rekam medis

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMAN

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMAN

Nama: Nabila SusantiUmur: 5 tahunJenis kelamin: PerempuanNo.CM: 329/14Alamat: Ateuk MeunjengTanggal Pemeriksaan: 10 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan AssesmentPlanning

Keluhan utama: DemamKeluhan tambahan: Batuk dan nyeri menelan.RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu demam bersifat naik turun dan ada minum obat paracetamol. Keluhan disertai batuk kering dan nyeri menelan. Keluhan dirasa memberat jika pasien minum air dingin. RPO : Minum obat paracetamolRPD : DisangkalRPK : DisangkalObjektifBB: 16,8 kgVital sign: Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,6C Pemeriksaan fisik: Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-) Telinga/Hidung : Dbn/Dbn Mulut : T2-T2, hiperemis (+) Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)

AssesmentTonsilitis Akut

Terapi: Amoxicilin syr 3xcth I Paracetamol syr 3xcth I Glyceril Guaiacolate 100 mg 3 tab mf la pulv Vitamin C no:x50 mg 3 tab Deksametasone 3 dd pulv 0,5 mg 3 tab I

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Menganjurkan pasien untuk menghindari minuman dingin dan hindari makanan berminyak. Menjaga oral hygene. Istirahat yang cukup.

Dokter pembimbing I

dr. Laura MachnumNip. 19801221 200904 2 004

Dokter Pembimbing II

dr. Nurul FajriNip. 19820202 201103 2 001

Kepala UPTD Puskesmas Baiturrahman

Nurmiati, SP. MKMNip. 19770422 200012 2 001

Nama: RatnawatiUmur: 57 tahunJenis kelamin: PerempuanNo.CM: 859/14Alamat: Suka RamaiTanggal Pemeriksaan: 10 Maret 2015


Keluhan utama: sakit kepala sebelah kiriKeluhan tambahan: Nyeri diperut kiri dan mualRPS: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sebelah kiri kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku memberat saat bangun pagi, pasien juga mengeluhkan nyeri perut sebelah kiri seperti terbakar dan sering terasa mual.RPO : Obat sakit kepala dibeli didepot obatRPD : Hipertensi dan DM disangkalRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD : 130/90mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,8C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Mulut: Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentMigraine + Dispepsia

Terapi: Betahistin 2x6 mg Ibuprofen 3x200 mg Antasida syr 3xcI Vitamin B-Complex 3x1 Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Menjelaskan pada pasien untuk mengurangi stress dan banyak makan makanan bergizi dan mengurangi kerja berat. Konsultasi saraf

Dokter pembimbing I






Nama: Yetti Deslina Umur: 26 tahunJenis kelamin: PerempuanNo.CM: 0488/14Alamat: PeunitiTanggal Pemeriksaan: 10 Maret 2015


Keluhan utama: Batuk berdahakKeluhan tambahan: Nyeri menelan dan demamRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu dahak berwarna kuning kehijauan, disertai nyeri saat menelan sudah dirasakan 2 hari ini disertai demam. Pasien mengaku sering minum minuman dingin dan berminyak.RPD : DisangkalRPO : Obat beli didepot lupa namanya RPK : Hipertensi dan DM disangkalRKS : Pasien suka minum minuman dingin dan berminyak.ObjektifVital sign: TD : 110/80mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,9C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung : Dbn/Dbn Mulut : faring: Hiperemis (+), tonsil T1-T1 Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentFaringitis akut

Terapi: Amoxicillin 3x500 mg Glyceril Guaiacolate 3x100 mg Ctm 3x4 mg Vitamin B-Complex 3x1

Planning Edukasi Menjelaskan pada pasien untuk rutin minum obat dan kontrol. Makan makanan yang sehat dan bergizi serta tidak mengkonsumsi yang berminyak dan tidak minum minuman dingin. Istirahat yang cukup Menjaga oral hygene

Dokter pembimbing I






Nama: M. Raihan Iskandar Umur: 8 tahunJenis kelamin: Laki-lakiNo.CM: 0677/14Alamat: Ateuk MeunjengTanggal Pemeriksaan: 10 Maret 2015


Keluhan utama: PilekKeluhan tambahan: Demam dan batukRPS: Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 3 hari yang lalu dengan cairan yang keluar dari hidung berwarna putih dan disertai demam. Sering batuk terutama pada malam hari saat ingin tidur.RPD : Disangkal RPO : DisangkalRPK : Hipertensi dan DM disangkalRKS :Pasien sering membeli kue di pinggir jalanObjektifBB: 24kgVital sign: Nadi : 76 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 37,4C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris (+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normalA : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentCommon Cold

Terapi: Paracetamol 3x250 mg Vit B-6 3X1/2 Ctm 2x2 mg Glyceril Guaiacolate 3x50 mg

Planning Edukasi Makan makanan yang sehat dan bergizi dan lunak. Istirahat yang cukup. Menghindari memakan makanan yang dijual dipinggir jalan dan minuman dingin.

