Laporan Kasus

PASIEN DENGAN HEMIPARESE DEXTRA SPASTIK +

PARESE N VII DAN XII DEXTRA TYPE SENTRAL

Oleh :

Moh. Habib, S.Ked

Masayu Mastura Fatmasari, S.Ked

Thavamalar Silvarajoo, S.Ked

Pembimbing :

dr. Ibrahim

Departemen Rehabilitasi Medik

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

RS. dr. Mohammad Hoesin Palembang

Juli 2011

STATUS PENDERITA

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. N

Umur : 38 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Prabumulih

Agama : Kristen

Status : Menikah

Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : Pensiun Dinas Kehutanan

MRS Tanggal : 2 Juli 2011

Tanggal pemeriksaan : 11 Juli 2011

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dari isteri pasien)

Keluhan Utama

Tangan dan kaki kanan lumpuh sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan

Mulut agak mencong ke kiri, sakit kepala

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki kanannya lemas tidak

dapat digerakkan sama sekali secara tiba-tiba sejak 1 hari SMRS.

Sebelum lumpuh anggota gerak sebelah kanan, pasien merasa tiba-tiba

nyeri di belakang kepala, tubuh terasa lemas, pasien lalu terjatuh dan

hilang kesadaran. Mual dan muntah disangkal, kejang disangkal, mulut

mencong ke kiri dan saat berbicara suara terdengar pelo. Menurut isteri

pasien, pasien masih dapat mengerti saat diajak berbicara.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Penyakit ini diderita untuk kedua kalinya, serangan pertama pada

tahun 2009 di mana pasien mengalami kelumpuhan pada sisi tubuh

sebelah kiri, pasien kemudian dirawat rumah sakit lalu sembuh dan

menjalani fisioterapi sampai dapat bekerja kembali.

- Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.

- Pasien menyangkal mempunyai riwayat kencing manis dan penyakit

jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien juga menderita hipertensi dan meninggal karena serangan

stroke.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sebelumnya bekerja di dinas kehutanan Prabumulih, pasien

kemudian pensiun dini karena penyakitnya, isteri pasien juga pensiunan

dinas kehutanan, tidak ada yang bekerja dalam keluarga, pasien

mempunyai dua orang anak yang masih sekolah.

Kesan : status sosial ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum

- Keadaan umum : sakit sedang

- Kesadaran : Kompos mentis, GCS = 15

- Tinggi/ berat badan : 170 cm/ 70 kg (ideal bodyweight)

- Cara berjalan : belum bisa dinilai

- Bahasa/bicara : sulit dimengerti/disartria

Tanda vital

- Tekanan Darah : 180/ 120 mmHg

- Pernapasan : 20 x/m

- Nadi : 126 x/m

- Suhu Badan : 37,5 ºC

Status Psikis

- Sikap : kooperatif

- Perhatian : baik

- Ekspresi muka : tampak sakit

- Kontak psikis : baik

B. Saraf-saraf Otak

N.I (Olfactorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan

N.II (Opticus) :

Visus : visus baik

Lapang pandang : baik

Funduskopi : tidak dilakukan

N.III, IV, VI :

Sikap bola mata

Ptosis : tidak ada

Strabismus : tidak ada

Eksoftalmus : tidak ada

Endoftalmus : tidak ada

Deviasi konjugae : tidak ada

Gerak bola mata

Lateral kanan : baik

Lateral kiri : baik

Atas : baik

Bawah : baik

Berputar : baik

Pupil

Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, ditengah, tepi rata

Kanan Kiri

Reflek cahaya langsung + +

Reflek cahaya tidak langsung + +

Refleks akomodasi : baik

N.V (Trigeminus) :

Motorik :

membuka mulut : baik

gerakan rahang : baik

menggigit : baik

Sensibilitas

rasa nyeri : simteris

rasa raba : simetris

rasa suhu : tidak dilakukan

N.VII (Fascialis) : kanan kiri

Sikap wajah : asimetris simetris

Angkat alis : baik baik

Kerut dahi : baik baik

Lagoftalmos : tidak ada tidak ada

Menyeringai : lipat nasolabial datar baik

N.VIII (akustikus)

