TUGAS SP LEN 2

Disusun oleh : Firosika Husnaini (0910723025)

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN JURUSAN ILMU KEPERAWATAN MALANG 2011

REKAM MEDIS

I.Kegunaan Rekam Medis Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu: 1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. 2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum 3. Bahan untuk kepentingan penelitian c 4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan 5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu: 1.Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan. 2.Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan 3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien 4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan. 5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya. 6. Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) melalui Pedoman Akreditasi untuk rumah sakitnya menetapkan tujuan rekam medis adalah: 1) Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang berkesinambungan 2) Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien, terapi dan perubahan kondisi pasien saat pasien berada dalam perawatan di rumah sakit, gawat darurat 3) Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara dokter-dokter yang bertanggung jawab memberikan pelayanan medis kepada pasien 4) Sebagai alat bantu hukum bagi pasien, rumah sakit dan dokter. 5) Sebagai data yang dapat digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

II.Hak dan Kewajiban Tenaga Kesehatan: Hak

Bagian Kedua : Perlindungan Hukum Pasal 24 (1) Perlindungan hukum diberikan kepada tenaga kesehatan yang melakukan tugasnya sesuai dengan standar profesi tenaga kesehatan. (2) Pelaksanaan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Menteri.

Kewajiban

BAB III TATA CARA PENYELENGGARAAN Pasal 5 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib rnembuat rekam medis. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. (3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah dberikan kepada pasien. (4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ama, waktu dan tanda tangn dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung, (5) Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. (6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara

pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Pasal 6 Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicatat dan didokumentasikan dala m berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan. Pasal 22 (1) Bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesinya berkewajiban untuk : a. menghormati hak pasien; b. menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien; c. memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan; d meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan; e. membuat dan memelihara rekam medis.

III.Hak dan kewajiban Pasien Hak

1. Hak privasi pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas.

2. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan, namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit, klinik, dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. Namun secara umum, pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. Jadi, pasien berhak melihat, mengakses, atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. Hak

untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider, misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka.

3. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan.

4. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka, misalnya saja pasien kesehatan mental. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. Pasal 57 (1) Setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan pribadinya yang telah dikem ukakan kepada penyelenggara pelayanan kesehatan. (2) Ketentuan mengenai hak atas rahasia kondisi kesehatan pribadi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku dalam hal: a. perintah undang-undang; b. perintah pengadilan; c. izin yang bersangkutan; d. kepentingan masyarakat; atau e. kepentingan orang tersebut. Pasal 58 (1) Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang diterimanya. (2) Tuntutan ganti rugi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan tindakan penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan darurat.

(3) Ketentuan mengenai tata cara pengajuan tuntutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Hak-hak pasien dalam UU No. 36 tahun 2009 itu diantaranya meliputi: 1. Hak menerima atau menolak sebagian atau seluruh pertolongan (kecuali tak sadar, penyakit menular berat, gangguan jiwa berat). 2. Hak atas rahasia pribadi (kecuali perintah UU, pengadilan, ijin ybs, kepentngan ybs, kepentingan masyarakat). 3. Hak tuntut ganti rugi akibat salah atau kelalaian (kecuali tindakan penyelamatan nyawa atau cegah cacat). Pada UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran khususnya pada pasal 52 juga diatur hak hak pasien, yang meliputi: 1. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 45 ayat (3). 2. Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain 3. Mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis 4. Menolak tindakan medis 5. Mendapatkan isi rekam medis Terkait rekam medis, Peraturan Menteri kesehatan No.269 pasal 12 menyebutkan: 1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. 2. Isi rekam medis merupakan milik pasien. 3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. 4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Kewajiban

Sementara itu kewajiban pasien diatur diataranya dalam UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, terutama pasal 53 UU, yang meliputi: 1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya

2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di saryankes 4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima IV.Hak dan Kewajiban Institusi Pelayanan Kesehatan Hak

