REKAM MEDIS

Oleh Anggita Oksyrana, 1206243192

1. Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis

Dari sebuah penemuan para arkeolog di dinding gua batu di Spanyol, didapat

peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara praktik pengobatan, antara lain tentang

amputasi jari tangan, yang diduga telah berumur 25.000 tahun (pada zaman paleoliticum).

Para ahli menganggap bahwa lukisan tersebut adalah salah satu bukti bahwa rekam medis

telah dilakukan sejak lama. Bukti rekam medis lainnya berupa peninggalan-peninggalan

seperti pahatan, lukisan pada dinding piramid, tulang belulang, pohon, daun kering atau

papyrus dari zaman Mesir kuno (±3000-2000 tahun SM) yang menunjukkan bahwa semakin

berkembangnya peradaban manusia, semakin berkembang pula teknik-teknik perekaman

informasi dalam bidang kesehatan dan pengobatan. Selain Mesir, Cina yang terkenal dengan

pemanfaatan tumbuh-tumbuhan dan binatang untuk kesehatan juga memiliki catatan medis

yang direkam di daun lontar, kertas kulit kayu, dan lain-lain.

Di Indonesia juga dijumpai catatan resep-resep jamu warisan nenek moyang yang

dituliskan di daun lontar dan sarana lainnya. Di London, atas anjuran William Harvey,

rumah sakit St. Batholomous pada abad pertengahan telah melaksanakan rekam medis pada

pasiennnya. Pada tahun 1913, dokter ahli bedah Franklin H. Martin, seorang dokter dari

Amerika menggunakan rekam medis dalam pelayanan pengobatan pasien serta dalam

pendidikan calon dokter bedah.

2. Perkembangan Rekam Medis di Indonesia

Pelayanan rekam medis di Indonesia sebenarnya berkembang sejak zaman

penjajahan, namun perhatian untuk melakukan pembenahan yang lebih baik baru dimulai

setelah diterbitkannya Surat Keputusan Menkes RI No.031/Birhup/1972 yang menyatakan

bahwa semua rumah sakit diharuskan mengerjakan medical recording dan reporting, dan

hospital statistic. Keputusan tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya Keputusan

Menkes RI No.034/Burhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit. Bab I

Pasal 3 menyatakan agar terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, setiap

rumah sakit diwajibkan:

a. Mempunyai dan merawat statistik yang mutakhir;

b. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.

Selanjutnya terbit Surat Keputusan Menkes RI No.134/Menkes/SK/IV/78 tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit yang menyebutkan subbagian pencatatan

medis mempunyai tugas mengatur pelaksanaan kegiatan pencatatan medis. Keputusan-

keputusan Menteri Kesehatan ini menunjukkan adanya usaha untuk membenahi masalah

rekam medis dalam usaha memperbaiki recording, reporting, hospital statistic, dan lain-lain,

yang kini dikenal dengan informasi kesehatan.

Untuk mendukung peningkatan mutu dan peran rekam medis, IDI juga mengeluarkan

fatwa tentang rekam medis dalam SK No.315/PB/A.4/88 yang menyatakan bahwa praktik

profesi kedokteran harus melaksanakan rekam medis. Fatwa ini tidak hanya untuk dokter

yang bekerja di rumah sakit, tetapi juga untuk dokter praktik pribadi. Serangkaian peraturan

tentang rekam medis ditegas secara rinci dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI

No.749.1/Menkes/Per/XII/89 tentang Rekam Medis (RM) sehingga rekam medis

mempunyai landasan hukum yang kuat. Selanjutnya, pada tahun 1989, berdirilah sebuah

organisasi profesi yang bergerak dalam bidang rekam medis yang bernama Perhimpunan

Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI).

Kewajiban dokter untuk membuat rekam medis dipertegas dalam UUPK dalam pasal

46 yang berbunyi: (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran

wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus

segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan

rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan

pelayanan atau tindakan. Selanjutnya dalam pasal 79 diingatkan tentang sanksi hukum yang

cukup berat, yaitu denda paling banyak Rp50.000.000,00 bila dokter terbukti sengaja tidak

membuat rekam medis.

3. Definisi Rekam Medis

Rekam medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis,

pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para tenaga kesehatan atas pasien dari waktu ke

waktu. Catatan ini berupa tulisan atau gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa

rekaman elektronik, seperti komputer, mikrofilm, dan rekaman suara. Sedangkan dalam

Permenkes No.749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (RM), disebutkan bahwa

rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana

pelayanan kesehatan.

