refrat-berbagai ganbaran klinis skabies
TRANSCRIPT
BERBAGAI GAMBARAN KLINIS SKABIES
Rani Apriani
Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Moh Hoesin Palembang
2010
PENDAHULUAN
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan penetrasi tungau parasit
Sarcoptes scabiei var. hominis ke dalam epidermis. Tungau skabies pertama kali diidentifikasi
pada tahun 1687, oleh karena itu skabies merupakan salah satu penyakit pada manusia yang
penyebabnya dapat diketahui.1
Terdapat lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia yang menderita skabies.1 Skabies
adalah penyakit endemik di seluruh dunia, dapat menyerang seluruh ras dan berbagai tingkat
sosial, namun gambaran akurat mengenai prevalensinya sulit didapatkan.1,2 Sebuah penelitian
terbaru menyatakan bahwa prevalensi skabies meningkat di United Kingdom, dan skabies lebih
sering terjadi di daerah perkotaan, pada anak-anak dan wanita, dan pada musim dingin
dibandingkan saat musim panas.3,4 Lingkungan padat penduduk, yang sering terdapat pada
negara-negara berkembang dan hampir selalu berkaitan dengan kemiskinan dan higiene yang
buruk, dapat meningkatkan penyebaran skabies.5
Skabies ditularkan melalui kontak langsung kulit dengan kulit maupun dengan kontak
tidak langsung melalui benda-benda yang dipakai bersama, misalnya handuk, pakaian, sprei, dan
sarung bantal. Semakin banyak jumlah parasit dalam satu individu, maka semakin besar
kemungkinan terjadinya penularan dalam lingkungan yang sama. Terdapat berbagai gambaran
klinis skabies yang berbeda pada berbagai individu. Gambaran ini dapat menyulitkan diagnosis
sehingga menyebabkan terapi yang tidak tepat. Apabila beberapa anggota keluarga mengeluhkan
erupsi kulit yang gatal, skabies harus dipikirkan sebagai salah satu diagnosis.1,2
Pada referat ini akan dibahas berbagai gambaran klinis skabies yang sering ditemui pada
kehidupan sehari-hari. Referat ini bertujuan membantu para dokter dan mahasiswa kedokteran
mendapatkan informasi mengenai penyakit skabies dan gambaran klinisnya sehingga dapat
membangun diagnosis skabies dengan tepat dan menentukan terapi yang efektif dan efisien.
1
PEMBAHASAN
Sarcoptes scabiei
Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarina, super
famili Sarcoptes. Infestasi Sarcoptes scabiei pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var.
hominis. Badan tungau skabies berbentuk oval dengan bagian dorsoventral yang datar. Betina
dewasa berukuran panjang 0,4 mm dan lebar 0,3 mm. Jantan dewasa berukuran lebih kecil,
dengan panjang 0,2 mm dan lebar 0,15 mm. Badan tungau berwarna putih suram dan terdapat
gambaran gelombang transversal yang jelas. Pada bagian dorsal ditutupi rambut-rambut halus
dan duri-duri, yang disebut dentikel. Tungau dewasa mempunyai empat pasang kaki; dua pasang
kaki depan sebagai alat untuk melekat. Pada tungau betina, terdapat rambut-rambut halus yang
disebut setae di ujung dua pasang kaki belakang, sedangkan pada tungau jantan terdapat rambut-
rambut halus di ujung pasangan kaki ketiga dan alat perekat di ujung kaki keempat.3
Gambar 1. Siklus hidup Sarcoptes scabiei6
2
Kopulasi terjadi di terowongan yang digali oleh tungau betina. Setelah kopulasi, tungau
jantan mati dan tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan lebih dalam dan mulai
bertelur, kurang lebih 3 telur per hari. Terowongan tersebut terdapat di stratum corneum. Selama
4-6 pekan, tungau betina dapat meletakkan 40-50 telur di sepanjang terowongan. Telur-telur
tersebut menetas setelah 4 hari dan mengeluarkan larva. Larva mulai menuju permukaan kulit
dan menjadi tungau dewasa.3 Jumlah tungau dewasa pada seorang penderita skabies biasanya
kurang dari 20, kecuali pada “crusted scabies” (dulu dikenal sebagai Norwegian scabies) yang
dapat ditemukan lebih dari satu juta tungau.1
Gambaran Klinis Skabies
Skabies Klasik
Karakteristik khas pada skabies adalah gatal terutama pada malam hari. Lesi bilateral dan
biasanya muncul pertama kali pada tangan, terutama pada sela-sela jari. Lesi juga terdapat pada
pergelangan tangan bagian fleksor, siku, dan axilla anterior. Pada area tersebut didapatkan papul
dan nodul eritem, berskuama, dan sering disertai krusta.1,2 Lesi patognomonis ditandai
terowongan berupa garis pendek, bergelombang, dan berwarna gelap (gambar 2).
