rekam medis
TRANSCRIPT
Catatan (Rekaman) yang bergunauntuk merekam:
keadaan pasien,
hasil pemeriksaan, serta
tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu.
Rekam Medis (RM)
Sangat berguna bagi pasien maupun dokter untuk
mengingatkan kembali keadaan hasil pemeriksaan
& pengobatan yang telah diberikan bila pasien
datang kembali untuk berobat ulang setelah
beberapa hari/bulan bahkan beberapa tahun
kemudian.
Rekam Medis (RM)
Berguna untuk mengenali keadaan
pasien waktu diperiksa sehingga
lebih mudah untuk melanjutkan
strategi pengobatan &
perawatannya.
Rekam Medis (RM)
Kumpulan keterangan tentang:
identitas,
anamnesis,
hasil pemeriksaan &
catatan segala kegiatan parapelayan kesehatan atas pasiendari waktu kewaktu.
Isi RM (sederhana)
Berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan.
RM berdasar
Permenkes No.269 /Menkes/III/2008:
a. Identitas
b. Tanggal dan Waktu
c. Riwayat penyakit (anamnese)
d. Pemeriksaan fisik, laboratorium, RoFoto, scanning.
e. Diagnose
f. Rencana penatalaksanaan.
Isi RM rawat jalan:
g. Pengobatan / tindakan
h. Pelayanan lain yg telah diberikan ke pasien
i. Untuk pasien gigi dilengkapi odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
.
Lanjutan Isi RM rawat jalan:
a s/d j
k. Persetujuan tindakan medik
l. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
m. Ringkasan pulang
Isi RM rawat inap:
n. Nama & ttd dokter,dokter gigi, atau tenaga kesehatan
lain yg merawat
o. Resume akhir & evaluasi pengobatan
Isi RM rawat inap:
1. Mengapa pasien masuk RS
(anamnesis)
2. Hasil penting pemeriksaan fisik
diagnos, laboratorium, Ro dll.
3. Pengobatan & tindakan operasi
Isi resume akhir:
Isi resume akhir:
4. Keadaan pasien waktu keluar obat
jln, sudah mampu bekerja/ belum dll)
5. Anjuran pengobatan & perawatan
obat & dosis, tindakan pengobatan lain,
dirujuk kemana, perjanjian untuk datang
lagi dll)
1. Menjamin kontinuitas pelayanan medik
dengan kualitas yang tinggi & berguna
bagi dokter pada waktu menerima
pasien untuk dirawat kembali.
2. Bahan penilaian staf medik RS
Tujuan pembuatan resume akhir:
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan
resmi/perorangan tentang perawatan pasien
(Perusahaan Asuransi)
4. Informasi bagi dokter yg bertugas, dokter yg
mengirim & dokter konsultan
Tujuan pembuatan resume akhir:
1. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga
kesehatan lainnya yang memberi pelayanan,
pengobatan & perawatan pasien.
2. Dasar untuk perencanaan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
Manfaat Rekam Medis
3. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan
selama pasien berkunjung atau dirawat di RS.
Manfaat Rekam Medis
4. Sebagai dasar analisis, studi,
evaluasi terhadap mutu pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi
pasien, RS maupun dokter & tenaga
kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang
sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
Manfaat Rekam Medis
7. Sebagai dasar di dalamperhitungan biaya
pembayaran pelayanan medikpasien.
8. Menjadi sumber ingatan
yang harus didokumentasikan;
sebagai bahan pertanggung
jawaban & laporan.
Manfaat
Rekam Medis
REKAM MEDIS
Sumber informasi kesehatan:
Jumlah rawat jalan;
Jumlah rawat inap
Jenis penyakit
Lama perawatan,
Obat yg dipakai.
RM harus ditulis/diisi dengan
o Cepat, o Akurat & o Mudah dibaca.
.
Bila diisi oleh dokter muda (Ko-As)
tanda tangan akhir harus dilakukan oleh
dokter atau tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab terhadap pasien.
KERAHASIAAN RM: Sifat rahasia
Yang mengetahui hanya dokter & pasien
Jika perlu dokter konsultan harus seizin atau ataspersetujuan pasien.
Semua tertuang dalam:
1. Lafal sumpah drg.
2. KODEKI, Peraturan Per UU yg ada
1. Sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung tanggalterakhir pasien berobat.
Lama penyimpanan RM (Indonesia)
2. RM yang berkaitan dengan hal-halyang khusus dapat ditetapkantersendiri.
3. RM yang tidak aktif setelah 5 tahun dpt dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan pesetujuan tindakan medik
Rumah Sakit
1. Sekurang-kurangnya 2 tahun terhitung tanggalterakhir pasien berobat.
Lama penyimpanan RM (Indonesia)
2. Setelah melewati batas waktu dapat dimusnahkan
NON Rumah Sakit
Untuk menghancurkan dibentuk 2 tim yaitu :
a. tim penilai
medis,perawatan,pelayanan,bagian RM
b. tim pemusnah
lintas sektoral: badan arsip dan badan hukum
Pemusnahan RM :
Sistem pemusnahan berkas rekam medis
Berkas rekam medis yang memenuhi kriteria dapat dimusnahkan seperti sudah tidak aktif >5 tahun kecuali untuk kasus berat seperti kanker, kelainan jiwa , penderita dengan tindakan kriminal berat (narapidana), dan pejabat.
Pemusnahan setelah ada surat keputusan dari direktur rumah sakit
Bagian lembar RM yang tidak dimusnahkan :a. Lembar keluar masuk / ringkasan pulangb. Ringkasan perjalanan penyakitc. Informed consentUntuk penghancuran ada saksi dari Dinkes danDiatur dengan Permenkes no 269 tahun 2008tentang RM