk. , sdr.) Tidak perlu dicanumkan Bayi baru lahir – Nama orang tua, by.ny Gelar adat – setelah nama Gelar kesarjanaan – setelah nama diletakkan dalam

kurung

Kepangkatan & jabatan – tidak termasuk gelar

4. PROSES PENYELENGGARAAN RM4. PROSES PENYELENGGARAAN RM

2. Sistem Pemberian Nomor :Nomor saat pasien masuk (Admission numbering system)3 macam :1. Serial numbering system:

Nomor baru tiap kali kunjunganNomor2 tsb dicatat dlm Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)RM disimpan sesuai dg No. urut

2. Unit numbering system:Nomor pd saat pertama kunjungan RI/RJ (admitting number) RM disimpan dalam 1 folder sesuai dg No. urut

3. Serial unit numbering system:Nomor baru tiap kunjunganRM sebelumnya disimpan dibawah RM yg baru, dan sesuai No. Urut baru. (tempat No. Urut lama, diberi tanda penunjuk pindah / out guide)

Sumber Nomor :Bank nomor:

Sampai nomor tertinggi berapa, baru mulai kembali ke nomor 1 ( 6 digit)

Buku Induk / register1 orang penanggung jawab pemberian/distribusi nomor

Kartu tanda pengenal setiap pasien baruUkuran: 12,5 x 7,5 cm

KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) Kartu katalog (putih tebal) ukuran 12,5 x 7,5 cm Halaman depan : Nama lengkap, kelamin, umur

Alamat Tempat dan tanggal lahir Nama ayah Pekerjaan

Halaman belakang : Tanggal masuk, tanggal keluar Hasil, dokter, no. Rekmed

Kunci untuk menemukan berkas rekmed seorang pasien Penyimpanan : disusun alphabetik

lemari 8 laci (3 kotak/laci) – 100 kartu / 2,5 cm

PROSEDUR REKAM MEDIS PASIEN YANG DATANG KE RS – JENIS KEDATANGAN

PASIENDATANG SENDIRI

RUJUKANDOKTER PRAKTEK

RS LAIN / PUSKESMAS/ BP

PASIEN DATANG - SEBAGAI PASIEN JENIS KUNJUNGANPASIEN

RAWAT JALANBARU

LAMA

RAWAT INAPBARU

LAMA

TINGKAT KEGAWATANPASIEN

DAPAT MENUNGGUBEROBAT JALAN DG

PERJANJIAN

TIDAK GAWAT DARURAT

GAWAT DARURAT

ALUR PASIEN RAWAT JALANDATANG SENDIRI

DOKTER PRAKTEK

RJKAN PUSK

RJKAN RS LAIN

TEMPAT PENERIMAAN

PASIEN RAJAL

TIDAK PERNAH BEROBA

T

NOMOR REG (NO

RM)PERNAH BEROBAT

KLINIK RAJAL

PERLU BEROBA

T ULANG

RUJUK KE RS LAIN

DIRAWAT

TIDAKYAPENDAFTAR

AN PERJANJIAN

ALUR DOKUMEN MEDIK - RAJAL

PASIEN

• TPP RJ• TPP

UGD

SUDAH ADA NO. RM

NO. REG / RM

TIDAK

UNIT RAWAT INAP

YA

KLINIK

DIRAW

AT

KKONTROL NO.RMKANTOR /RUANG PENGOLAHAN

R.MASSEMBLING /

CHECKINGINDEKS

PENYAKITINDEKS NAMA FILE

1 3 4 5KELENGKAPAN

2

RAWAT ULANG

PENELITIAN

KEPERLUAN LAIN

BEROBAT ULANG

PENDIDIKAN

ALUR PASIEN RAWAT INAPDATANG SENDIRI

DOKTER PRAKTEK

RJKAN PUSK

RJKAN RS LAIN

TEMPAT PENERIMAAN

PASIEN RAJAL

TIDAK PERNA

H BEROBA

T

NOMOR REG (NO

RM)PERNAH BEROBAT

RUANG RAWAT INAP

PERLU BEROBAT JALAN

RUJUK KE RS LAIN

KLINIK RAWAT JALAN

FOLLOW UP

RAWATAN

TIDAKYAPENDAFTAR

AN PERJANJIAN

ALUR DOKUMEN MEDIK - RAJAL

PASIEN

• TPP RI• TPP

UGD

SUDAH ADA NO. RM

NO. REG / RM

TIDAK

RS LAIN

YA

UNIT RAWAT INAP

RUJUK. +

COPY

LEM

BAR RESUM

E

KELUAR

KKONTROL NO.RM

KANTOR /RUANG PENGOLAHAN R.M

ASSEMBLING / CHECKING

INDEKS PENYAKIT

INDEKS NAMA FILE

1 3 4 5KELENGKAPAN

2

BEROBAT JALAN

PENELITIAN

KEPERLUAN LAIN

RAWAT ULANG

PENDIDIKAN

WAFAT

PULANG

PERAKITAN:A. RM RAWAT JALAN : Lembar Poliklinik

Hasil pem. Penunjang Salinan resep

B. RM RAWAT INAP : (kasus Anak & Penyakit Dalam Ringkasan ( diisi oleh bagian RM )

Pembatas masuk Ringkasan Masuk & Keluar (Resume) Surat dokumen pengantar Instruksi dokter, Lembar konsultasi Catatan perawat Catatan perkembangan Grafik S, N, R

Pengawasan khusus Hasil pemeriksaan Lab, Radiologi Salinan Resep Resume / Laporan Kematian

PROSES PENGELOLAAN RM

C. Rawat Inap kasus Bedah : Ringkasan

Dokumen pengantar Instruksi Pra/Pasca Bedah Catatan Anestesi Laporan Pembedahan, dst

D. Rawat Inap kasus Kebidanan : Ringkasan Dokumen Pengantar Lembar Obstetrik Catatan Persalinan Lembaran Bayi Baru

Lahir Grafik Persalinan

(Partograf)E. Rawat Inap Bayi Baru Lahir: Riwayat Kelahiran

Grafik Bayi

Coding

Pemberian penetapan kode dg menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Untuk memudahkan pelayanan pd penyajian informasi(Penunjang fungsi perencanaan, managemen & riset)

ICD : Menyeragamkan nama golongan penyakit, cidera, gejala

dan faktor yang mempengaruhi kesehatan Kecepatan & ketepatan koding diagnose tergantung :

1. Tenaga MEDIS dlm menetapkan diagnosa2. Tenaga RM sebagai pemberi kode (koder)3. Tenaga kesehatan lain

Penetapan diagnosa : KEWAJIBAN, HAK & TANGGUNG JAWAB DOKTER

KODER : bertanggung jawab atas KEAKURATAN kode

Terimakasih

www.jpkm-online.net