REKAM KESEHATAN REKAM KESEHATAN ELEKTRONIKELEKTRONIKdalam lingkup Profesi dalam lingkup Profesi Perekam medisPerekam medis

Suryo Nugroho Markus,MPH

ATM UNTUK MENGAMBIL UANG KAPAN SAJA, DI MANA SAJAAMAN....kecuali kalau dibobol

TUJUAN REKAM MEDIK•Informasi bagi Praktik Klinik:

– Bagi tenaga medik dan paramedik

•Menghubungkan Klinisi:– Fasilitasi regional/local data

sharing

•Personalisasi Pelayanan:– rekam jejak kesehatan personal

•Meningkatkan kesehatan populasi– Mendukung surveilans– Mempercepat diseminasi

pengetahuan

manfaatkan sumberdaya secara optimalkurangi keragaman akses pelayanan

libatkan pasien dan keluarganya

tingkatkan kesehatan masyarakat

cegah medical error

INFORMASI MEDIKDIPEROLEH DENGAN SUSAH PAYAH

Rekam Medik Kartu?

• Tebal

• Tidak luwes

• Compang-camping

• Tidak logis

• Sulit dibaca

• Membingungkan

With the right outcome In the right place

The right people

In the right order

Doing the right thing

At the right time

melakukan tindakan yang benar dengan hasil baik, di tempat yang benar, pada waktu yang tepat melalui proses yang benar

Agar petugas kesehatan:

HealthManagement

Medmeets IT

Therapy

Diagnosis

HomeCare

AmbulatoryCare

StationaryCare

Care

Prevention /Early Detection

Pada setiap tahapan pelayanan:

Portal organization

PACS

Documents

eRx

Test results

Secure messaging

ReportingReference

REKAM MEDIK ELEKTRONIK

LaboratoriumLaboratorium

AppointmentSystem

AppointmentSystem

PendaftaranPendaftaran DentalDental

UGDUGD

PatientDatabase

PatientDatabase

GeriatriGeriatri

Kunjungan Rumah

Kunjungan Rumah

Farmasi RSFarmasi RS

PenyuluhanPenyuluhan

Klinik KIAKlinik KIA

Pengolahan DataPengolahan Data

Komite Infeksi RSKomite Infeksi RS

RadiologiRadiologi

Case Management

Case Management

ElektromedikElektromedik

BedahBedah

GiziGizi

EHREHR

Manfaat Rekam Medik

Elektronik?

• Informasi pasien diperoleh secara lengkap, akurat, tepat waktu– Keputusan di dasarkan

informasi– Akses untk merekam

data dan mengirim informasi pasien mudah

– Akses real time data dari penyimpanan yang berbeda-beda

• Pelayanan pasien lebih efektif dan aman

• Hasil pelayanan lebih baik

• Menghemat biaya– Mengurangi pemborosan

akibat duplikasi– Efisiensi meningkat

• Waktu mengakses dan menginterpretasikan data lebih cepat

• Praktik lebih nyaman– Untk petugas– Untuk pasien

IDENTIFIKASI PASIEN DAN DEMOGRAFI

LIFESTYLE

MASA DEPAN REKAM MASA DEPAN REKAM KESEHATAN KESEHATAN ELEKTRONIKELEKTRONIK

SAAT INISAAT INI

Kondisi riilKondisi riilMasih banyak (hampir semua)

rumah sakit/sarana pelayanan kesehatan yang menggunakan rekam kesehatan berbasis kertas

Kondisi riilKondisi riil

Implementasi Rekam Kesehatan Elektronik saat ini

Data terfragmentasiFormat data tidak interoperable

contoh rekam mediscontoh rekam medis

Pengelolaan Rekam Medis Pengelolaan Rekam Medis (Paper Based)(Paper Based)

ALIH MEDIAALIH MEDIA

ANALISA DATA RM KERTAS ANALISA DATA RM KERTAS KE RKEKE RKE

komponen dari informatika komponen dari informatika kesehatankesehatan

Coding & Classification

EHRsEHRs

Security/

Confidentiality

Knowledge Management

Telemed /Telecare

Clinical Systems

Basic ITSkills

SecondaryUses

ClinicalData

Data QualityAnd

Management

Coding & Classification

Fragmentasi dataFragmentasi data

Data tidak efisienSejarah pengobatan, allergi, tes

klinis….harus ditanya ulang sebelum pengobatan karena data tersimpan di RS/saryankes lain

Rawan terhadap kesalahan medisPraktisi medis tidak memiliki data

cukup tentang terapi di tempat lain yang mungkin dapat saling kontradiksi, misalnya: adverse drug reaction.

interoperabilitasinteroperabilitas

Interoperabilitas RKE bagi InstitusiLengkap dan berjangka panjangTidak terfragmentasiAntar bagian dalam satu saryankesAntar institusi dalam sistem

kesehatan nasionalAntar perangkat lunak dari vendor

yang berbeda

dari integrasi ke dari integrasi ke interoperabilitasinteroperabilitas“interoperabilitas adalah kemampuan sistem teknologi informasi dan aplikasi software yang berbeda untuk saling berkomunikasi, tukar menukar data secara akurat, efektif, konsisten dan menggunakan informasi yang telah dipertukarkan.”