Dokter pembimbing I






Nama: Juliana SUmur: 32 thnJenis kelamin: PerempuanNo.CM: 3339/14Alamat: PeunitiTanggal Pemeriksaan: 10 Maret 2015


Keluhan utama: Sakit kepalaKeluhan tambahan: RPS: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu, sakit kepala seperti berputar-putar membuat pasien sulit untuk beraktivitas, membaik dengan istirahat.RPD : Hipertensi dan DM disangkalRPO : DisangkalRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,2C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-), Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentVertigo

Terapi: Betahistin 2x6 mg Ibuprofen 3x200 mg Vit B6 3x1

Planning Edukasi Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan. Istirahat yang cukup dan banyak minum air putih. Usahakan melakukan gerakan secara perlahan jangan tiba-tiba karena akan memicu terjadinya sakit kepala.

Dokter pembimbing I






Nama: Cut RahmahUmur: 60 tahun Jenis kelamin: Perempuan No.CM: 45/2010Alamat: Ateuk PahlawanTanggal Pemeriksaan:10 Maret 2015


Keluhan utama: SesakKeluhan tambahan: BatukRPS: Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 bulan yang lalu, sesak terjadi apa bila pasien terlalu lelah dan menghirup debu. Pasien juga mengeluhkan batuk kering.RPD : Hipertensi(-) dan DM disangkalRPO : DisangkalRPK : Disangkal.ObjektifVital sign: TD : 130/ 80 mmHg Nadi : 70 x/menit RR : 23 x/menit Suhu : 36,7C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (+/+) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentAsma Bronkial

Terapi: Salbutamol 2x2 mg Ctm 2x4 mg Glyceril Guaiacolate 3x100 mg Deksametasone 3x0,5 mg Vit B-Complex 3x1 Planning Edukasi Carilah posisi yang bisa melegakan nafas anda. Banyak istirahat dan terutama menjauhi faktor yang bisa memicu asma tersebut kambuh, misalnya merokok. Hindari stress dan kendalikan emosi. Banyak makan makanan bergizi serta olahraga secara teratur.

Dokter pembimbing I






Nama: MahdalenaUmur: 19 tahun Jenis kelamin: PerempuanNo.CM: 3341/15Alamat: PeunitiTanggal Pemeriksaan:10 Maret 2015


Keluhan utama: Nyeri perutKeluhan tambahan: Nafsu makan berkurangRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian atas sejak 1 minggu yang lalu, terasa seperti terbakar, pasien juga mengeluhkan nafsu makan berkurang dan sering mual tidak sampai muntah. RPD : Disangkal.RPO : DisangkalRPK : Disangkal.ObjektifVital sign: TD : 100/70mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,4C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba, P : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan meningkat Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentDispepsia

Terapi: Ibuprofen 3x200 mg Antasida syr 3xc I Vit B6 3x1

Planning Edukasi Minum obat secara teratur. Istirahat yang cukup. Makan makanan bergizi hindari minuman dingin dan jajan diluar. Makan teratur.

Dokter pembimbing I



dr. Nurul FajriNip. 19820202 201103 2 001Kepala UPTD Puskesmas Baiturrahman


Nama: Sri Ayu Umur: 26 Tahun Jenis kelamin: PerempuanNo.CM: 2257/14Alamat: Neusu AcehTanggal Pemeriksaan: 10 Maret 2015


Keluhan utama: PilekKeluhan tambahan: Demam dan batukRPS: Pasien datang dengan keluhan pilek yang dirasakan sudah 3 hari yang disertai cairan warna putih, hidung tersumbat kanan dan kiri secara bergantian, demam dirasakan sudah 3 hari naik turun dengan penurun panas, batuk juga dikeluhkan sudah 3 hari tidak berdahak.RPD : Hipertensi(-) dan DM disangkalRPO : Obat penurun panasRPK : DisangkalRKS : Makan gorengan sama minuman dinginObjektifVital sign: TD : 110/ 80 mmHg Nadi : 78 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,6C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung: Dbn/Dbn Mulut: Secret (+) warna putih/tenggorokan hiperemis (+), T1-T1 Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-) diulu hati, H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normalA : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)AssesmentISPATerapi: Amoxicilin 3x500 mg Paracetamol 3x500 mg Glyceril Guaiacolate 3x100 mg Metyl prednisolone 3x4 mg Loratadine 2x10 mg

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengkonsumsi air putih yang banyak, buah-buahan dan sayuran. Mengurangi makanan yang pedas dan berminyak dan minuman dingin.