Bagian Kedua : Hak Rumah Sakit Pasal 30 1) menerima imbalan jasa pelayanan serta menentukan remunerasi, insentif, dan penghargaan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 2) menggugat pihak yang mengakibatkan kerugian 3) mendapatkan perlindungan hukum dalam melaksanakan pelayanan kesehatan Bagian Keenam : Perlindungan Hukum Rumah Sakit Pasal 44 (1) Rumah Sakit dapat menolak mengungkapkan segala informasi kepada publik yang berkaitan dengan rahasia kedokteran. (2) Pasien dan/atau keluarga yang menuntut Rumah Sakit dan menginformasikannya melalui media massa, dianggap telah melepaskan hak rahasia kedokterannya kepada umum. (3) Penginformasian kepada media massa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) memberikan kewenangan kepada Rumah Sakit untuk mengungkapkan rahasia kedokteran pasien sebagai hak jawab Rumah Sakit. Pasal 45 (1) Rumah Sakit tidak bertanggung jawab secara hukum apabila pasien dan/atau keluarganya menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat berakibat kematian pasien setelah adanya penjelasan medis yang komprehensif. (2) Rumah Sakit tidak dapat dituntut dalam melaksanakan tugas dalam rangka menyelamatkan nyawa manusia. Kewajiban

Pasal 29 1) menyelenggarakan rekam medis 2) memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan kewajiban pasien 3) menghormati dan melindungi hak-hak pasien 4) melaksanakan etika Rumah Sakit 5) melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas Bagian Kedua : Pengelolaan Klinik Pasal 36 Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis yang baik. Pasal 37 (1) Setiap tindakan kedokteran yang dilakukan di Rumah Sakit harus mendapat persetujuan pasien atau keluarganya. (2) Ketentuan mengenai persetujuan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 38

(1) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran. (2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dibuk untuk kepentingan a kesehatan pasien, untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri. Bagian Ketujuh : Tanggung jawab Hukum Pasal 46 Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.

V.

KODE ETIK KEPERAWATAN a. Etik Etik adalah norma-norma yang menentukan baik-buruknya tingkah laku manusia, baik secara sendirian maupun bersama-sama dan mengatur hidup ke arah tujuannya (Pastur scalia, 1971) b. Etik Keperawatan Etik keperawatan adalah norma-norma yang di anut oleh perawat dalam bertingkah laku dengan pasien, keluarga, kolega, atau tenaga kesehatan lainnya di suatu pelayanan keperawatan yang bersifat professional. Prilaku etik akan dibentuk oleh nilai nilai dari pasien, perawat dan interaksi sosial dalam lingkungan. c. Kode Etik Keperawatan Kode etik adalah suatu tatanan tentang prinsip-prinsip imum yang telah diterima oleh suatu profesi. Kode etik keperawatan merupakan suatu pernyataan komprehensif dari profesi yang memberikan tuntutan bagi anggotanya dalam melaksanakan praktek keperawatan, baik yang berhubungan dengan pasien, keluarga masyarakat, teman sejawat, diri sendiri dan tim kesehatan lain, yang berfungsi untuk

Memberikan dasar dalam mengatur hubungan antara perawat, pasien, tenaga kesehatan lain, masyarakat dan profesi keperawatan. Memberikan dasar dalam menilai tindakan keperawatan

Membantu masyarakat untuk mengetahui pedoman dalam melaksanakan praktek keperawatan. Menjadi dasar dalam membuat kurikulum pendidikan keperawatan (Kozier & Erb, 1 989)

Kode Etik Keperawatan Indonesia menurut PPNI

Berkat bimbingan Tuhan Yang Maha Esa dalam melaksanakan tugas pengabdian untuk kepentingan kemanusiaan, bangsa dan tanah air, Persatuan Perawat Nasional Indonesia

(PPNI) menyadari bahwa perawat Indonesia yang berjiwa pancasila dan UUD 1945 merasa terpanggil untuk menunaikan kewajiban dalam bidang keperawatan dengan penuh tanggung jawab, berpedoman kepada dasar-dasar seperti tertera di bawah ini:

Perawat dan Klien 1. Perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan menghargai harkat dan martabat manusia, keunikan klien, dan tidak terpengaruh oleh pertimbangan kebangsaan, kesukuan, warna kulit, umur, jenis kelamin, aliran politik, dan agama yang dianut serta kedudukan social. 2. Perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan senantiasa memelihara suasana lingkungan yang menghormati nilai-nilai budaya, adat istiadat dan kelangsungan hidup beragama dari klien 3. Tanggung jawab utama perawat adalah kepada mereka yang membutuhkan asuhan keperawatan 4. Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh berwenang sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku.

