Refreat

Gonore

Pembimbing:dr. Endang S, SpKK

Disusun oleh :Fransiskus Rendy11-2013-277

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMINUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANARS MARDI RAHAYU KUDUSPERIODE 18 AGUSTUS - 20 SEPTEMBER 2014

KATA PENGANTAR

Segala puja dan puji syukur kepada Tuhan yang telah melimpahkan rahmat serta memberikan kesehatan, motivasi dan kekuatan pada penulis sehingga dapat menyelesaikan Referat yang berjuduL gonore.Referat ini diajukan ke Bagian Kesehatan Kulit dan Kelamin sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Kesehatan Kulit dan Kelamin RS Mardi Rahayu - Kudus. Dalam pelaksanaan referat ini penulis banyak menerima bantuan dan dorongan baik secara moril maupun materil dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Endang S, Sp.KK selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dan pikiran dengan penuh kesabaran untuk membimbing penulis demi kesempurnaan referat ini, dan semua pihak yang telah banyak membantu penyelesaian referat ini.Kami menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan referat ini dan kami berharap semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Kudus, September 2014 Penulis

Daftar Isi

Kata Pengantar ......2Daftar Isi .......3Bab I . .......4Pendahuluan ..........................................................................................................4Bab II . .........5Anamnesis....................................................................................................5Pemeriksaan Fisik .. .5Pemeriksaan Penunjang..................................................................................6Manifestasi Klinis..........................................................................................7Patogenesis...................................................................................................8Etiologi........................................................................................................9Epidemiologi................................................................................................9Komplikasi...................................................................................................9Terapi dan edukasi.......................................................................................10Prognosis....................................................................................................12Differential diagnosis....................................................................................12Bab III . .......15Kesimpulan .....................................................................................................15Daftar Pustaka ......16

BAB IPENDAHULUANGonore merupakan penyakit yang mempunyai insidens yang tinggi pada penyakit menular seksual. Pada pengobatannya terjadi pula perubahan karena sebagian besar disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae yang telah resisten dengan penisilin dan disebut sebagai Penicillinase Producing Neisseria gonorrhoeae (PPNG). Kuman ini meningkat di banyak negeri termasuk Indonesia. Pada umumny apenularannya melalui hubuingan kelamin yaitu secara geni-genital, oro-genital, dan ano-genital. Tetapi, di samping itu dapat juga terjadi secara manual melalui alat-alat, pakaian, handuk, termometer, dan seabgainya. Oleh karena itu secara garis besar dikenal gonore genital dan gonore ekstra genital.1,2

BAB IIPEMBAHASANAnamnesisPada saat pasien datang ke klinik atau ke dokter, hal yang perlu dilakukan oleh seorang dokter adalah anamnesis. Hal yang perlu ditanyakan saat anamnesis adalah identitas pasien termasuk jenis kelamin, umur, dan suku bangsa. Lalu mulailah ditanyakan keluhan utama, keluhan penyerta, dan keluhan pemberatnya. Perlu ditanyakan pula apakah pasien tersebut pernah mengalami kejadian atau keluhan yang sama seperti sekarang. Karena penyakit ini adalah penyakit menular seksual yang artinya adalah penyakit yang menular melalui hubungan seksual, maka perlu dipertanyakan apakah pasien tersebut pernah atau baru saja berhubungan seksual dengan seorang partner, dan pasien harus menjawab dengan jujur supata anamnesis tersebut berjalan dengan lancar dan benar.Pemeriksaan FisikSetelah melakukan anamnesis lengkap, untuk lebih menegakkan diagnosis, dapat dilakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan adalah meminta pasien untuk membuka dan memperlihatkan alat genitalnya dan diminta untuk tenang dan senyaman mungkin selama pemeriksaan tersebut berlangsung. Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan inspeksi dan palpasi pada daerah genital dan ekstra genital.Pemeriksaan fisik pada gonore pria, kita akan menemukan uretritis pada bagian anterior yang akut dan dapat menjalar hingga ke posterior. Pada bagian preputium dan glans penis terjadi pembengkakkan dan eritematous di sekitarnya. Terdapat rasa gatal, nyeri, panas, dan rasa tidak nyaman yang subjektif saat berkemih atau ereksi. Kemudian disusul oleh disuria, polakisuria, dan keluarnya duh tubuh dari orifisium uretra eksterna. Pada orifisium uretra eksterna dapat dilihat terjadi pembesaran atau oedem dan eritematous. Duh tubuh yang keluar dari orifisium uretra eksterna tersebut berbentuk mukopurulen yang berwarna putih kental seperti susu. Pada beberapa kasus, dapat pula ditemukan pembesaran kelenjar getah bening yang unilateral atau lebih sering ke bilateral atau bahkan tidak sama sekali. Pada kasus berat, maka akan timbul gejala-gejala yang sistemik seperti arthritis, miokarditis, dan lain-lain.1-3