Vestibularis

Nistagmus : - -

Romberg : Tidak dilakukan

Tandem gait : Tidak dilakukan

Kokhlearis

Gesekan jari : + +

Mendengar suara bisik : + +

Uji garpu tala Rinne : Tidak dilakukan

Uji garpu tala Scwabach : Tidak dilakukan

Uji garpu tala Weber : Tidak dilakukan

N.IX ( Glossopharygeus), N.X (vagus)

Disfagia : -

Disfoni : -

Disartria : +

Arcus faring : simetris

Posisi uvula : ditengah

N.XI ( Acesorius)

Menoleh ke kanan, kiri, bawah : baik

Angkat bahu : tidak dapat baik

N.XII ( Hypoglosus)

Lidah

Tremor : -

Atrofi : -

Ujung lidah waktu dijulurkan : deviasi ke kanan

C. Pemeriksaan Khusus

Kepala

Bentuk : oval

Ukuran : normal

Posisi : simetris

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),

pandangan kabur (-)

Hidung : epistaksis (-), deviasi septum (-)

Telinga : simetris, bentuk dalam batas normal, MAE lapang,

sekret -/-

Mulut : rhagaden (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-)

Wajah : simetris

Hematom : (-)

Tumor : (-)

Deformitas : (-)

Fraktur : (-)

Nyeri tekan : (-)

Gerakan abnormal : tic facialis (-)

Leher

Inspeksi : tortikalis (-), deformitas (-)

Palpasi : trakea ditengah, kaku kuduk (-), pembesaran KGB

(-), JVP (5-2)cmH2O

Thorax

Paru-paru

- Inspeksi: statis dinamis simetris kanan = kiri

- Palpasi : stemfremitus kanan = kiri normal

- Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

- Auskultasi : vesikular (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : iktus kordis tidak teraba

- Perkusi : batas atas ICS II, batas kiri linea axilaris anterior,

batas kanan linea parasternalis

- Auskultasi : HR- 88x/m, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Trunkus-Shoulder Level

Inspeksi : simetris, deformitas (-), lordosis lumbosakral (-),

skoliosis (-), gibus (-), hairy spot (-), pelvic tilt (-)

Palpasi : spasme otot paravertebrae (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : nyeri ketok (-)

Anggota Gerak Atas

Inspeksi : deformitas (-), edema (-), tremor (-)

Palpasi : akral hangat, nyeri tekan (-), pitting edema (-)

Status Neurologi

Motorik Dekstra Sinistra

Gerakan Kurang Cukup

Kekuatan 2 4

Tonus Meningkat Meningkat

Tropi - -

Refleks Fisiologis

- Tendo biceps Meningkat Meningkat

- Tendo triceps

- Tendo brachioradialis

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Refleks Patologis

- Hoffman

- Trommer

-

-

-

-

Sensorik

- Protopatik

- Propioseptik

Normal

Normal

Normal

Normal

Range of Motion (ROM)

Luas Gerak

Sendi

Aktif

dekstra

Aktif

sinistra

Pasif

Dekstra

Pasif

Sinistra

Abduksi

Bahu

0-0 0-180

Adduksi

bahu

0-0 0-180

Fleksi bahu 0-0 0-180

Ekstensi

bahu

0-0 0-60

Endoratasi

bahu

0-0 0-90

Eksorotasi

bahu

0-0 90-0

Ekstensi siku 0-0 150-0

Fleksi siku 0-0 0-150

Supinasi 0-0 0-90

Pronasi 0-0 0-90

Anggota gerak bawah

Status Neurologikus

Motorik Dekstra Sinistra

Gerakan Kurang Cukup

Kekuatan 2 3

Tonus Meningkat Meningkat

Tropi - -

Refleks Fisiologis

- Tendo patella

- Tendo achilles

- Tendo brachioradialis

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Refleks Patologis

- Babinsky

- Chaddock

+

+

+

+

Sensorik

- Protopatik

- Propioseptik

Normal

Normal

Normal

Normal

Range of motion (ROM)