Perawat dan Praktik 1. Perawat memelihara dan meningkatkan kompetisi dibidang keperawatan melalui belajar terus menerus 2. Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan yang tinggi disertai kejujuran professional yang menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien.

3. Perawat dalam membuat keputusan didasarkan pada informasi yang akurat dan mempertimbangkan kemampuan serta kualifikasi seseorang bila melakukan konsultasi, menerima delegasi dan memberikan delegasi kepada orang lain 4. Perawat senantiasa menjunjung tinggi nama baik profesi keperawatan dengan selalu menunjukkan perilaku professional

Perawat dan Masyarakat 1. Perawat mengemban tanggung jawab bersama masyarakat untuk memprakarsai dan mendukung berbagai kegiatan dalam memenuhi kebutuhan dan kesehatan mas yarakat.

Perawat dan Teman Sejawat 1. Perawat senantiasa memelihara hubungan baik dengan sesama perawat maupun dengan tenaga kesehatan lainnya, dan dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan se cara menyeluruh 2. Perawat bertindak melindungi klien dari tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan secara tidak kompeten, tidak etis dan illegal.

VI.

STANDART PRAKTEK KEPERAWATAN Karena keperawatan telah meningkat kemandiriannya sebagai suatu pr fesi, sejumlah o standar praktek keperawatan telah ditetapkan. standar untuk praktek sangat penting sebagai petunjuk yang obyektif untuk perawat memberikan perawatandan sebagai kriteria untuk melakukan evaluasi asuhan ketika standar telah didefinisikan seca jelas, klien dapat ra diyakinkan bahwa mereka mendapatkan asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi, perawat mengetahui secara pasti apakah yang penting dalam pemberian askep dan staf administrasi dapat menentukan apakah asuhan yang diberikan memenuhi sta ndar yang berlaku.

STANDAR CANADIAN NURSES ASSOCIATION untuk praktek keperawatan: Praktik keperawatan memerlukan model konsep keperawatan yang menjadi dasar praktek Ptraktek keperawatan memerlukan hubungan yang saling membantu untuk menjadi dasar interaksi antara klien-perawat Praktek keperawatan menuntut perawat untuk memenuhi tanggung jawab profesi

STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN KLINIK DARI ANA Standar Perawatan Menguraikan tingkat asuhan keperawatan yang kompeten seperti yang diperlihatkan oleh proses keperawatan yang mencakup semua tindakan penting yang dilakukan oleh perawat dalam memberikan perawatan dan membentuk dasar pengambilan keputusan klinik: 1) Pengkajian: Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien 2) Diagnosa: Perawat menganalisis data yang diperoleh melalui pengkajian untuk menentukan diagnosa

3) Identifikasi hasil: Perawat mengidentifikasi hasil yang diharapkan secara individual pada pasien 4) Perencanaan: Perawat membuat rencana perawatan yang memuat intervensi intervensi untukuntuk mencapai hasil yang diharapkan 5) Implementasi: Perawat mengimplementasikan intervensi-intervensi yang telah diidentifikasi dalam rencana perawatan 6) Evaluasi: Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil

Standar Kinerja Profesional 1) Kualitas perawatan: perawat secara sistematis mengevaluasi kualitas dan keefektifan praktik keperawatan 2) Penilaian kinerja: Perawat mengevaluasi praktik keperawatan dirinya sendiri dalam hubungannya dengan standar-standar praktik profesional dan negan p eraturan yang relevan 3) Pendidikan: Perawat mendapatkan dan mempertahnkan pengetahuan sekarang dalam praktik keperawatan 4) Kesejawatan: Perawat memberikan kontribusi pada perkembangan profesi dari teman sejawat, kolega dan yang lainnya 5) Etik: Keputusan dan tindakan perawat atas nama pasien ditentukan dengan cara etis 6) Kolaborasi: Perawat melakukan kolaborasi dengan pasien, kerabat lain, dan pemberi perawatan kesehatan dalam memberikan perawatan pada pasien 7) Riset: Perawat menggunakan temuan riset dalam praktik

DAFTAR PUSTAKA Permenkes-no-269-tahun-2008 ttg rekam medis Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 161/Menkes/Per/I/2010 Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah sakit