Gambar 2. Gambaran terowongan pada palmar lateral.1
Terowongan terdapat pada daerah yang sedikit atau tidak ada folikel rambut, biasanya
stratum corneum tipis dan lunak, misalnya pada sela jari, pergelangan tangan, siku, axilla, penis,
genitalia, bokong, dan kaki.7 Area predileksi ini disebut sebagai circle of Hebra, karena
membentuk suatu lingkaran imajiner, seperti diperlihatkan pada gambar 3.8
3
Gambar 3. Tempat predileksi skabies.9
Apabila menginfeksi areola mammae pada wanita dapat menyebabkan eksematosa, dan
apabila menginfeksi penis dapat menimbulkan lesi dengan karakteristik nodul, ulkus chancriform
atau pioderma.2
Skabies Incognito
Pengobatan kortikosteroid, baik sistemik maupun topikal, dapat menyamarkan gejala
skabies. Hal ini sering menimbulkan gambaran klinis yang tidak biasa, seperti distribusi lesi yang
luas dan atipikal, dalam beberapa kasus dapat menyerupai penyakit lain seperti dermatitis atopik.2
Skabies Nodular
Skabies nodular ditemukan pada 7-10% pada penderita skabies. Skabies ini
berkarakteristik nodul berwarna coklat kemerahan yang terasa gatal, berukuran 5 mm sampai 20
mm.7 Lesi terutama pada daerah tertutup, paling sering pada genitalia pria, lipat paha, dan axilla
(gambar 4).
Gambar 4. Skabies nodular pada penis.10
4
Tungau jarang ditemukan dan lesi tidak menular.2 Apabila sembuh dapat menimbulkan
hiperpigmentasi postinflamasi yang lebih jelas terlihat setelah pengobatan.7
Skabies Pada Bayi dan Anak-anak
Prevalensi skabies tertinggi pada bayi adalah pada usia di bawah 2 tahun.1 Pada kelompok
usia ini, infeksi dapat terjadi pada wajah, kulit kepala, telapak tangan, dan telapak kaki (gambar
5).
Gambar 5. Lesi skabies pada plantar pedis bayi.5
Lesi skabies pada bayi dan anak-anak berupa vesikel dan vesikulopustular, sering terdapat
pada tangan dan kaki, juga terdapat gambaran lesi nodul krusta multipel pada trunkus dan
ekstremitas.3 Seringkali terjadi kesalahan diagnosis karena indeks kecurigaan (suspicious index)
yang rendah dan perubahan eksema sekunder.2
Skabies Pada Orang Tua
Diagnosis skabies pada orang tua sulit ditegakkan karena perubahan-perubahan kulit yang
minimal atau atipikal. Reaksi inflamasi yang jelas pada pasien berusia muda biasanya tidak
terlihat pada pasien berusia lanjut. Gatal yang sering dirasakan dapat disertai dengan “senile
pruritus”, xerosis, reaksi obat, atau psikogenik. Pada pasien berusia lanjut menghabiskan waktu
lama di tempat tidur, gatal biasanya dirasakan di punggung. Epidemik skabies sering didapatkan
pada tempat-tempat penampungan seperti panti jompo, dimana seorang penderita skabies dapat
menularkan pasien lainnya juga para pekerja kesehatan dan keluarganya.2,3
5
Gambar 6. Skabies pada orang tua.9
Skabies yang Ditularkan Hewan
Sumber utama skabies yang ditularkan hewan adalah anak anjing (gambar 7). Manusia
terinfestasi melalui kontak langsung maupun tidak langsung, dan penularannya lebih cepat
dibandingkan dari manusia ke manusia.
