REKAM MEDIS

A.SEJARAH REKAM MEDISDimulai pada zaman batu ( Paleolithic ) lebih kurang 25000 SM dengan ditemukannya lukisan purba tentang trephinasi dan amputasi di dinding gua batu di Spanyol menunjukkan bahwa sejak zaman pra sejarah praktek rekam medis dilakukan bersamaan dengan praktek kedokteran,Pada zaman Hipocrates yaitu Bapak Imu Kedokteran pada 460 SM, mulai dikesampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates banyak menulis mengenai pengobatan penyakit, observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya ( rekam medis ) hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Putera Hipocrates, Thesalius, Dracon dan Dexippus diajarkan mencatat hasil penemuan medis. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.Pada abad ke XX rekam medis baru menjadi perhatian khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter / Rumah Sakit di negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 pada tahun 1905 dalam naskahnya mengenai : “A clinical chart for the record of patient in small hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit pada tgl 23-9-1905. Isi naskah tersebut adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.Dunia kedokteran tidak dapat terlepas dari rekaman medis, riset medis yang dilakukan ataupun suatu perencanaan medis tidak dapat berjalan tanpa tersedianya data medis yang berasal dari rekam medis. Tanpa adanya data, mustahil dapat dilakukan evaluasi pembanding kemajuan ataupun kemunduran suatu kegiatan. Jelas bahwa kiranya kemajuan ilmu kedokteran dewasa ini tidak terlepas dari peranan rekam medis.Dalam perkembangan selanjutnya pada saat ini terjadi pergeseran paradigma rekam medis ( Hatta, 1999 ). Akibat adanya perkembangan teknologi informasi yang sedemikian derasnya telah mengakibatkan terjadinya pergeseran paradigma dalam keilmuan rekam medis secara amat mendasar. Sejak awal 1990 banyak negara telah merubah istilah medical record management menjadi health information management. Unit rekam medis sekarangpun sekarang telah berganti nama menjadi Health Information Department. Sistem rekam medis kini disebut Health Information system. Tenaga ahli berpendidikan formal yang dahulu dikenal dengan nama Medical Record Administrator kini bernama Health Information Specialist atau Health Information Manager. Akibat adanya pergeseran paradigma ini maka istilah medical record hanya digunakan dalam mengartikan sebagai bahan buKti pertanggung jawaban yang kita kenal sebagai rekam medis . Disini terlihat adanya perbedaan istilah yang mendasar. Berarti antara : benda, unit kerja, sistem dan profesional pengelola menggunakan istilah yang berbeda-beda. Sudah barang tentu akibat adanya ledakan arus informasi, semua disiplin keilmuan temasuk dunia kesehatan juga mengalami banyak perubahan sehingga mengharuskan adanya perubahan

dalam jalur profesi rekam medis. Hal ini mempengaruhi dan mendorong terjadinya perubahan edukasi dan penggunaan teknologi baru pada sistem sebagai persyaratan perluasan keilmuan. Dengan sendirinya hal ini juga memberi dampak tuntutan standar pelayanan rekam medis ( health information services ). Adanya peralatan modern/teknologi baru seperti penggunaan komputerisasi dalam manajemen rekam medis, microfilm, optical imaging, laser disc, komunikasi via satelit dan sebagainya yang tidak lama lagi akan segera muncul, menimbulkan pemikiran baru dalam pengamanan rekam medis. Unsur sekuritas, keamanan dan kenyamanan menjadi bahan pertimbangan untuk pengaturan lebih lanjut. Rekam medis sudah diatur sejak tahun 1972 dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 034/1972 Tentang Perencanaan Dan Pemeliharaan Rumah Sakit. Dimana Rumah Sakit wajib mempunyai dan merawat statistik yang ‘ up to date” dan membina medical record yang berdasarkan ketentuan –ketentuan yang telah ditetapkan. Selanjutnya rekam medis diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749 a / Menkes/Per/XII/1989 Tentang Rekam Medis/ Medical Records yang kemudian diganti dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III /2008 Tentang Rekam Medis.

B. LANDASAN PERATURAN1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.Pasal 53 ayat (1) dan (2) (1) Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.(2) Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 47 (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.Pasal 22 ayat (1)Bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesinya berkewajiban untuk :a. menghormati hak pasien;b. menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien;c. memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan;d. meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan;e. membuat dan memelihara rekam medis

4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen informasi kesehatan yang bersumber pada rekam medik yang handal dan profesional.Rekam medik adalah sumber Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) yang handal yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat dan dapat dipercaya bagi semua rekaman pasien baik rawat inap, rawat jalan atau gawat darurat dan pelayanan lainnya.