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang dilakukan bila setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik yang masih dianggap kurang bermanfaat atau kurang berhasil. Dengan dilakukannya pemeriksaan penunjang atau pemeriksaan laboratorium, dapat dipastikan suatu diagnosis pasti dari pasien tersebut. Tes pewarnaan gram. Pada tes pewarnaan gram dengan Giemsa, maka akan ditemukan bakteri Neisseria gonorrhoeae berbentuk coccus gram negatif berdua-dua membentuk suatu diplococcus. Pengambilan spesimen untuk tes ini dapat diambil dari duh tubuh pasien di daerah navikulare. Kultur. Bila masih kurang yakin terhadap pewarnaan gram, makan dapat dilakukan suatu kultur bakteri. Dalam melakukan kultur ini, diperlukan medium agar yang khusus untuk membiakkan Neisseria gonorrhoeae ini. Agar yang dapat digunakan adalah chocolate agar dan Tahyer Martin. Agar Thayer Martin ini adalah suatu agar yang telah diberikan antibiotik-antibiotik tertentu supaya hanya bakteri Neisseria saja yang dapat tumbuh atau berkembang. Antibiotik-antibiotik yang digunakan adalah vancomycin untuk bakteri gram positif, kolestrimetat untuk bakteri gram negatif, dan nistatin untuk membunuh jamur, dan biasanya ditambahkan suatu antibiotik lain yaitu trimetoprim untuk membunuh kuman Proteus sp. Gambar 1. Biakan Neisseria gonorrhoeae.4 Tes oksidasi. Tes ini menggunakan reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-fenilendiamin hidroklorida 1% dengan bakteri gonoccocus yang diharapkan Neisseria. Semua bakteri Neisseria akan memberikan reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula bening akan menjadi warna merah muda sampai menjadi warna merah lembayung. Ter fermentasi. Tes fermentasi dilakukan setelah tes oksidatif positif. Tes fermentasi ini menggunakan glukosa, maltosa, sukrosa, dan laktosa. Bakteri Neisseria dapat memfermentasikan semua jenis gula ini, tetapi secara spesifik.SpesiesGlukosaMaltosaSukrosaLaktosa

N. catarrhalis----

N. gonorrhoeae+---

N. meningitidis++--

N. pharyngis sisca+++-

N. lactamica++++

Tabel 1. Tes Fermentasi.4 Tes betalaktamase. Untuk pemeriksaan betalaktamase ini, kita dapat menggunakan cefinase TM disc BBL 961192 yang mengandung chromogenic cephalosporin. Apabila bakteri tersebut memiliki enzim betalaktamase, maka hasil tes ini akan berubah warna dari kuning menjadi warna merah. Tes Thomson. Tes ini sangat mudah, praktis, dan murah untuk dilakukan. Tes ini dilakukan untuk mengetahui sampai dimana infeksi sudah berlangsung. Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan karena pengobatan pada waktu itu ialah pengobatan setempat. Yang diperlukan dalam tes ini adalah 2 buah gelas dan urin pagi sebanyaak paling sedikit 100 ml. Pasien tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II.2,4,5Gelas IGelas IIArti

