REFLEKSI KASUS STASE BEDAHRSUD MUNTILAN

HEMOROID INTERNA GRADE III

Disusun Oleh :Reviolita Ariani20090310143

Dokter Pembimbing :dr. Soetikno Sp.B

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014

REFLEKSI KASUS

A. KASUSI. IdentitasNama : Tn.SUmur : 46 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : PetaniAlamat : Ngaglik, Giritengah, Borobudur, Magelang.Masuk RS : 02 April 2014, jam 11.00No. CM : 215515II. AnamnesaA. Keluhan Utama : Keluar benjolan dari dalam anusB. Keluhan Tambahan : Nyeri dan panas ketika BABC. Riwayat Perjalanan PenyakitPasien datang ke poliklinik RSUD Muntilan dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus yang tidak dapat masuk dengan sendirinya jika tidak didorong dengan jari. Pasien mengeluh ketika BAB kadang terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes diakhir BAB, dan berlendir. Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan. Pasien merasakan adanya keluar benjolan dari dalam anus sekitar 1 tahun tahun yang lalu. Mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya.. Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun sebelumnya. Pasien adalah seorang petani yang pekerjaannya banyak berdiri daripada duduk dan sering mengangkat barang-barang yang berat. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus mengejan karena BAB nya keras. BAB warna kuning dan kadang disertai darah tetapi hanya berbentuk garis-garis.Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, berat badan turun ataupun badan terasa lemes. Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan tiap kali makan jarang dengan sayur.III. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Sedang, Compos MentisVital Sign: TD: 120/80 mmHgt : 36,6 HR: 88 x/menitRR : 20 x/menitKulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor cukup Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabutMata: Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), eksoftalmus tak ada, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Hidung : Discharge -/-, tidak ada deviasi septum nasiTelinga: Simetris, tidak ada kelainanMulut : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-)Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar, tidak ada massaThoraxParu-paruInspeksi : Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -/-Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiriPerkusi : SonorAuskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi : Iktus cordis tidak tampakPalpasi : Iktus cordis teraba di SIC V LMC sinistra, thrill (-)Perkusi : Batas jantungBatas kanan atas SIC II RSBBatas kanan bawah SIC IV RSBBatas kiri atas SIC II LSBBatas kiri bawah SIC V LMC sinistraAuskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : Datar Palpasi : Supel, kembung (-), defans mucular (-), nyeri tekan (-), Hepar/Lien : Tak terabaPerkusi : Timpani (+), nyeri tekan (-), ascites (-)Auskultasi : Bising usus (+) normalEkstremitas Look : Deformitas tidak ada, bengkak tidak adaFeel : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak adaMove : Nyeri sumbu tidak ada, gerak pasif dan aktif tidak terhambatStatus Lokalis Regio AniorectalInspeksi : Tampak 4 benjolan arah jam 2, 5, 7 dan 11 dengan diameter masing-masing 2 cm, warna tampak kemerahan, mukus (+) abses (-).Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), benjolan dapat dimasukkan.Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, ampula recti tidak kolaps, tidak didapatkan massa, nyeri tekan (-) dan pada sarung tangan darah (-), lendir (+), feses (-).IV. Pemeriksaan PenunjangDarah RutinWBC: 6.98 x 103/uLMCHC: 37.8 g/dLHGB: 15.1 g/dLPLT: 366 x 103/uLHCT: 40.0 %MCV: 79.4 fLMCH: 30.0 pgP. HistopatologiMakroskopis : Satu kantong jaringan, identitas sesuai, tanpa keterangan. 4 buah jaringan ukuran terbesar 3x2x1.5 cm . terkecil 2.5x2.5x1.5 cm . coklat kehitaman, kenyal. Pada pembelahan penampang warna coklat kehitaman diambil kup.Mikroskopis :Sediaan menunjukkan jaringan dilapisi epithel skuamous dan sebagian dilapisi epitel kolumner dengan struma dibawahnya sembab diinfiltrasi limfosit. Dan dijumpai banyak pembuluh darah vena yang dilatasi dengan lumen berisi trombosit yang sebagian mengalami organisasi. Dibagian lain dijumpai perdarahan luas. Tidak didapatkan tanda ganas.Kesimpulan : Jaringan mukosa : HemoroidV. Diagnosis KerjaHemoroid Interna Grade IIIDiagnosa Banding: Prolaps Recti Ca RectiVI.Usulan ManajemenPro OP Hemoroidektomy