Dokter pembimbing I






Nama: HizbullahUmur: 24 Tahun Jenis kelamin: Laki-lakiNo.CM: 1099/14Alamat: Ateuk PahlawanTanggal Pemeriksaan: 10 Maret 2015


Keluhan utama: Nyeri menelanKeluhan tambahan: Demam, batuk dan pilekRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 8 hari yang lalu, disertai batuk kering dan pilek yang isinya berwarna putih. Pasien juga mengeluhkan demam yang membaik dengan minum paracetamol. RPD : Hipertensi dan DM disangkalRPO : Minum obat paracetamolRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD : 110/ 70 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,8C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-) Telinga/Hidung/ : Dbn/Dbn Mulut : Hiperemis (+), T1-T1 Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normalA : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentFaringitis

Terapi: Amoxicillin 3x500 mg Paracetamol 3x500 mg Glyceril Guaiacolate 3x100 mg Loratadine 2x10 mg Vitamin B6 3x1

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Makan makanan yang sehat dan bergizi serta tidak mengkonsumsi yang berminyak. Istirahat yang cukup. Menjaga oral hygene.

Dokter pembimbing I






Nama: FatimahUmur: 40 tahun Jenis kelamin: PerempuanNo.CM: 2243/14Alamat: PeunitiTanggal Pemeriksaan: 10 Maret 2015


Keluhan utama: Nyeri jari tangan sebelah kiriKeluhan tambahan: Nyeri pinggang dan nyeri lutut

DM (+)Genogram Ayah Ibu Keterangan RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri jari sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu, disertai nyeri pinggang dan nyeri dikedua lutut, memberat saat sedang beraktivitas. RPO : DisangkalRPD : Menderita DM, Hipertensi (-)RPK : Ayah DM (+)ObjektifVital sign: TD :130/80 mmHg

PasienLaki-Laki Nadi : 70 x/menit RR : 20 x/menit

Perempuan Suhu : 36,9C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn /Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normalA : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentDiabetes Melitus Tipe II + Dislipidemia

Hasil Laboratorium (10/03/15)Glukosa puasa :214Glukosa 2 jam PP :263Cholestrol Total :222Trigliserida :172

Terapi: Glimipiride 1x1 mg Simvastatin 1x10 mg Antasida syr 3xcI Vitamin B-Complex 3x1

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengurangi makanan yang berkarbohidrat dan berlemak. Mengkonsumsi banyak sayuran dan buah seperti apel, pepaya atau peer. Mulai coba untuk berolahraga ringan seperti jogging atau berenang.

Dokter pembimbing I






Nama: Yusrilsyah Umur: 59 TahunJenis kelamin: Laki-LakiNo.CM: 186/14Alamat: Merduati Tanggal Pemeriksaan: 11 Maret 2015


Keluhan utama: Sakit kepalaKeluhan tambahan: Nyeri perutRPS: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 6 hari yang lalu, sakit menjalar kebelakang leher dan terasa seperti tertusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu seperti terasa penuh. RPD : Hipertensi dan DM disangkalRPO : DisangkalRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD :120/80mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,0C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Mata: Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)

AssesmentCephalgia

Terapi: Ibuprofen 2x200 mg Vit B6 3x1 Lansoprazole 1x30 mg

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Istirahat yang cukup dan banyak minum air putih. Jangan terlalu stres.

Dokter pembimbing I






Nama: RandaUmur: 20 TahunJenis kelamin: Laki-LakiNo.CM: 0427/14Alamat: Ateuk Pahlawan Tanggal Pemeriksaan: 11 Maret 2015


Keluhan utama: Keluar cairan dari hidungKeluhan tambahan: BatukRPS: Pasien datang dengan keluhan keluar cairan yang berwarna kuning dari hidung sejak 2 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan sering batuk terutama malam hari dan daya penciumannya berkurang.RPD : Hipertensi dan DM disangkalRPO : DisangkalRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD : 110/90mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,8C Pemeriksaan fisik: Mata:Pucat (-/-),Ikterik (-/-), Telinga/Hidung: Dbn/Sekret(+) berwarna putih, hiperemis(+) Mulut: Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentSuspect Sinusitis

Terapi: Cefadroxil 3x500 mg Dexametasone 3x0,5 mg Loratadine 2x10 mg Vit C 3x50 mg

Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Menjelaskan pada pasien untuk mengurangi minuman yang soda dan minuman dingin. Hindari menjadi perokok aktif dan pasif.Dokter pembimbing I