JernihJernihTidak ada infeksi

KeruhJernihInfeksi uretritis anterior

KeruhKeruhPanuretritis

JernihKeruhTidak mungkin

Tabel 2. Tes Thomson.2Manifestasi KlinisSetiap penyakit mempunyai perjalanan penyakit yang berbeda satu sama lainnya. Perjalann penyakit dari masuknya ke dalam tubuh hingga menimbulkan suatu gejala awal sampai gejala yang memberatkan berbeda pada setiap penyakit.

Gambar 2. Gonore.Masa tunas dari penyakit ini sangat singkat, terutama pada pria yang hanya 2-5 hari, kadan dapat menjadi lebih lama. Hal ini disebabkan karena pasien mengobati dirinya sendiri, tetapi dengan dosis yang tidak cukup atau gejala sangat samar sehingga tidak diperhatikan oleh penderita. Pada gejala awal penyakit gonore ini adalah uretritis. Pada bagian anterior uretra mengalami radang akut yang dapat menjalar ke bagian proksimal, dapat terasa nyeri, panas, dan gatal secara subjektif pada bagian orifisium uretra eksterna, kemudian disusul dengan adanya disuria, polakisuria, dan keluarnya duh tubuh yang mukopurulen dari orifisium uretra eksterna.1,2,5,6PatogenesisBakteri gonococcus mempunyai suatu afinitas yang tinggi terhadap sel epitel kubus dan sel epitel gepeng. Sel-sel epitel ini sangat mudah untuk diseran oleh bakteri gonococcus ini. Bagian epiteliat mengalami penetrasi di antara sel epitelium yang menyebabkan inflamasi submukosal dengan polymorphonuclear (PMN) reaksi leukosit dengan hasil sebuah purulen. Strain dari gonococcus ini menyebabkan penyakit infeksi genital. Beberapa gejala dan tanda yang timbul dari penyakit genital ini bermanifestasi dari immunocomplex formasi dan deposisi.7EtiologiPenyakit ini disebabkan oleh bakteri gram negatif berbentuk coccus berukuran lebar 0,8 dan panjang 1,6 yang berpasangan dua-dua menjadi diplococcus. Penyebab dari gonore adalah gonococcus yang ditemukan oleh Neisser pada tahun 1879 dan diumumkan pada tahung 1882. Kuman ini termasuk famili Neisseria dna dikenal terdapat 4 spesies yaitu Neisseria gonorrhoeae dan Neisseria meningitidis yang bersifat patogen; serta Neisseria catarrhalis dan Neisseria pharyngis yang sukar dibedakan kecuali dengan fermentasi. Bakteri Neisseria gonorrhoeae bersifat tahan asam, oleh karena itu dapat menembus lambung. Bakteri ini tidak tahan lama terhadap udara bebas, cepat mati dalam keadaan yang kering, tidak tahan terhadap suhu di atas 39oC, dan tidak tahan terhadap cat desinfeksan. Daerah yang sering diserang adalah bagian mukosal epitel kubus atau epitel selapis gepeng.4,5 Gambar 3. Neisseria gonorrhoeae + PMN.EpidemiologiPenyebaran penyakit ini tersering pada usia produktif muda sekitar 20-3- thaun atau usia muda yang tingkat seksualitasnya tinggi. Umumnya pria lebih sering mengalami keluhan yang lebih mencolok daripada wanita, karena pada wanita gejalanya tidak terlalu kelihatan atau bahkan asimptomatik. Penyakit ini dapat juga didapatkan pada pria yang melakukan hubungan seksual oro-genital atau ano-genital yang mengenai faring dan anorectal.2,4,5KomplikasiPenyakit gonore ini akan menimbulkan suatu komplikasi akibat penjalaran penyakit yang cepat karena tidak diterapi atau diobati secara benar. Uretritis. Yang paling sering dijumpai adalah uretritis anterior yang akut. Ditemukannya duh tubuh yang mukopurulen, dan