National Alliance for Health Information Technology (NAHIT), 2005http://www.nahit.org/cms/index.php?option=com_content&task=view&id=220&Itemid=115

28

29

contoh beberapa sistem dan contoh beberapa sistem dan kegunaannyakegunaannya

Remuneration◦ ICD9/10-CM in US for insurance and medicare for

diseases◦ Clinical Procedures Terminology (CPT) for surgical

proceduresPublic Health Reporting

◦ ICD9/10Clinical Recording

◦ Read 1-3, SNOMED-CT, ICPCIndexing publications

◦ MeSH (MedLine/PubMed), EMTree (EMBASE)Support for applications and decision support

◦ GALEN, FMA

Standarisasi terminologi Standarisasi terminologi &kodefikasi&kodefikasi

berbagi informasikomunikasi antar berbagai disiplinintegrasi dari berbagai sistem yang

berbedaperbandingan data

standar kode:◦ICD◦SNOMED (Systematized Nomenclature of Human

and Veterinary Medicine, Clinical Terms)

Standar pertukaran data: memungkinkan pertukaran dan data dari berbagai sistem yang berbeda di RS◦HL7 (Health Level 7) -> clinical data◦X-12 -> administrative data/ bisnis◦DICOM (Digital Imaging and

Communications in Medicine) -> medical imaging

31

Standar informatika kesehatanStandar informatika kesehatan

Standar level aplikasi◦Standar pertukaran data

Standar level terminologi dan klasifikasiKlinis

◦Diagnosis ICD X◦Obat WHO ATC (anatomic therapeutic

chemical classification)◦Jenis pemeriksaan dan hasilnya LOINC◦Prosedur ICD 9 CM

Non klinis◦Kode wilayah

33

Kepmenkes 844/2006 tentang Kode Kesehatan memuat:◦Kode identifier rumah sakit, puskesmas◦Kode obat◦Kode alat/inventory ◦Kode wilayah◦Belum memuat standar data klinis yang

rinci

35

Fitur dasar dan Fitur dasar dan penunjangpenunjang

Operating System (Windows atau open source)

Smart Internal Check, Downtime, auto log-off, idle-time

Hak akses pasien …….sejauh mana???

Akurasi dan kelengkapan isianClinical and managerial Decision

Support system

Perekaman dan Perekaman dan penyimpanan datapenyimpanan dataType input data (ketik,

scan,gambar)Media penyimpanan

(CD,HD,microfilm, foto,scan)Konten data (data administratif dan

data klinis)Konteks data (video, suara,

gambar)Retensi data (inaktif file,

pemusnahan data)

38

Standar pertukaran data HL7Standar pertukaran data HL7

• HL7 = Health Level 7, versi 3ANSI Standards Development Organization

(1994)Menentukan transaksi pertukaran data kesehatan

◦Meliputi: Registrasi pasien, ADT (Admission Discharge Transfer), asuransi, biaya, order, hasil pemeriksaan lab, observasi, penjadwalan

Not-for-profit, volunteer◦Provider, vendor, asuransi, kelompok

pemerintah, konsultan, dllKomite teknis, Special Interest Group

39

contoh hasil Lab dalam HL7contoh hasil Lab dalam HL7 MSH Segment - Message Header PID Segment - Patient ID OBR Segment - Observations Report ID OBX Segment - Observation/Result

DICOMDICOM

Digital Imaging and Communications in Medicine

Standards Committee◦Vendors: Philips, Siemens, GE Medical

Systems, IDX, Heartlab, Eastman Kodak …

◦Users◦General Interest

SNOMED-CTSNOMED-CTSystematized Nomenclature of Medicine -

Clinical Terms◦ Rilis pertama Feb. 2002

Kolaborasi AS dan Inggris ◦ AS: College of American Pathology (CAP)

SNOP, SNOMED 2, SNOMED International, SNOMED-RT

◦ Inggris: National Health Service (NHS) Read 4-byte set, 5-byte set, Read 2, Clinical Terms

Version 3

Isi◦ 325.000 konsep, 800.000 descriptions,950.000

relasi

Manajemen Akses dan IdentitasAutentikasi yang disarankan adalah menggunakan beberapa faktor sekaligus, seperti biometric, one time password token (seperti token BCA), kartu ID dengan chip, dan password.

Prokteksi Informasilayanan membutuhkan proses yang andal untuk melindungi informasi sebelum, selama, dan setelah transaksi. Manfaatkan Klasifikasi Data untuk meningkatkan kontrol terhadap data.