4. Isi Rekam Medis

Di rumah sakit terdapat dua jenis rekam medis, yaitu (1) rekam medis untuk pasien

rawat jalan dan (2) rekam medis untuk pasien rawat inap.

a. RM untuk pasien rawat jalan

RM untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, memiliki informasi

pasien meliputi:

i. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa).

ii. Riwayat penyakit (anamnesis) tentang:

Keluhan utama;

Riwayat sekarang;

Riwayat penyakit yang pernah diderita;

Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan.

iii. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen,

scanning, MRI, dan lain-lain

iv. Diagnosis dan/atau diagnosis banding

v. Instruksi diagnosis dan tarapeutik dengan tandatangan pejabat kesehatan yang

berwenang

b. RM untuk pasien rawat inap

RM untuk pasien rawat inap memuat informasi yang sama dengan yang terdapat

dalam RM untuk pasien rawat jalan, dengan tambahan antara lain:

i. Persetujuan tindakan medik.

ii. Catatan konsultasi.

iii. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya.

iv. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.

v. Resume akhir dan evaluasi pengobatan.

Dari beberapa kewajiban dokter atas RM pada pasien rawat inap, ada satu hal yang

perlu diperhatikan khusus, yaitu membuat resume akhir atau evaluasi pengobatan. Resume

ini dibuat segera setelah pasien dipulangkan. Isi resume harus singkat, menjelaskan

informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.

Isi resume antara lain menjelaskan:

a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (anamnesis)

b. Hasil penting pemeriksaan fisik diagnostic, laboratorium, rontgen, dan lain-lain.

c. Pengobatan dan tindakan operasi yang dilakukan.

d. Keadaan pasien waktu keluar (perlu berobat jalan, mampu untuk bekerja, dan lain-lain).

e. Anjuran pengobatan dan perawatan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lain,

dirujuk ke mana, perjanjian untuk datang lagi, dan lain-lain).

Tujuan pembuatan resume, antara lain:

a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta bahan

yang berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk dirawat kembali.

b. Sebagai bahan penilaian staf medik rumah sakit.

c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perseorangan tentang

perawatan seorang pasien. Misalnya dari perusahaan asuransi (setelah persetujuan

direktur).

d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim, dan dokter

konsultan.

Untuk kasus pasien meninggal, harus dibuat laporan penyebab kematian.

5. Kegunaan Rekam Medis

Rekam medis mempunyai aspek hukum kedisiplinan dan etik petugas kesehatan,

kerahasiaan, keuangan, mutu serta manajemen rumah sakit dan audit medik. Kegunaan RM

antara lain:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya.

b. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan

kepada pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan

selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.

d. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada

pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter, rumah sakit, dan tenaga kesehatan

lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan

pendidikan.

g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan laporan dan

pertanggungjawaban.

6. Informasi Kesehatan

Data yang terdapat dalam rekam medis bila diolah menurut keperluannya dapat

menjadi sumber informasi kesehatan. Informasi ini bisa mengenai jumlah kunjungan rawat

jalan (out patient), rawat inap (in patient), jenis penyakit, lama rawat penyakit, obat-obat

yang dipakai, dan lain-lain.

Pihak yang bertanggung jawab terhadap rekam medis meliputi, staf medis, para ahli

kesehatan, pimpinan rumah sakit, paramedis, dan pihak pengelola berkas rekam medis. Staf

medis dan tenaga kesehatan lainnya dituntut untuk mengisi rekam medis secara cepat,

akurat, dan mudah dibaca. Tanda tangan akhir harus dilakukan oleh dokter atau tenaga

kesehatan yang menangani dan bertanggung jawab terhadap pasien, setelah memeriksa

kembali informasi yang dicatat, atau bila perlu melakukan koreksi. Pihak paramedis juga

dituntut untuk mencatat informasi secara baik, lengkap, cepat, dan tepat. Paramedis juga

wajib mengingatkan dokter bahwa diagnosis akhir harus segera ditegakkan waktu pasien

dipulangkan. Rekam medis (RM) wajib diusahakan dikembalikan kepada pihak pengelola

rekam medis maksimal sampai 48 jam setelah pasien dipulangkan.