Nama :SyamsuddinUmur:35 TahunJenis kelamin: Laki-LakiNo.CM: 330/14Alamat: Neusu AcehTanggal Pemeriksaan: 11 Maret 2015


Keluhan utama: Nyeri sendi bagian kiriKeluhan tambahan: Kekakuan dileher, cepat lelahRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri sendi bagian kiri sejak 1 bulan yang lalu, disertai kekakuan dileher terutama pada pagi hari. Pasien mengeluhkan akhir-akhir ini juga cepat lelah.RPD : Hipertensi dan DM disangkalRPO : Disangkal RPK : DisangkalObjektifVital sign: TD : 100/80mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,9C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentRheumatoid Arthritis

Terapi: Piroxicam 2x20 mg Vit B-Complex 2x1

Planning Edukasi. Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan. Istirahat yang cukup Makan makanan yang bergizi Olahraga ringan seperti senam pagi hari.

Dokter pembimbing I






Nama: M. Yusuf Umur: 24 TahunJenis kelamin: Laki-lakiNo.CM: 0909/14Alamat: Peuniti Tanggal Pemeriksaan: 11 Maret 2015


Keluhan utama: Nyeri didalam telinga kiriKeluhan tambahan: Demam, rasa penuh ditelingaRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri didalam telinga kiri sejak 1 minggu yang lalu, disertai rasa penuh ditelinga. Pasien juga mengeluhkan demam dan batuk pilek yang membaik dengan minum obat paracetamol.RPD : Hipertensi(-), DM(-)RPO : Minum obat paracetamol beli didepot obatRPK : DisangkalRKS :Pasien sering Minum minuman yang dingin.ObjektifVital sign: TD : 120/80mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 37,4C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga: Auricular Sinistra:Sekret(+), Udem(+), Hiperemis(+), Membran Timpani hiperemis. Hidung/Mulut: Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simestris (+), Soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentOMA Stadium Hiperemis AS

Terapi: Amoxicilin 3x500 mg Ibuprofen 2x400 mg CTM 3x4 mg Vit B-Complex 3x1

Planning Edukasi Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan. Hindari minum minuman dingin. Hindari menggunakan cotton bud ditelinga. Istirahat yang cukup.

Dokter pembimbing I






Nama: Syarifuddin AliUmur: 64 TahunJenis kelamin: Laki-lakiNo.CM: 0404/14Alamat: Neujung AcehTanggal Pemeriksaan: 11 Maret 2015


Keluhan utama: Batu berdahakKeluhan tambahan: SesakRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu, dahak berwarna kuning kehijauan, lebih sering batuk pada pagi hari, pasien juga mengeluhkan sesak yang hilang timbul. Membaik dengan istirahatRPD : Hipertensi dan DM disangkalRPO : Beli didepot lupa nama obatRPK : Disangkal.ObjektifVital sign: TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 37,2C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-), Hiperemis (+/+), edem palpebra (+) Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentPPOK

Terapi: Amoxicilin 3x500 mg Paracetamol 3x500 mg CTM 3x4 mg Prednisolone 3x5 mg OBH Syr 3xc I

Planning Edukasi Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan. Istirahat yang cukup dan banyak minum air putih Berhenti merokok dan hindari polusi udara seminal mungkin.

Dokter pembimbing I






Nama: Nurleila ABUmur: 62 Tahun Jenis kelamin: Perempuan No.CM: 186/14Alamat: Merduati Tanggal Pemeriksaan: 11 Maret 2015


Keluhan utama: PusingKeluhan tambahan: Nyeri kepala dan kaku dileherRPS: Pasien datang untuk kontrol ulang, pasien mengeluhkan pusing dan nyeri kepala kalau tidak minum obat, pasien juga mengeluhkan pada daerah leher terasa kaku.RPD : Hipertensi terkontrol, DM disangkalRPO : Obat dari puskesmasRPK : Disangkal.RKS : Kadang-kadang masih makan makanan yang tinggi garam dan tinggi penyedap.

HT (+)Genogram Ayah Ibu ObjektifVital sign: TD : 130/ 80 mmHg Nadi : 78 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). T/H/M : Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Strem fremitus kanan = kiri

Keterangan :Laki-laki meninggal :Perempuan meninggal :Laki-laki :Perempuan :PasienP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan meningkat Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)AssesmentHipertensi Terkontrol

Terapi: Amlodipine 1x5 mg Betahistin 2x6 mg Natriun Diclofenat 2x50 mg Lansoprazrole 1x30 mg Planning Edukasi Penjelasan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien. Mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan. Mengurangi makanan yang tinggi garam dan tinggi penyedap. Olahraga jantung sehat.

Dokter pembimbing I






rekam medis

Documents