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III /2008 Tentang Rekam MedisPasal 5(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.(3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.(4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.(6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Pasal 6Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.

Pasal 7

Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.

Pasal 12(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien.(3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.(4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.Pasal 13(1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;c. keperluan pendidikan dan penelitian;d. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan e. data statistik kesehatan.(2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.(3) Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

C. MUTU REKAM MEDISRekam medis merupakan catatan atau dokumen dan bukti yang otentik pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh tenaga kesehatan, dan dapat digunakan untuk menilai mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit. Rekam medis dapat menjadi alat bukti jika rekam medis tersebut bermutu. Rekam medis yang baik dapat mencerminkan mutu pelayanan pelayanan kesehatan yang diberikan baik pula ( Payne,1976, Huffman, 1990 ). Rekam medis yang bermutu juga diperlukan untuk persiapan evaluasi / audit medis terhadap pelayanan medis yang dilakukan dengan penelaahan secara retrospektif terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat-syarat dari mutu rekam medis ini, maka tenaga medis maupun rumah sakit akan sukar membela diri di depan pengadilan bila ada tuntutan malpraktek medik. (Ameln, 1991). Mutu rekam medis yang baik memenuhi indikator-indikator : a. kelengkapan isiannya, b. keakuratan, c. tepat waktu dan d. pemenuhan persyaratan hukum (Sandrich, 1983, Fromberg, 1988, Huffman, 1990, Soejoga, 1996 ).

Uraian indikator-indikator tersebut adalah sebagai berikut :1. Kelengkapan Isian Rekam Medis (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis , Pasal 3 ), yang meliputi rekam medis rawat

jalan, rawat inap, gawat darurat dan keadaan bencana ) sebagai berikut:(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :a. identitas pasien;b. tanggal dan waktu;c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;e. diagnosis;f. rencana penatalaksanaan;g. pengobatan dan/atau tindakan;h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; danj. persetujuan tindakan bila diperlukan.(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :a. identitas pasien;b. tanggal dan waktu;c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;e. diagnosis;f. rencana penatalaksanaan;g. pengobatan dan/atau tindakan;h. persetujuan tindakan bila diperlukan;i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;j. ringkasan pulang (discharge summary);k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; danm. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :a. identitas pasien;b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;c. identitas pengantar pasien;d. tanggal dan waktu;e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;g. diagnosis;h. pengobatan dan/atau tindakan;i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan

l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan :a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; danc. identitas yang menemukan pasien; (5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

2. Keakuratan.Keakuratan adalah ketepatan catatan suatu rekam medis, dimana semua data pasien yang ditulis dengan teliti, cermat, seksama sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya ( Hatta, 1987, Kepmenkes Nomor 1333/1999, Permenkes 289/2008).

3. Tepat waktu.Diatur dalam Kepmenkes Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Permenkes 289/2008 sebagai berikut:Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.Dokter, dokter gigi perawat dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis hal ini diatur dalam anggaran dasar peraturan, dan panduan kerja rumah sakit.a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi.b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama.c. Termasuk ringkasan riwayat keluar (resume sudah harus dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila hasil tes dan atau otopsi belum ada.d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari, setelah pasien pulang.

4. Persyaratan Hukum. Rekam medis harus memenuhi persyaratan hukum (Permenkes 289/2008, Huffman, 1990, Soejoga, 1996 ). Yaitu :a. rekam medis tidak ditulis dengan pensil.b. tidak ada penghapusan. c. coretan,cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutand. tulisan jelas, terbacae. ada nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

f. ada lembar persetujuan tindakan.

Berkaitan dengan aspek hukum/legal rekam medis, beberapa hal yang menjadi sorotan pengacara dan saksi ahli ( Hatta, 1993). Yaitu :1. Adanya suatu informasi yang hilang.2. Terjadinya kontradiksi dan tidak konsiten dalam rekam medis.3. Terjadinya keterlambatan pelayanan dan tidak adanya penjelasan penyebab dari keterlambatan itu.4. Adanya perubahan tulisan atau seakan diubah.5. Kurangnya supervisi dokter kepala.6. Kurangnya persetujuan tertulis ( informed consent ).7. Kurangnya informasi, edukasi, untuk pasien agar pasien dapat memahami masalah kesehatannya.8. Tidak dapat dibaca.9. Catatan menyinggung perasaan dan ditulis secara sembrono, tidak profesional, menimbulkan kebingungan atau ditulis secara ceroboh.10. Munculnya tulisan tidak setuju ataupun sanggahan yang sifatnya saling bermusuhan antara tenaga kesehatan yang profesional.

D. REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT BUKTIDalam hukum pidana, kesalahan / kelalaian seseorang diukur dengan apakah pelaku tindak pidana itu mampu bertanggung jawab, yaitu bila tindakannya itu ditentukan oleh 3 ( tiga ) faktor. (Koeswadji, 1998 ).Yaitu :1. keadaan batin pelaku tindak pidana tersebut;2. adanya hubungan batin antara pelaku tindak pidana tersebut dengan perbuatan yang dilakukannya, yang dapat berupa :a. kesengajaan ( dolus );ataub. kealpaan/kelalaian ( culpa ) ; dan3. tidak adanya alasan pemaaf.

Apabila hal tersebut dikaitkan dengan pembuktian tentang ada tidaknya ke-3 ( tiga ) faktor tersebut pada pelaku tindak pidana, maka pelaku tindak pidana baru dapat dijatuhi pidana bila perbuatannya itu dapat dibuktikan dengan alat-alat bukti menurut undang-undang, yaitu yang disebutkan oleh pasal 184 Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP , Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 ). Alat bukti yang sah menurut undang-undang diatur dalam Pasal 184 terdiri dari , (1) keterangan saksi; (2) keterangan ahli; (3) surat ; (4) petunjuk; dan (5) keterangan terdakwa.Indonesia menganut asas pembuktian negatif dalam hukum pidana, yang berarti bahwa seseorang tidak cukup untuk dinyatakan sebagai terbukti melakukan tindak pidana berdasarkan ala t-alat bukti yang sah menurut undang - undang secara kumulatif, melainkan juga harus disertai dengan keyakinan hakim.Dalam kasus dimana dokter atau dokter gigi merupakan salah satu pihak ( kasus kesalahan/kelalaian dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan profesi ), salah satu kendala yang dihadapi dalam proses pembktian ialah keterangan ahli yang diatur dalam pasal 186

KUHAP. Keterangan ahli yang dimaksudkan disini dapat juga sudah diberikan pada waktu pemeriksaan oleh penyidik atau penuntut umum yang dituangkan dalam satu bentuk laporan dan dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu ia menerima jabatan/pekerjaan tersebut. Apabila hal tersebut tidak diberikan pada waktu pemeriksaan oleh penyidik/penuntut umum, maka pada waktu pemeriksaan di sidang diminta untuk memberikan keterangan dan dicatat dalam berita acara pemeriksaan. Keterangan tersebut diberikan setelah ia mengucapkan sumpah atau janji di hadapan sidang mengenai kebenaran keterangannya sebagai saksi ahli. Sumpah atau janji yang diberikan sebagai saksi ahli harus dibedakan dengan sumpah /janji yang diucapkan pada waktu menerima jabatan/ pekerjaan ( sumpah jabatan ). Keterangan ahli yang dimaksudkan oleh pasal 186 KUHAP tersebut bila dikaitkan dengan hubungan antara dokter atau dokter gigi dan pasien dapat dituangkan dalam bentuk baik tertulis maupun tidak tertulis . Keterangan ahli yang berwujud tertulis dapat berupa Rekam Medis( RM) yang dari segi formal merupakan himpunan catatan mengenai hal –hal yang berkait dengan riwayat perjalanan penyakit dan pengobatan/perawatan pasien. Sedangkan dari segi material, isi rekam medis meliputi identitas pasien, catatan tentang penyakit, hasil pemeriksaan laboratorik, foto rontgen, dan pemeriksaan USG. Hal ini secara jelas diatur dalam Permenkes RI Nomor 269 /2008 tentang Rekam Medis.Fungsi legal dari rekam medis ialah karena rekam medis dapat berfungsi sebagai alat bukti bila terjadi silih pendapat / tuntutan dari pasien dan dilain pihak sebagai perlindungan hukum bagi dokter. Yang penting ialah bahwa rekam medis yang merupakan catatan mengenai dilakukannya tindakan medis tertentu itu secara implisit juga mengandung Persetujuan Tindakan Medik, karena tindakan medis tertentu itu tidak akan dilakukan bila tidak ada persetujuan dari pasien.Apabila rekam medis yang mempunyai multifungsi tersebut dikaitkan dengan pasal 184 KUHAP, maka rekam medis selain berfungsi sebagai alat bukti surat juga berfungsi sebagai alat bukti keterangan ahli yang dituangkan dan merupakan isi rekam medis.Permasalahannya ialah bahwa isi rekam medis adalah milik pasien dan dokter wajib menjaga kerahasiaannya. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada Pasal ayat (2) dan (3) Permenkes Nomor 269 /2008 adalah dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis tersebut dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Dalam keadaan tidak untuk kepentingan pengadilan maka ringkasan rekam medis tersebut yang diberikan.Pemaparan isi rekam medis dapat dilakukan apabila rekam medis diperlukan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.Sesuai ketentuan pasal 10 Permenkes Nomor 269 /2008, informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal antara lain untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. Sedangkan pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-

