Refleksi Kasus PsikiatriGANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh :Patrick Luckend Sahusilawane (1061050146)Sang Ayu Kadek Widiari (1061050147)Clara Corinsta (1061050150)Desty Friska Kurnia ( 1061050154)Victor Umbu Awang (1061050158)

Pembimbing :dr.Nur Dwi Esthi , Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA PERIODE 6 APRIL 8 MEI 2015MAGELANG2015

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama: Nn.NUmur: 25 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: BrebesPekerjaan: SwastaStatus Perkawinan: Belum MenikahAgama: IslamSuku: JawaPendidikan: SDTanggal Masuk RS: 7 Apri 2015Tanggal Pemeriksaan: 8 April 2015 , dan 16 April 2015

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGA. Keluhan UtamaPasien marah-marah tanpa sebab yang jelas

B. Riwayat Penyakit SekarangMenurut keluarga, pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas sejak 1 bulan SMRS. Pasien marah dengan berteriak-teriak tanpa didahului pemicu masalah. Pasien juga mudah tersinggung, mengancam akan membunuh anggota keluarganya , melakukan percobaan bunuh diri, berbicara sendiri dan rawat dirinya buruk. Pasien mulai mengalami keluhan sejak dituduh mencuri ditempat bekerjanya dan pasien merasa diperlakukan berbeda oleh ibunya karena belum bekerja dan dapat menghasilkan uang.Sewaktu pasien diwawancarai di UPI W pasien sudah dapat bersikap kooperatif dan tenang. Pasien berbicara menggunakan bahasa Indonesia.. Pasien menjawab pertanyaan dengan volume suara yang cukup, intonasi jelas, dan artikulasi jelas. Sewaktu diwawancarai dan ketika ditanya bagaimana perasaan pasien hari itu, pasien mengeluhkan bahwa dia merasa biasa saja dan pusing.Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin pulang dan tidak betah tinggal diruang perawatan UPI W , dan bingung mengapa dia dibawa ke RSJ Prof dr.Soerojo. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan namun tidak terlihat rupanya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya dapat membaca pikiran seseorang dan dia bisa meramal kepribadian seseorang. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya memiliki kekuatan petir ditangannya dan dia merupakan keturunan dewa. Pasien juga mengaku bahwa dirinya sudah menikah dengan patung dan memiliki banyak anak yang berupa patung.Pasien ingat yang membawanya ke RSJ adalah keluarganya (kakak kandungnya). Menurut keluarganya, pasien mengalami sakit jiwa karena itu dibawa ke RSJ, namun pasien tidak merasa sakit apapun.Selama pemeriksaan pasien menanggapi dengan ekspresi tumpul, banyak bicara , dan kadang tidak sesuai realita. Pasien selalu menjawab ketika diberi pertanyaan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Gangguan psikiatriPasien mulai mengalami keluhan Pasien pernah dirawat di RSJ Brebes beberapa tahun lalu ( 2007) , dan putus obat sudah 2 bulan.2. Gangguan medis Riwayat asma : disangkal. Riwayat jatuh : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal. Riwayat diabetes melitus : disangkal. Riwayat kejang : disangkal.3. Kondisi medik Riwayat penyalahgunaan zat: (-) Riwayat merokok : (-) Riwayat alkohol : (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara. Pasien merupakan anak yang diinginkan. Saat hamil , ibu pasien dalam keadaan sehat fisik dan jiwa.2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Tidak ada data valid tentang pertumbuhan dan perkembangan psikomotor, psikososial, komunikasi, emosi dan kognitif pasien.Namun menurut keluarga, pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usianya dean seperti anak lainnya.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Tidak ada data valid tentang pertumbuhan dan perkembangan psikomotor, psikososial, komunikasi, emosi dan kognitif pasien. Namun menurut keluarga, pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usianya dan seperti anak lainnya.4. Riwayat Masa Anak Akhir Dan RemajaTidak ada data valid tentang pertumbuhan dan perkembangan psikomotor, psikososial, komunikasi, emosi dan kognitif pasien. Namun menurut keluarga, pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usianya dan seperti anak lainnya, selain itu menurut keluarganya, pasien merupakan pribadi yang tertutup dan tidak terbuka terhadap masalah.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat pekerjaanTahun 2007 pasien pergi ke jakarta untuk bekerja.b. Riwayat perkawinanPasien belum pernah menikah.c. Riwayat agamaPasien adalah seorang pemeluk agama Islam dan cukup rajin beribadah.d. Riwayat aktivitas sosialAktivitas pasien bersifat normal selama di rumah dan di lingkungan.e. Situasi hidup sekarangPasien tinggal bersama ayah dan ibunya serta adiknya.f. Riwayat psikoseksualPasien tidak pernah mendapatkan pelajaran tentang seks dari kedua orangtuanya. Pasien tidak memiliki pacar dan juga tidak sedang menyukai lawan jenis.

E. Riwayat KeluargaPasien merupakan anaka ketiga dari enam bersaudara , dan tidak ada keluarga pasien yang mengalami gangguan seperti yang dialami pasien.