Luas Gerak

Sendi

Aktif

dekstra

Aktif

sinistra

Pasif

Dekstra

Pasif

Sinistra

Abduksi

paha

0-0 0-90

Adduksi

paha

0-0 0-45

Fleksi paha 0-0 0-150

Ekstensi

paha

0-0 0-45

Ekstensi

lutut

0-0 0-90

Fleksi lutut 0-0 0-120

Fungsi Vegetatif

BAK : terpasang kateter

BAB : dalam batas normal

Fungsi Luhur

Afasia : tidak ada kelainan

Apraksia : tidak ada kelainan

Agrafia : tidak ada kelainan

Alexia : tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 7 Juli 2011

Hb : 16,1 g/dl

Ht : 43 %

Leukosit : 8500/mm3

Thrombosit : 233.000/mm

GDS : 132 mg/dl

Ureum : 34 mg/dl

SGOT/SGPT : 2,0 / 2,0

K : 3,7

Na : 137

Cholesterol : 198 mg/dl

HDL : 42

LDL : 125

Trigliserid : 176 mg/dl

Asam urat : 3,5

Ureum : 34

Kreatinin : 1,8

Protein total : 8,3

Albumin : 4,1

Globulin : 4,0

V. DIAGNOSIS

1. D/ klinis: hipertensi grade II + hemiparese dextra spastik + parese n

VII dan XII dextra type sentral + disartria

2. D/ topis: hemisfer serebri kiri (ganglia basalis kiri)

3. D/ patologis: CVD stroke hemoragik

4. D/ etiologis: penyakit serebrovaskular

VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia

VII. TERAPI

Medikamentosa

- IVFD RL gtt xx/menit

- Inj. Citi colin 2 x 250 iv

- Inj. Asam traneksamat 1 x 500 mg iv

- Inj. Ranitidin 2 x 150 mg iv

- Laxadin syirup 3 x 1 C

- Drip tramadol 2 amp/kolf

- Amilodipin 1 x 5 mg

- Vitamin B complex 3 x 1 tab

Non medikamentosa

- Nutrisi dengan kalori 23-30 kkal/kg/hari

- Rehabilitasi medik

Rencana rehabilitasi medik :

1. Fase akut

a. Bed rest total

b. Perhatikan posisi pasien : cegah kecacatan dan rasa aman

- Berlawanan dengan pola spastisitas

- Posisi  anatomis : untuk menghambat  pola sinergis dan spastisitas

ketika adanya peningkatan tonus

Terlentang, posisi bahu dan lengan diletakkan diatas bantal

sehingga bahu sedikit terdorong ke depan (protaksi) karena pada

paisen stroke cenderung untuk terjadi retraksi bahu.

Posisi bantal diletakkan dibawah tungkai bawah dengan maksud

agar panggul tidak jatuh kebelakang dan tungkai tidak eksternal

rotasi.

Posisi miring ke sisi sehat : mencegah dekubitus, komplikasi

fungsi paru, dengan posisi bahu protaksi dan lengan lurus didepan

bantal

Posisi miring kesisi sakit : memberikan rasa berat badan pada sisi

lumpuh

elevasi pada ekstremitas bawah dan ekstremitas atas : menurunkan

oedem, prinsip gravitasi dengan postural drainage lewat pembuluh

darah dan limfe.

c. Mulai latihan pasif ekstremitas : untuk mencegah terjadinya kekakuan

otot dan sendi

2. Fisik

a. Terapi fisik/fisioterapi

b. Terapi bicara

c. Terapi mental

d. Terapi okupasi

e. Psikoterapi

f. Alat bantu

g. Ortotik - prostetik

h. Olahraga

VIII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

R1

Transfer : Penderita memerlukan bantuan untuk pindah tempat

Mobilitas : Penderita tidak mampu berjalan sendiri

R2

ADL : Penderita memerlukan bantuan orang lain untuk

melakukan kegiatan sehari-hari termasuk makan dan minum

R3 :

Komunikasi : Penderita dapat berkomunikasi secara verbal dan

nonverbal dengan baik

R4

Psikologi : Penderita dan Keluarga ingin cepat sembuh

R5

Sosial : Penderita tidak bekerja sejak sakit

R6

Vokasional : Penderita terganggu dalam bekerja

Indeks barthel

No

Keterangan Nilai

1 Makan 5

2 Transfer bed / kursi 5

3 Grooming ( personal toilet )

Cuci muka, cuci rambut, bercukur, gosok gigi

0

4 Toiletting 5

5 Mandi 0

6 Berjalan ditempat datar 10

7 Naik dan turun tangga 5

8 Berpakaian 5

9 Kontrol BAB 5

10 Kontrol BAK 5