pada beberapa kasus dapat ditemukan pembesaran kelenjar getah bening yang unilateral atau bilateral yang lebih sering. Pada bagian orifisium uretra eksterna terjadi edema, eritematous, dan terasa nyeri, gatal, dan panas saat berkemih atau ereksi. Tysonitis. Kelenjar tyson adalah kelenjar yang menghasilkan smegma. Infeksi ini biasanya terjadi pada pasien dengan preputium yang sangat panjang atau kebersihan yang kurang dijaga dengan baik. Diagnosis dapat dibuat berdasarkan ditemukannya butir pus atau pembengkakkan pada daerah frenulum yang nyeri tekan. Panuretritis. Komplikasi ini sering terjadi pada pasien dengan orifisium uretra eksterna terbuka atau hipospadia. Litritis. Tidak ada gejala khusus pada komplikasi ini, hanya pada urin dapat ditemukan benang-benang atau butir-butir. Cowperitis. Bila hanya duktus saja yang terkena, maka tidak akan menimbulkan gejala. Kalau infeksi telah mencapai kelenjar cowper, maka kan terjadi abses. Keluhan dapat berupa rasa penuh, panas, nyeri pada sewaktu defekasi dan disuria. Jika tidak diobati abses akan pecah atau menimbulkan prokitis. Prostatitis. Pada pemeriksaan akan teraba pembesaran prostat dengan konsistensi kenyal, nyeri tekan, dan didapatkan fluktuasi bila telah terjadi abses. Vesikulitis. Vesikulitis adalah radang akut pada vesikula seminalis dan duktus ejakulatorius. Vasdeferentis atau funikulitis. Epididimitis. Trigonitis. Trigonitis adalah infeksi pada bagian bawah trigonum vesika urinaria yang menimbulkan gejala poliuria, disuria terminal, hematuria. Arthritis. Miokarditis, perikarditis, endokarditis. Meningitis. Dermatitis.2,5Terapi dan EdukasiTujuan daru terapi dalam penyakit ini adalah menghilangkan penyebabnya, yaitu bakteri Neisseria gonorrhoeae itu sendiri. Karena bakteri Neisseria gonorrhoeae memiliki dinding sel, tidak memiliki kapsul, dan tidak memiliki beta lakatamase, terapi dapat menggunakan antibiotika yang memiliki betalaktam atau pembunuh bakteri tersebut secara langsung. Penisilin. Yang paling efektif adalah penisilin G prokain aqua dengan dosis 4,8 juta unit + 1 gram probenisid. Namun karena sesuai dengan perkembangan bakterinya, Neisseria gonorrhoeae ada yang memiliki enzim betalaktamase, sehingga penggunaan obat ini sudah tidak dianjurkan. Ampicillin dan amoxicillin. Ampicillin 3,5 gram dengan probenisid 1 gram dan amoxicillin 3 gram dengan probenisid 1 gram. Karena kedua obat ini masih termasuk golongan penisilin, sehingga obat ini tidak dianjurkan dalam penggunaan obat untuk penyakit gonore. Caftriaxone (cephalosporin generasi ke 3) cukup efektif dengan dosis 250mg IM. Umumnya obat ini aktif terhadap kuman gram positif, tetapi kurang aktif dibandingkan dengan cephalosporin generasi pertama. Obat ini merupakan obat pilihan utama terhadap uretritis yang disebabkan oleh gonococcus tanpa komplikasi. Cefixime. Obat ini adalah suatu cephalosporin generasi ketiga yang dapat diberikan secara oral. Ciprofloxacin dan levofloxacin. Ciprofloxacin oral dan levofloxacin oral merupakan obat pilihan utama di samping ceftriaxone dan cefixime untuk pengobatan uretritis dan cervitis oleh gonococcus. Kanamisin. Dosisnya adalah 2 gram IM dengan angka kesembuhan pada tahun 1975 adalah 85%.1,2,8Recommended regimens