F. Pohon Keluarga

Keterangan Gambar:: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki yang meninggal Dunia: blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa: tinggal dalam satu rumah

III. STATUS MENTALA. Gambaran Umum1. PenampilanSeorang wanita , 25 tahun tampak sesuai umurnya, rambut pendek warna hitam, kulit warna cokelat sawo matang, memakai baju RSJ Prof dr.Soerojo , perawatan diri cukup.2. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorPasien dapat duduk dengan tenang dan menjawab pertanyaan saat diwawancarai3. Sikap Terhadap PemeriksaKooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan.

B. Kesadaran1. Biologis: compos mentis, GCS E4V5M62. Psikologis: jernih

C. PembicaraanJawaban spontan, intonasi jelas, artikulasi jelas, volume cukup. menjawab denga bahasa Indonesia.

D. Alam Perasaan1. Mood : sedih2. Afek : sempit3. Keserasian: tidak serasi (inappropriate)

E. Gangguan Persepsi1. Halusinasi:.auditorik (pasien sering mendengar bisikan dari seorang laki-laki) 2. Ilusi:(-)3. Depersonalisasi : Tidak didapatkan4. Derealisasi: Tidak didapatkan

F. Proses Pikir1. Arus pikir: a. Kualitas: Talk activeb. Kuantitas: Koheren 2. Isi pikir: Waham curiga (+) Waham kebesaran (+) 3. Bentuk pikir: Non-realistikG. Kesadaran dan Kognisi1. Orientasia. Orang:baik, pasien dapat mengenali orang disekitarnya.b. Tempat:baik, pasien merasa di rumah sakit.c. Waktu:baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan.d. Situasi:baik, pasien dapat mengenali kondisi sekitar saat pemeriksaan.2. Daya Ingat : a. Jangka panjang : baikb. Jangka sedang : baikc. Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakan untuk sarapan3. Daya Konsentrasi dan Perhatiana. Konsentrasi : baikb. Perhatian: baik4. Kemampuan AbstrakPasien dapat membedakan dan menggambarkan perbedaan antara apel dan jeruk.5. Kemampuan Menolong Diri SendiriBaik. Pasien dapat makan, mandi, dan minum tanpa bantuan orang lain.

H. Tilikan Derajat 1 ( pasien menyangkal bahwa dirinya sakit jiwa ).

f

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan fisikA. Status interna :1. Keadaan Umum: baik, kesan status gizi normoweight.2. Tanda vital :Tekanan Darah: 120/80 mmHgFrekuensi Nadi: 86 x/menitFrekuensi Pernapasan: 20 x/menitSuhu : 36,5 oC3. Kepala : normoochepali, rambut hitam4. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)5. Thoraks :Pulmo :.suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), suara ..tambahan (-/-)Cor : .bunyi jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-)6. Abdomen: supel, bising usus (+) normal, timpani, hepar dan lien tidak teraba membesarKesan: Pemeriksaan status interna dalam batas normalB. Status Neurologi1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M62. Fungsi luhur : baik3. Fungsi kognitif : baik4. Fungsi sensorik : baik N N N N5. Fungsi motorik : baikKontraksi otot Tonus otot +5 +5 N N +5 +5 N NReflek fisiologis Reflek patologis +2 +2 - - +2 +2 - -6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. RESUMEDari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien wanita , usia 25 tahun dengan keluhan utama mengamuk tanpa sebab yang jelas.Dari pemeriksan status mentalis ditemukan mood sedih, afek sempit, kesesuaian alam perasaan inappropriate, halusinasi auditorik, bentuk pikir non realistik, arus pikir irrelevant, talk active, isi pikir adanya waham curiga , dan waham kebesaran, serta kepribadian introvert, dan tilikan derajat I.

VI.DIAGNOSA MULTIAKSIALPada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Axis I : F.20.0 Skizofrenia ParanoidAxis II : F 60.0 Gangguan Kepribadian ParanoidAxis III : Tidak ada diagnosaAxis IV : Masalah ekonomi dan keluargaAxis V : GAF saat ini 50-41VI. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik: tidak ada kelainan2. Psikologik a. Gangguan Alam Perasaan (mood dan afek )b. Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik)c. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir) d. Gangguan tilikan diri

VII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAPA. PsikofarmakaHalloperidol 3 x 5mgClorpromazine (CPZ) 1x100 mg

B. Psikoterapi1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan.2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan.3. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya.4. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.5. Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki.

C. PsikoedukasiKepada keluarga :1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien.2. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien.3. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur

VIII. PROGNOSISGOOD PROGNOSIS :NOCiri Ciri Prognosis BaikChecklist

1.Onset lambatX

2. Faktor pencetus jelasV

3.Onset akutV

4.Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik X

5.Gangguan moodX

6.Mempunyai pasanganX

7.Riwayat keluarga dengan gangguan moodX

8. Sistem pendukung yang baikX

9.Gejala positifV

POOR PROGNOSISNo.Ciri Ciri Prognosis BurukChecklist

1.Onset usia mudaV

2.Faktor pencetus tidak jelas X

3.Onset perlahan lahan dan tidak jelasV

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid yang jelekV

5.Perilaku menarik diri dan autistikX

6.Tidak menikah, cerai,janda/dudaV

7.Riwayat keluarga skizofrenX

8.Sistem pendukung yang burukV

9.Gejala negativeV

10.Tanda dan gejala neurologisX

11.Tidak ada remisi selama 3 tahun X

12.Terjadi banyak relapsV

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat PenyeranganV

Prognosis :ad vitam: ad bonamad sanam: dubia ad malamad fungsionam: dubia ad malam

13