Refleksi Kasus

Identitas PasienNama: Ny. ParjiyatiJenis kelamin: perempuanUsia: 44 tahunStatus: menikahAlamat: Ngentak 2/23 Bangun Kerto TuriPekerjaan: Pendidikan terakhir: SDAgama: IslamTanggal masuk RS: 18/7/2013Pembayaran: JamkesmasNo RM: 2371xx

AnamnesisKU: demam

RPS: 5 HSMRS pasien mengeluh merasa panas dingin tiba-tiba, panas dirasa lebih tinggi pada siang hari dan menetap hingga malam. Lemas (+), pusing (-), terkadang mual (+), muntah (-), batuk (-), sesak nafas (-), nyeri perut (-), pegal-pegal (-). Pasien berobat dan diberi obat berupa capsule dan syrup (?) tetapi tidak membaik.HMSRS pasien merasa belum membaik serta ada tambahan keluhan gusi berdarah sehingga ludahnya bercampur darah. Pasien berobat ke Klinik SWA dan diperiksa darah dengan hasil trombosit menurun (trombosit 84,000/mm3, hematokrit 48%). Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Sleman. Demam (+), lemas (+), gusi berdarah (+), mual (-), muntah (-), pusing (-), batuk (-), nyeri perut (-), pegal-pegal (-), nafsu makan menurun. BAK dan BAB normal.Pasien belum pernah periksa gula darah sebelumnya. Pasien merasa sering haus, BAK >5x/hari, penurunan berat badan (-), pandangan kabur (-), kesemutan kadang-kadang.

RPD:Riwayat keluhan serupa (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat DM (belum pernah periksa)Riwayat kolesterol tinggi (belum pernah periksa)Riwayat sakit jantung (-)Riwayat alergi (-)Riwayat asma (-)Riwayat trauma (-)Riwayat opname (-)

RPK:Riwayat keluhan serupa (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat kolesterol tinggi (?)Riwayat sakit jantung (-)Riwayat stroke (-)Riwayat alergi (-)Riwayat asma (-)

Riwayat Pribadi:Pasien adalah seorang istri yang bekerja sebagai… dan memiliki anak. Sehari-harinya pasien makan 3x/hari, dengan 1 porsi berupa nasi, sayur, tahu, tempe. Sehari minum kira-kira 1 liter air. Air minum dari sumur, dimasak sebelumnya. Pasien tidak merokok. Bak mandi…WC… Lingkungan tidak ada yang sakit serupa.

Pemeriksaan FisikKU: baik, kesadaran CMBB: TB: IMT:

Vital signs:TD: 120/90 mmHgNadi: 80x/menit, kuat, teraturRR: 24x/menit, teraturT: afebris

Pemeriksaan Kepala:Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)Hidung: nafas cuping hidung (-), mimisan (-)Bibir: kering (-), sianosis (-)Mulut: gusi berdarah (-)

Pemeriksaan Leher:Limfonodi ttbTekanan vena jugularis tidak meningkatDeviasi trakea (-)

Pemeriksaan Thorax:Paru: I: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Pa: pengembangan paru simetris (+), nyeri tekan (-), fremitus ka=ki

Pe: sonor +/+ A: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Jantung: I: Ictus cordis tidak tampak Pa: Ictus kordis teraba pada SIC V LMCS Pe: batas jantung dbn

A: S1-2 reguler, bising jantung (-)

Pemeriksaan Abdomen:I: dinding perut>dinding dada, kelainan kulit (-)A: suara peristaltic (+) 10x/menitPe: timpani (+), hepar dan lien tidak membesarPa: supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak membesar, ren ttb

Pemeriksaan Extremitas:Akral hangat, nadi kuat, CRT < 2detik, petekie (-), sianosis (-), clubbing finger (-), tangan kiri edema (+)

Pemeriksaan PenunjangEKG Pemeriksaan lab Darah rutin (18/7/2013 jam 13.02)Leukosit 8,51x103/µl (4,5-11)Eritrosit 6,22x106/µl (4,2-5,4)Hemoglobin 16,5 g/dL (12-16)Hematokrit 46,9% (37-47)Trombosit 36 x103/µl (150-450)

Darah rutin (18/7/2013 jam 17.35)Leukosit 6,93x103/µl (4,5-11)Eritrosit 5,62x106/µl (4,2-5,4)Hemoglobin 15 g/dL (12-16)Hematokrit 43% (37-47)Trombosit 26 x103/µl (150-450)

Pemeriksaan serologi widal (18/7/2013)S. typhi O negativeS. paratyphi A – O negativeS. paratyphi B – O negativeS. paratyphi C – O negativeS. typhi H negativeS. paratyphi A – H negative

S. paratyphi B – H negativeS. paratyphi C – H negative

Pemeriksaan seromarker hepatitis (18/7/2013)HBsAg negative

Kimia darah (18/7/2013)SGOT/AST 239,3 (0-32 U/L)SGPT/ALT 110,7 (0-33 U/L)Ureum 26,7mg/dL (10-50)Kreatinin 0,81mg/dL (0,5-0,9)Glukosa sewaktu 217mg/dL (<100)

SGOT/AST 285,2 (0-32 U/L)SGPT/ALT 124,8 (0-33 U/L)Ureum 28,5mg/dL (10-50)Kreatinin 0,83mg/dL (0,5-0,9)Asam urat 5,7mg/dL (2,4-5,7)Kolesterol total 134mg/dL (<200)Trigliserida 164mg/dL (<150)Glukosa sewaktu 195mg/dL (<100)

Urine rutin (18/7/2013)Warna: kuning, jernihGlucose (-)Bil 2+Ketone (-)SG 1.020BLD 2+pH 7PRO 3+URO 33 umol/LNIT (-)LEU (-)

Darah rutin (19/7/2013 jam 8.56)Leukosit 6,67x103/µl (4,5-11)Eritrosit 5,69x106/µl (4,2-5,4)Hemoglobin 15,2 g/dL (12-16)Hematokrit 43,8% (37-47)Trombosit 38 x103/µl (150-450)

Darah rutin (19/7/2013 jam 15.58)Leukosit 7,08x103/µl (4,5-11)Eritrosit 5,36x106/µl (4,2-5,4)Hemoglobin 14,1 g/dL (12-16)Hematokrit 41,3% (37-47)Trombosit 47 x103/µl (150-450)

Darah rutin (20/7/2013 jam 8.39)Leukosit 6,82x103/µl (4,5-11)Eritrosit 5,31x106/µl (4,2-5,4)Hemoglobin 14,1 g/dL (12-16)Hematokrit 41,0% (37-47)Trombosit 93 x103/µl (150-450)

Kimia darah (20/7/2013 jam 9.14)GDP 227 mg/dL (74-106)

Darah Rutin (21/7/2013 jam 9.10)Leukosit 6,11x103/µl (4,5-11)Eritrosit 5,25x106/µl (4,2-5,4)Hemoglobin 13,9 g/dL (12-16)Hematokrit 41,2% (37-47)Trombosit 141 x103/µl (150-450)

DiagnosisDHF grade IIDM2 O

ManagementMonitor KU/VS/perdarahanInfus RL 30 tpmInj. Ranitidine 1 ampPanmol 3x1 tabCheck DR/12 jam

EdukasiShort term:Banyak istirahatBanyak minum air putih & makanLong term:

Sering bersihkan rumah & bak mandi untuk membasmi wabah nyamuk aedes (vector DBD)Menggunakan repellant & obat nyamuk