Cefixime400 mg orally in a single dose

Ceftriaxone125 mg IM in a single dose

Ciprofloxacin500 mg orally in a single dose

Ofloxacin400 mg orally in a single dose

Levofloxacin250 mg orally in a single dose

Azithromycin1 g orally in a single dose

Doxycycline100 mg orally in a single dose

Alternative regimens

Spectinomycin2 g in single, IM dose

Single dose cephalosporin regimens

Ceftrizoxime500 mg, administered IM

Cefoxitin2 g, administered IM, with probenicid 1g orally

Cefotaxime50 mg, administered IM

Single dose quinolone regimens

Gantifloxacin400 mg orally

Norfloxacin800 mg orally

Lomefloxacin400 mg orally

Tabel 3. Dosis obat gonore.8Untuk mencegah terjadinya penularan penyakit gonore ini adalah tidak sama sekali berhubungan seksual di luar nikah atau jika terpaksa, gunakan pengaman kondom dalam berhubungan seksual.PrognosisPrognosis dari penykati ini umumnya baik jika diterapi dengan benar dan baik. Dan prognosis akan menjadi buruk kalau penyakit ini tidak disembuhkan atau pasien tidak merasakan adanya keluhan yang terjadi. Atau dengan infeksi penyakit yang sama seacara berulang akan memperburuk prognosis yang ada.Differential DiagnosisA. Clamydia trachomatisPada pemeriksaan penyakit Clamydia trachomatis ini sama dengan penyakit gonore, tetapi tidak seberat gonore. Terdapat oedem, kemerahan atau eritematous pada bagian orifisium uretra eksterna. Dapat ditemukan disuria ringan, perasaan yang tidak enak pada uretra, polimiksi, dan keluarnya duh tubuh yang seropurulen. Terkadang duh tubuh yang seropurulen ini tidak keluar, sehingga menyulitkan dalam pemeriksaan fisik untuk menegakkan suatu diagnosis pasti. dalam keadaan demikian, diperlukan adanya suatu pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis penyakit Clamydia trachomatis ini adalah: Direct Fluorescent Antibody (DFA). Tes ini menggunakan antibody monoklonal atau poliklonal dengan mikroskop imunoflorescen. Pada pemeriksaan akan tampak badan elementer (BE) atau reticular (BR) CT, hasil positif bila ditemukan BE > 10. Enzyme Linked Imunosorban Assay (ELISA). Pemeriksaan ini membutuhkan antibody monoklonal atau poliklonal dan alat spektrofometri. Hibridisasi DNA probe atau gen probe. Pemeriksaan ini mendeteksi DNA CT, lebih sensitif dibandingkan dengan cara ELISA, karena pada pemeriksaan ini dapat mendeteksi DNA dalam jumlah kecil melalui proses hibridisasi. Amplifikasi asam nukleat. Pemeriksaan ini termasuk dalam kategori tes Polimerase Chain Reaction (PCR) dan Ligase Chain Reaction (LCR) Gambar 4. Clamydia trachomatis.Gejala timbul setelah 1-3 minggu kontak seksual dengan partnernya dan umumnya ridak seberat gonore. Gejala yang timbul berupa disuria dingan, perasaan yang tidak enak, nyeri, gata, dan panas pada uretra, sering kencing, dan keluarnya duh tubuh yang seopurulen. Dibandingkan dengan gonore perjalan penyakit ini lebih lama karena masa inkubasi yang lebih lama dan ada kecendrungan untuk kambuh kembali. Namun pada beberapa kasus, sering terjadi tidak keluarnya duh tubuh yang menyulitkan dalam menegakkan suatu diagnosis. Sehingga bila hal ini terjadi, diperlukan pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis tersebut. Gejala tersebut berupa malaise, nyeri kepala, atralgia, anoreksia, nausea, dan demam. Pada penyakit ini akan timbul suatu limfogranuloma venerum yang teraba nyeri tekan.1,4,6B. TrikomoniasisTrikomoniasis pada pria dapat menyebabkan uretritis dan prostatitis yang kira-kira menyebabkan 15% kasus uretritis nongonore. Trikomoniasis merupakan infeksi saluran urogenital bagian bawah pada wanita maupun pria yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis, dapat bersifat akut maupun kronis dan penularannya biasanya melalui hubungan seksual. Trichomonas vaginalis akan menimbulkan peradangan pada dinding saluran urogenital dengan cara invasi sampai mencapai jaringan epitel dan subepitel. Masa tunas antara 4 hari sampai 3 minggu. Pada kasus yang lanjut terdapat bagian-bagian dengan jaringan granulasi yang jelas. Nekrosis dapat ditemukan di lapisan subepitel yang menjalar sampai ke permukaan epitel. Pada laki-laki yang diserang terutama uretra, kelenjar prostat, kadang-kadang preputium, vesikula seminalis, dan epididimis. Pada umumnya, gambaran klinis lebih ringan dibandingkan dengan wani. Bentuk akut gejalanya mirip uretritis nongonore, misalnya disuria, poliuria, dan sekret uretra mukoid atau mukopurulen dengan urin biasanya jernih, tetapi kadang-kadang ada benang-benang halus. Pada bentuk kronik gejalanya tidak khas; gatal pada uretra, disuria, dan urin keruh di pagi hari.Selain pemeriksaan langsung dengan mikroskopik, sediaan basah dapat juga dilakukan pemeriksaan dengan pewarnaan Giemsa, akridin oranye, Leishman, Gram dan Papanicolau.