7. Kepemilikan Rekam Medis

Berdasarkan standar internasional dan Permenkes RI tahun 1989 tentang Rekam

Medis Pasal 10, berkas rekam medis (RM) merupakan milik pihak penyelanggara pelayanan

kesehatan, sedangkan isi kandungan rekam medis adalah milik pasien.

Masalah yang biasanya muncul dalam hal kepemilikan rekam medis adalah ketika

dokter dan pihak rumah sakit menghadapi pasien atau keluarga pasien yang membutuhkan

berkas rekam medis untuk kepentingan tertentu, misalnya karena pasien atau keluarga pasien

akan pindah ke daerah lain. Berkas rekam medis memang akan sangat membantu dokter

yang akan melanjutkan perawatan dan pengobatan pasien di tempat yang baru. Meskipun

berkas rekam medis pasien akan menjadi tidak aktif ketika pasien sudah dipulangkan, akan

menjadi kesalahan yang fatal apabila dokter atau rumah sakit memberikan berkas rekam

medis yang asli kepada pasien. Untuk menghindari hal ini, ada banyak kebijakan yang

ditempuh oleh masing-masing dokter atau rumah sakit. Ada yang mengizinkan pasien

mengopi rekam medis (RM) secara lengkap, dan ada pula yang membuatkan ringkasannya

saja sesuai dengan kebutuhan pasien. Jika dokter membuat catatan akhir atau resume,

catatan inilah yang perlu disampaikan kepada pihak pasien untuk kepentingannya.

8. Kerahasiaan Rekam Medis

Berkas rekam medis (RM) berisikan informasi kesehatan pasien yang sifatnya

rahasia. Pasien tidak menginginkan informasi tentang dirinya diketahui oleh pihak lain

selain dokter yang menanganinya. Maka apabila dokter memerlukan konsultasi kepada

dokter lain, sebelumnya dokter harus meminta persetujuan pasien, karena dokter konsultan

tentu akan membaca semua rekaman dan catatan yang dibuat oleh dokter pertama.

Kewajiban dokter dan kalangan kesehatan untuk melindungi rahasia pasien tertuang

dalam lafal sumpah dokter, KODEKI, dan peraturan perundang-undangan tentang Rahasia

Jabatan dan Pekerjaan Dokter dalam Bab 11.

9. Penyimpanan Rekam Medis

Peraturan mengenai penyimpanan berkas rekam medis (RM) mengacu pada

Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan, dan

Kerahasiaan. Bab IV Pasal 8 berbunyi:

(1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya

untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau

dipulangkan.

(2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilampaui,

rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan

medik.

(3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagai mana dimaksud pada ayat (2)

harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya

ringkasan tersebut.

(4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dan (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan

kesehatan.

Bab IV Pasal 9 berbunyi:

(1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan nonrumah sakit wajib disimpan

sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.

(2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat

dimusnahkan.

10. Lembaran yang Ditandatangani Dokter

Lembaran-lembaran yang perlu ditandatangani dokter dalam berkas rekam medis

(RM) adalah sebagai berikut.

a. Surat pengantar rawat inap;

b. Catatan medis;

c. Lembar instruksi dokter (diagnostik dan pengobatan);

d. Surat rujukan (konsul) dan balasan konsul;

e. Permintaan pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan histopatologik;

f. Resep;

g. Permintaan darah;

h. Surat persetujuan atau penolakan tindakan medis (operasi);

i. Surat persetujuan pembiusan;

j. Laporan operasi;

k. Surat laporan pasien positif HIV/AIDS;

l. Resume medis;

m. Surat laporan sebab kematian (klinis);

n. Surat pernyataan mengikuti penelitian (Informed Consent);

o. Surat izin membawa mayat;

p. Honorarium dokter (pribadi, rumah sakit, perusahaan).

DAFTAR PUSTAKA

(a.n.), editan Al Assaf, A. F., alih bahasa oleh Fauziyah, Munaya, dan Andri Lukman. 2003.

Mutu Pelayanan Kesehatan: Perspektif Internasional. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Basbeth, Ferryal. 2005. Rekam Medis. Diakses dari http://www.medicalrecord.webs.com pada

Sabtu, 16 Maret 2013 Pukul 13.38.

Hanafiah, M. Jusuf, dan Amri Amir. 2007. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan Edisi 4.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hardjodisastro, Daldiyono. 2006. Menuju Seni Ilmu Kedokteran: bagaimana dokter berpikir,

bekerja, dan menempatkan diri. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008.