Gambar 7. Skabies pada anjing.9
Skabies yang berasal dari hewan memiliki pola penyebaran yang berbeda (sering di
trunkus, lengan, dan abdomen, jarang pada sela jari dan genitalia), memiliki waktu inkubasi yang
lebih singkat dan tidak terdapat gambaran terowongan karena kutu hewan tidak menyempurnakan
siklus hidupnya pada tubuh manusia.2,3
Skabies Krusta (Norwegian Scabies)
Skabies krusta dapat berawal dari skabies biasa. Skabies ini ditemukan pada pasien
dengan keadaan umum yang lemah atau imunocompromised, termasuk pasien dengan kelainan
neuorologis, sindrom down, transplantasi organ, penyakit graft-versus-host, leukemia T-cell pada
6
orang dewasa, lepra, atau AIDS.8 Lesi pada skabies krusta sangat berbeda dengan tipe klasik,
dimana lesi lebih tebal dan terkadang ada skuama. Lesi berupa plak hiperkeratotik difus dan/atau
krusta pada regio palmar dan plantar, dengan penebalan dan distrofi kuku tangan dan kaki
(gambar 8 ).1,2
Gambar 8. Distrofi kuku pada skabies krusta.3
Terdapat ribuan bahkan jutaan tungau skabies pada skabies krusta sehingga sangat
menular dan mudah ditemukan pada pemeriksaan di bawah mikroskop. Gatal dirasakan minimal
atau tidak ada sama sekali.1 Gambaran klinis dapat menyerupai dermatitis psoriasiform pada
tangan dan kaki, dermatitis seboroik, atau eritroderma. Pada pasien dengan defisit neurologis,
skabies krusta kadang hanya menginfestasi pada ekstremitas yang mengalami kelainan
neurologis.7
Diagnosis Skabies
Diagnosis pasti ditegakkan dari pemeriksaan mikroskop dengan menemukan tungau,
telur, atau butiran faeces. Salah satu elemen tersebut harus ditemukan, karena infestasi ini sering
underdiagnosed (skabies dapat menyerupai dermatosis pruritus), atau overdiagosed sehingga
menyebabkan penyakit lain diobati dengan skabisid.2 Untuk mengidentifikasi terowongan secara
cepat dapat diteteskan gentian violet pada area yang terinfestasi, lalu dibersihkan dengan alkohol.
Terowongan akan terlihat lebih gelap dari kulit di sekitarnya karena akumulasi tinta.1,8
Tekhnik pemeriksaan mikroskopis dengan meneteskan setetes minyak mineral di atas
terowongan dan kemudian mengerok secara longitudinal dengan pisau skalpel nomor 15
sepanjang terowongan, hati-hati jangan sampai berdarah. Kerokan lalu diletakkan pada kaca
7
objek dan diperiksa di bawah pembesaran 10 kali.1,3,7 Gambaran mikroskopis tungau terlihat
seperti gambar 9.
Gambar 9. Sarcoptes scabiei betina, telur, dan faeces.1
Metoda diagnostik lain mencakup dermoskopi yang dapat digunakan untuk memeriksa
tungau secara in vivo.1 Pada situasi diagnostik yang sulit dan kasus atipik, polymerase chain
reaction (PCR) dapat digunakan sebagai alat diagnostik, dengan cara mendeteksi DNA tungau
dari krusta kutaneus.1,3
Tanda-tanda kardinal dalam menegakkan skabies9, yaitu:
1. Pruritus nokturnal; gatal pada malam hari yang disebabkan oleh aktivitas tungau ini lebih
tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.
2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya
seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang
padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau
tersebut. Seluruh anggota keluarga yang terinfeksi dikenal dengan keadaan hiposensitisasi.