B. PEMBAHASAN DefinisiHemorrhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Plexus hemorrhoidalis tersebut merupakan jaringan normal yang terdapat pada semua orang yang berfungsi untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan.Kanalis analis merupakan bagian terbawah dari usus besar yang berfungsi untuk mengeluarkan feses. Secara anatomi, kanalis analis memiliki panjang kurang lebih 1,5 inci atau sekitar 4 cm, yang berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla rekti sampai anus. Selain saat defekasi, dinding kanalis analis dipertahankan oleh musculus levator ani dan musculus sphincter ani supaya saling berdekatan. Mekanisme sphincter ani memiliki tiga unsur pembentuk yakni musculus sphincter ani externus, musculus sphincter ani internus, dan musculus puborectalis. Musculus sphincter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos stratum circulare pada ujung atas kanalis analis sehingga bekerja secara involuntar. Sedangkan musculus sphincter ani externus dilapisi oleh otot lurik sehingga bekerja secara voluntar.Vaskularisasi kanalis analis sebagian besar diperoleh dari arteri hemorrhoidalis superior, arteri hemorrhoidalis medialis, dan arteri hemorrhoidalis inferior. Arteri hemorrhoidalis superior merupakan kelanjutan langsung dari arteri mesenterika inferior. Arteri hemorrhoidalis medialis merupakan percabangan anterior arteri iliaka interna, dan arteri hemorrhoidalis inferior merupakan cabang arteri pudenda interna. Sistem vena pada kanalis analis berasal dari vena hemorrhoidalis superior dan vena hemorrhoidalis inferior. Vena hemorrhoidalis superior berasal dari plexus hemorrhoidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena hemorrhoidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava. Sistem simpatik dan sistem parasimpatik memegang peranan penting dalam persarafan rektum. Serabut simpatik berasal dari plexus mesenterikus inferior dan sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion-ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Sedangkan persarafan parasimpatik berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat. Penderita hemorrhoid sering mengeluh merasa tidak nyaman akibat benjolan yang keluar dari anus. Keluhan tersebut dikarenakan gangguan rotasi bantalan anus. Dalam keadaan normal, bantalan anus akan menempel secara longgar pada lapisan otot sirkuler. Namun ketika defekasi, musculus sphincter ani externa akan berelaksasi. Bantalan anus akan berotasi ke arah luar (eversi) membentuk bibir anorektum. Faktor endokrin, usia, konstipasi, dan mengejan dalam waktu yang lama menyebabkan gangguan eversi pada bantalan tersebut. Etiologi1. Herediter : kelainan dinding pembuluh darah dinding pembuluh darah tipis mudah melebar2. Kelainan organis : - Sirosis hepatis, thrombosis v. porta, tumor intraabdominal (terutama di pelvis) gangguan aliran balik pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat- Hiperplasia prostat mengejan saat BAK TIA meningkat aliran balik darah ke pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat3. Kelainan anatomi : tidak adanya katup pada v. porta aliran balik darah ke pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat4. Obstipasi / konstipasi mengejan saat BAB TIA meningkat aliran balik darah ke pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat5. Makanan : diet rendah serat obstipasi6. Kehamilan gangguan aliran balik pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat7. Pekerjaan : banyak berdiri, duduk lama, mengangkat barang berat TIA meningkat aliran balik darah ke pleksus hemorrhoidalis tekanan di pleksus hemorrhoidalis meningkat8. Hormon : Estrogen vasodilatasi pembuluh darah9. Idiopatik

Patogenesis HemoroidAnal Canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Didalam tiap bantalan terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia.Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran balik vena nya. Bantalan akan semakin membesar dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah dibawahnya.

Klasifikasi HemoroidHemoroid dibedakan dua, yaitu :1. InternaAdalah pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis superior dan media yang timbul disebelah proksimal muskulus sphincter ani diatas linea dentate/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.Grade I: Perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defekasi, pada stadium awal ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen.Grade II: Adanya perdarahan dan prolaps jaringan diluar anus saat mengedan ringan tetapi prolaps dapat masuk kembali secara spontanGrade III: Adanya perdarahan dan prolaps jaringan diluar anus saat mengedan tetapi prolaps tidak dapat kembali secara spontan dan harus direposisi manualGrade IV: Prolapsus tidak dapat ddidorong masuk, dapat terjepit diluar dan mengalami inflamasi, oedema dan ulserasi sehingga timbul rasa nyeri.2. EksternaAdalah pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior yang timbul disebelah luar muskulus sphincter ani dibawah linea dentate/garis mukokutan dan ditutupi oleh kulit. Akut : Berupa pembengkakan bulat kebiruan di tepi anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Kronis/Skintag : Satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan dan sedikit pembuluh darah.

C. DIAGNOSISAnamnesisBAB berdarah (hematokezia), berupa darah segar menetes pada akhir defekasiDarah pada feses tidak bercampur, berupa garis pada fesesBAB berlendir karena iritasi mukosa rectumProlaps (benjolan hemorrhoid di anus) sesuai gradePruritus ani sampai dermatitis / proktitisNyeri (terutama pada hemorrhoid eksterna)Pemeriksaan FisikInspeksi : Mungkin tidak ditemukan apa-apa pada hemoroid stadium awal, tetapi dapat terlihat benjolan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang prolaps.Colok dubur : tidak teraba benjolan, kecuali bila sudah terjadi trombus. Colok dubur harus dilakukan untuk mendeteksi kelainan lain. Anoskopi/protoskopi : dilakukan untuk melihat lokasi hemoroid interna pada 3 tempat utama ( jam 3, 7, 11)D. PENATALAKSANAAN Tindakan non farmakologisPenatalaksanaan ini bertujuan untuk mencegah semakin memburuknya hemoroid berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan/minum dan pola/cara defekasi. Konsumsi serat 25-30gr/hari. Minum air sebanyak 6-8 gelas/hari. Dan tidak menahan defekasi karena akan memperkeras feses.Tindakan medis minimal invasiveTindakan untuk menghentikan atau memperlambat semakin memburuknya penyakit dengan tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasive, antara lain SkleroterapiAdalah pemyuntikan larutan kimia yang merangsang misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan kesubmukosa didalam jaringan areolar yang longgar dibawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Terapi ini efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II. Ligasi dengan gelang karetHemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapay ditangani dengan ligasi. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis dan iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut.Penatalaksanaan Bedah Bedah bekuTeknik ini menggunakan pendinginan dengan suhu yang rendah namun dapat menyebabkan kematian mukosa yang sukar ditentukan. Sehingga teknik ini hanya cocok digunakan sebagai terapi paliatif karsinoma rektum HemoroidektomiTerapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun, penderita hemoroid derajat III dan IV, penderita dengan perdarahan berulang, dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi sederhana sebelumnya.penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat.

C. REFERENSISjamsuhidayat, R. dan De Jong, Wim. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGCPrice & Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta. EGC