Rekomendasi : Gunakan teknologi enkripsi dan manajemen hak informasi (IRM).

Bagaimana dengan Bagaimana dengan penyimpanan data Cloud penyimpanan data Cloud Computing???Computing???

AUDIT REKAM MEDISAUDIT REKAM MEDIS

AUDIT REKAM MEDISAUDIT REKAM MEDIS

1. Analisis Dokumen RM2. Audit Coding3. Audit Control4. Audit Trails5. Audit SDM (kinerja)6. Audit Security Data

ANALISIS DOKUMEN RMANALISIS DOKUMEN RM

Tujuan : mengidentifikasi adanya kekurangan atau inkonsistensi dalam perekaman, yang berpotensi mengakibatkan rekam menjadi tidak lengkap atau tidak akurat, sehingga perlu untuk ditindak lanjuti agar rekam medis , menjadi lebih bermutu.

Terdiri dari : Analisis kuantitatif dan kualitatif

ANALISIS DOKUMEN RMANALISIS DOKUMEN RMAnalisis kuantitatif

Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis

Analisis kualitatifAdalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap

Hatta (2002) Analisis kuantitatif terintegrasi ; kelengkapan, hukum & adm, diintegrasikan dg standar pelayanan kesehatan

AUDIT CODINGAUDIT CODINGAudit coding diagnosis bertujuan untuk

memastikan kebenaran kode terpilih mewakili sebutan diagnosis yang ditegakkan dokter.

Kepastian ketepatan pilihan kode diagnosis sangat diperlukan agar informasi diagnosis yang dihasilkan relevan, dapat dipertanggung-jawabkan, memaparkan fakta yang telah terjadi, sehingga retrieval informasinya dapat memenuhi kebutuhan manajemen, edukasi, riset dan melindungi provider pelayanan, institusi ataupun pasiennya.

Contoh : Contoh : Standar Kinerja KodingRS A menetapkan hanya satu standar

kinerja yang diharapkan 20 kode/hariRS B mempunyai beberapa tingkat kinerja

- Kinerja sangat baik : 30-35 kode/hari- Kinerja melebihi harapan : 25-29 kode/hari- Kinerja sesuai harapan : 20-24 kode/hari- Kinerja kurang memuaskan : 15-19 kode/hari- Kinerja tidak memuaskan <14 kode/hari

Contoh : Contoh :

Standar mutu yang menjadi tolok ukur kinerja :- 96-100 % tepat terbaik- 92-95 % tepat melebihi harapan- 89-94 % tepat sesuai harapan- 84-88 % tepat butuh peningkatan- < 84 % tepat tidak memuaskan

Contoh : Contoh :

Standar kualitatif :- Accuracy rate : 98%- Error rate < 2 %

AUDIT CONTROLAUDIT CONTROLAudit ini sangat penting dalam

sistem kegiatan pengelolaan informasi kesehatan. Rumah sakit harus mempunyai beberapa dokumen seperti buku catatan (Logsbook/document) untuk akses.

Beberapa prosedur yang berkaitan adalah sbb : prosedur akses, pengawasan otorasi dan keabsahan data.

AUDIT TRAIL / JEJAKAUDIT TRAIL / JEJAK

Suatu Audit yang dilakukan secara berkala untuk mengantisipasi ancaman-ancaman terhadap keamanan data.

Audit trail dapat dilakukan dengan pengawasan aplikasi software pada akses langsung terhadap komputerisasi kesehatan

Audit ini dilakukan terhadap individu yang memiliki akses untuk modifikasi data, memasukkan atau menghapus data

AUDIT TRAIL / JEJAKAUDIT TRAIL / JEJAK

Termasuk dalam pengawasan adalah jejak peminjaman dokumen RM untuk mengantisipasi ancaman terhadap keamanan dokumen

Bisa dilakukan secara terintegrasi dengan fungsi audit lain, misalnya analisis dokumen RM

AUDIT KINERJA SDMAUDIT KINERJA SDMAdalah suatu audit yang

dilakukan dengan mengukur produktivitas/pekerjaan/harapan untuk suatu kinerja yang spesifik

Kinerja dihitung berdasarkan pencapaian SDM terhadap suatu satuan volume pekerjaan, atau berdasar beban kerja (mis FTE)

AUDIT KINERJA SDMAUDIT KINERJA SDMAudit kinerja juga dapat

dilakukan dengan mengamati proses/prosedur pekerjaan yang dilakukan, disesuaikan dengan standar pelayanan minimal yang telah disusun.

Dapat menjadi tolok ukur remunerasi, rotasi atau promosi pegawai

AUDIT SECURITY DATAAUDIT SECURITY DATA

Hal-hal yang menjadi object audit :

Privacy Confidentiality Security Safety

Terima Kasih…Terima Kasih… Semoga Bermanfaat