Walaupun mengalami infestasi tungau tetapi tidak memberikan gejala. Pasien ini bersifat
sebagai pembawa (carrier).
3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-
abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung teroeongan itu
ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf
(pustul, ekskoriasi dan lain-lain). Tempat predileksi biasanya merupakan tempat dengan
stratum korneum yang tipis, yaitu sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian polar, siku
bagian luar, lipatan ketiak bagian depan, areola mammae (wanita), umbilicus, bokong,
8
genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan
dan telapak kaki.
4. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik
Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda cardinal diatas.
Diagnosis Banding
Skabies dapat terlihat mirip dengan kebanyakan kasus dermatitis atopik, reaksi akibat
gigitan serangga, dermatitis kontak, dermatitis herpetiformis, dishidrotik eksim. Kelainan kulit
lain, seperti psoriasis (pada tipe krusta), pemfigoid bullosa dan erupsi obat. 1
Penatalaksanaan
Terdapat berbagai pilihan dalam pengobatan skabies. Dasar pemilihan terapi adalah
pertimbangan efektifitas dan potensial toksitas. Pengobatan dapat diawali dengan berendam di air
hangat. Pasien cenderung menggunakan obat lebih sering dan lebih lama dari anjuran dokter.
Pembatasan pemakaian obat dapat mencegah dermatitis yang disebabkan oleh overtreatment, dan
dapat meminimalisir penetrasi perkutaneus. Preparat topikal kurang lebih 30 gram cukup untuk
menutupi trunkus dan ekstremitas pada orang dewasa. Skabisid sebaiknya dioleskan tipis namun
secara keseluruhan mulai dari leher lalu ke semua area, terutama pada tangan, kaki, area
intrtrigenosa, dan di bawah kuku.2 Terapi topikal dan sistemik yang sering digunakan untuk
pengobatan skabies terangkum dalam tabel 1.
9
Tabel 1. Pengobatan skabies oral dan topikal.1,4
TABEL PENGOBATAN SKABIES ORAL DAN TOPIKAL
Terapi Pemberian Faktor risiko Keampuhan
Permethrin
Cream (5%)
Tunggal, malam hari,
ulangi hari ke-8
Alergi terhadap formaldehid Baik, namun beberapa
pertanda toleransi mulai
berkembang
Lindane
Lotion (1%)
Secara topikal, malam
hari, hari ke-1 dan ke-
8
Toksisitas SSP, usia < 2 tahun,
kehamilan, menyusui, area
kulit yang erosi
Buruk, resistensi sangat umum
terjadi
Sulfur (5%) Secara topikal, malam
hari, selama 3 hari
berturut-turut
Tidak ada Data efektifitas terbatas
Crotamiton (10%) Secara topikal, malam
hari pada hari ke-1,
ke-2, ke-3, dan ke-8
Dermatitis kontak iritan, kulit
yang terkelupas
Sangat buruk, memiliki
khasiat anti-gatal, dapat
digunakan untuk
menghilangkan gatal post-
scabetic
Ivermectin (200-400
mg/kgBB),
Secara oral pada hari
ke-1 dan ke-14
Toksisitas SSP, berat badan
<15 kg, kehamilan, menyusui
Sangat unggul, dapat
digunakan bersama terapi
topical, terutama pada skabies
krusta atau skabies yang
resisten.