undangan. Dalam hal demikian , memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan, dokter , dokter gigi yang bertanggungjawab atas perawatan pasien atau pimpinan rumah sakit dapat memberikan fotokopi rekam medis disamping kesimpulan (yang merupakan pendapatnya). Mengenai fotocopy ini memang tidak ditegaskan dalam Permenkes Nomor 269/2008. Ini merupakan pendapat pakar hukum karena rekam medis berfungsi sebagai alat bukti surat maupun alat bukti keterangan ahli. Ini berarti bahwa hakim dapat menggunakan rekam medis tersebut sebagai alat bukti di sidang pengadilan, namun hal tersebut tidak mengikat sifatnya, dan masih tergantung pada penilaian hakim. Karena itu dalam asas hukum pidana Indonesia berlaku asas pembuktian negatif. Hal ini berarti bahwa rekam medis dapat digunakan sebagai dasar untuk membuktikan ada tidaknya kesalahan/kelalaian dokter/dokter gigi dalam melaksanakan profesi, dan di segi lain rekam medis dapat digunakan sebagai dasar pembelaan/perlindungan hukum bagi dokter/dokter gigi terhadap gugatan/tuntutan yang ditujukan kepadanya. Penggunaan rekam medis sebagai alat bukti di persidangan pengadilan dengan demikian hanya dimungkinkan apabila para pihak yaitu dokter atau dokter gigi pasien dan penuntut umum mengajukan rekam medis sebagai alat bukti untuk menemukan kebenaran material /kebenaran yang sejati, dan memperjelas ada tidaknya kesalahan/kelalaian dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan profesinya.Dengan demikian rekam medis merupakan alat bukti bahwa dokter atau dokter gigi telah mengupayakan semaksimal mungkin melalui tahapan proses upaya pelayanan kesehatan sampai kepada satu pilihan terapi yang paling tepat yang berupa tindakan medis tertentu. Bagi pasien, rekam medis merupakan alat bukti yang dapat digunakan sebagai dasar apakah tindakan medis tertentu yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadapnya itu sudah sesuai dengan standar profesi. Oleh karena itu semakin lengkap rekam medis semakin kuat fungsinya sebagai alat bukti yang memberikan perlindungan hukum bagi dokter atau dokter gigi.Dari apa yang telah diuraikan tersebut dapat disimpulkan bahwa rekam medis mempunyai fungsi ganda sebagi alat bukti, yaitu :1. Sebagai alat bukti keterangan ahli ( Pasal 186 dan 187 KUHAP ).2. Sebagai alat bukti surat ( Pasal 187 KUHAP )Rekam medis adalah suatu kekuatan untuk dokter atau dokter gigi dan rumah sakit untuk membuktikan bahwa telah dilakukan upaya yang maksimal untuk menyembuhkan pasien sesuai dengan standar profesi kedokteran. ( Ameln, 1993).

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Ameln, Fred .1991.Kapita Selekta Hukum Kedokteran, Grafikatama Jaya,Jakarta

Ameln, Fred, 1993Aspek Rekam Medis Dalam Mendukung Penyidikan Malpraktek, Dalam Laporan Hasil Rakernas I Dan Kumpulan Makalah Seminar Nasional I & Rakernas I, 7/8 – 8/8, 1993, PORMIKI, Jakarta.

Anggriani, Riati, tesis, Analisis Pelaksanaan Peraturan Perundang-Undangan Rekam Medis Dalam Pengisian Rekam Medis Instalasi Rawat Inap Di Rsup Persahabatan Sebagai Alat Bukti Dalam Tuntutan Hukum, FKM,UI,2001

Hatta,Gemala,1993, Peranan Rekam Medis Dalam Tanggung Gugat Praktek Profesional Tenaga Kesehatan, Dalam Laporan Hasil Rakernas I Dan Kumpulan Makalah Seminar Nasional I & Rakernas I, 7/8 – 8/8, 1993, PORMIKI, Jakarta.

Hatta, Gemala. 1999. Rekam Medis dari Sudut Pandang Profesi, Seminar Peran Dan Tanggung jawab Rumah Sakit Dalam Penyelenggaraan Rekam Medis., Dit RSUmdik,Departemen KesehatanRI, Jakarta.

Koeswadji, Hermin Hadiati, 1998,.Hukum Kedokteran ( Studi Tentang Hubungan Hukum Dalam Mana Dokter Sebagai Salah Satu Pihak ), PT Citra Aditya Bakti, Bandung.

Riati Anggriani,SH,MARS,MHum (penulis)