BAB IIIKESIMPULANPenyakit menular seksual dapat menginfeksi orang lain bila berhubungan seksual dengan seorang partner, baik itu lawan jenis maupun sesama jenis dengan genital-genital, oro-genital, atau ano-genital. Penyakit gonore ini dapat menyebabkan kencing bernanah dan terasa nyeri, dan terkadang terdapat pembesaran kelenjar getah bening yang bilateral. Walaupun penyakit ini dapat diobati dengan mudah, tetapi pengobatan tidak boleh dilakukan terus-menerus karena dapat menyebabkan resistensi pada bakteri tersebut. Prognosis penyakit ini baik.

Daftar Pustaka1. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. Ed 6. New York : McGraw Hill. 2009. P 649-54.2. Djuanda A, et al. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Ed 6. Jakarta : FKUI. 2011. Hal 363-78, 413-20.3. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and practice of infectious disesae. Vol 1,2. Ed 7. Philadelphia : Elsevier. 2010. P 1485-92,2443-57, 2753-67, 2916-7.4. Mahon CR, Lehman DC, Manuselis G. Textbook of diagnostic microbiology. Ed 4. Missouri : Elsevier. 2011. P 377-85, 550-6, 901-13.5. Forbes BA, Sham DF, Weissfeld AS. Diagnostic microbiology. Ed 12. Missouri : Elsevier. 2007. P 403-9, 447-53, 856-64.6. Hartanto H. Teks atlas kedokteran kedaruratan Greenberg jilid 2. Terjemahan. Hendrickson RG, Silverberg M. Greenbergs text-atlas of emergency medicine. Jakarta : Erlangga. 2008. Hal 362, 365, 367.7. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran dasar patologis penyakit. Ed 7. Jakarta : EGC. 2010. Hal 1060.8. Gunawan SG, Setiabudy R, Nafriadi. Farmakologi dan terapi. Ed 5. Jakarta : FKUI. 2009. Hal 686, 720.1