Terapi selektif untuk anggota keluarga yang asimptomatik dengan resiko tinggi skabies
seharusnya dilakukan. Dokter harus memberikan penilaian yang tepat, misalnya pada pasien yang
rutin berbagi tempat tidur dengan orang lain sehingga terdapat resiko tinggi penularan, maka
orang tersebut dapat diberikan terapi walaupun asimptomatik. Pasangan seksual sebaiknya juga
diterapi secara bersamaan dengan pasien skabies. Bagi anggota keluarga dengan kontak kulit
yang minimal, maka tidak pelu diberikan terapi.1,2,8
Sebagai terapi akhir, barang-barang pribadi pasien seperti baju, sprei, dan handuk harus
dicuci dengan air hangat dan dijemur di bawah sinar matahari. Mencuci perabotan di rumah tidak
begitu diperlukan, karena tungau tidak akan bertahan hidup di luar tubuh manusia.2
10
Prognosis
Penatalaksanaan seperti yang telah disebutkan di atas biasanya cukup efektif, namun
dapat gagal apabila pasien tidak mengikuti instruksi. Reinfestasi dari luar umumnya tidak terjadi
kecuali pada penularan secara seksual. Resistensi hanya dapat dibuktikan dengan ditemukan
kembali tungau skabies pada pasien yang telah dipastikan menjalani terapi dengan benar dan
secara keseluruhan.2
KESIMPULAN
Skabies adalah salah satu penyakit yang banyak tersebar di dunia dan diderita oleh
berbagai ras dan golongan sosial. Skabies disebabkan oleh infestasi dan penetrasi tungau parasit
Sarcoptes scabiei var. hominis ke dalam epidermis. Terdapat berbagai gambaran klinis skabies
yang berbeda pada berbagai individu. Secara garis besar, gambaran klinis skabies dikelompokkan
menjadi: skabies klasik, skabies incognito, skabies nodular, skabies pada bayi dan anak-anak,
skabies pada orang tua, skabies yang ditularkan hewan, dan skabies krusta (norwegian scabies).
Gambaran ini dapat menyulitkan diagnosis sehingga menyebabkan terapi yang tidak tepat.
Diagnosis pasti ditegakkan dari pemeriksaan mikroskop dengan menemukan tungau, telur, atau
butiran faeces. Dasar pemilihan terapi dalam pengobatan skabies adalah pertimbangan efektifitas
dan potensial toksitas, serta perbaikan personal hygiene penderita dan orang-orang di sekitarnya.
Skabies dapat diterapi efektif dengan pengobatan yang adekuat dan kepatuhan pasien dalam
menjalani instruksi dokter.
11
DAFTAR PUSTAKA
1. Stone SP, Goldfarb JN, and Bacalieri RF. Scabies, Other Mites, and Pediculosis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, ed. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill; 2008.p. 2029-32.
2. Orkin M. and Maibach HI. Ectoparasitic Disease. In: M. Orkin., H.I. Maibach., and M.V. Dahl, ed. Dermatology. 1st ed. Connecticut: Appleton & Lange; 1991.p.205-9.
3. Burns DA. Diseases Caused by Arthropod and Other Noxious Animals. In: Burns T, Breathnac S, Cox N, and Griffiths C, ed. Rook’s Textbook of Dermatology. 7th ed. Oxford: Blackwell; 2004.p. 33.37-33.46.
4. Meinking TL, Burkhart CN, Burkhart CG. and Elgart G. Infections, Infestations, and Bites. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, and Rapini RP, ed. Dermatology. 2nd ed. New York: Elsevier; 2008.p. 1291-5.
5. Weller R, Hunter J, and Savin J. Infestations. In: Weller R, Hunter J, and Savin J, ed. Clinical Dermatology. 4th ed. Oxford: Blackwell; 2008.p. 262-6.
6. Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and Ivermectin for Scabies. N Engl J Med, 2010; 362 (8): 717-25.
7. Fitzpatrick TB, Johnson RA and Wolff K. Insect Bites and Infestations. In: Fitzpatrick TB, Johnson RA, and Wolff K, ed. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. New York: Mc-Graw Hill; 1997.p. 1646-60
8. James WD, Berger TG and Elston DM. Parasitic Infestations, Stings, and Bites. In: James WD, Berger TG, and Elston DM, ed. Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology. 10th ed. Philadelphia:aunders; 2006. p.452-3
9. Anonym, 2008. Scabies [online]. Available from http://www.scribd.com/doc/2271687/SCABIES-Kripal-P-S [Accessed 10 Oktober 2010]
10. Fox, L.P., 2008. Scabies [online]. San Francisco, University of California. Available from: http://knol.google.com/k/scabies# [Accessed 10 Oktober 2010]
12