BAB ILAPORAN KASUSa. Identitas Pasiena. Nama/ Jenis Kelamin/ Umur : Tn.Z/ laki-laki/31 Tahun b. Pekerjaan/ Pendidikan : tenaga honorer/ SMAc. Alamat : RT. 02 Tanjung Raden

b. Latar belakang sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluargaa. Status Perkawinan: Menikahb. Jumlah Anak/ Saudara: anak 2 orang c. Status Ekonomi Keluarga: menengah ke atasd. Kondisi Rumah: Rumah Terletak Di sebuah perkampungan yang padat penduduk, berjarak 5 meter dari pinggir jalan raya, dan 20 meter dari pinggir sungai Batang Hari. Struktur rumah berbentuk rumah panggung, Rumah beratap seng, berdinding kayu dan berlantai papan. Terdiri dari 1 ruang tamu, 3 kamar tidur, 1 ruang TV, dan dapur, serta kamar mandi yang terletak di belakang. Sumber air keluarga adalah PDAM. ventilasi cukup, WC leher angsa dengan septik tank berada di belakang rumah, penerangan cukup. Kamar tertata rapi dan cukup bersih.di depan rumah terdapat warung pasien yang menjual gas.e. Kondisi Lingkungan Keluarga: pasien tinggal bersama dengan keluarga besarnya dengan anggota keluarga berjumlah 7 orang terdiri dari ibu mertuanya yang sudah tua, istrinya, 2 orang anaknya, dan adik iparnya, dan seorang keponakannya.f. Aspek Psikologis Dalam Keluarga: Pasien sebgai kepala rumah tangga dan bekerja sebagai tenaga honorer di sebuah kantor dinas pendidikan kota Jambi. Sedangkan istrinya bekerja sebagai ibu rumah tangga sekaligus penjual gas yang berada di depan rumahnya. Keluarga pasien sangat menyayangi pasien, komunikasi terjalin baik di antara sesama anggota keluarga. tidak ada permasalahan di antara sesama anggota keluarga terhadap pasien. c. Keluhan utama: Buang air besar disertai darah sejak 2 hari yang lalu d. Riwayat Penyakit Sekarang. Sejak 3 tahun ini, pasien merasakan adanya tonjolan dari dubur terutama saat mengedan dan Buang air besar yang disertai dengan keluarnya darah yang berwarna merah segar, darah yang keluar sebanyak gelas. Darah yang keluar tidak bercampur dengan air besar, namun terpisah, darah keluar terlebih dahulu baru kemudian diikuti dengan buang air besar. Awalnya tonjolan keluar jika pasien mengedan dan masih bisa masuk sendiri jika pasien tidak mengedan lagi. Nyeri (+). Pasien mengaku tonjolan di dubur dirasakan memberat jika pasien makan makanan yang bersantan dan makanan berlemak,dan kelelahan, Namun sejak 1 tahun ini, benjolan di dubur tidak dapat masuk sendiri, tetapi harus dibantu didorong dengan jari. Setiap hendak buang air besar, maka keluar darah segar , setelah darah berhenti, lalu pasien berusaha memasukkan tonjolan di dubur ke dalam. Nyeri (+), gatal (-). Pasien mengatakan susah buang Air Besar. Pasien tidak pernah mengontrol keluhannya ke fasilitas kesehatan ataupun mengkonsumsi obat untuk mengobati keluhanya.Sejak 2 hari ini yang lalu pasien mengeluh buang air besar disertai darah. BAB rata-rata 2 hari sekali dengan keluar kotoran agak padat sehingga pasien sering mengedan keras ketika BAB, pasien juga mengaku jarang memakan makanan yang mengandung serat seperti sayuran dan buah-buahan. Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari 2,5 liter per hari. pasien juga mengaku pekerjaannya sehari-hari lebih banyak duduk karena bekerja di kantor. Gatal daerah anus (-), mual muntah (-), demam (-). Pasien tidak pernah mengalami perubahan pola buang air besar seperti buang air besar menjadi cair dan frekuensi menjadi semakin sering. Darah yang keluar menetes dan tidak bercampur dengan feses. Saat buang air besar tidak disertai lendir.Buang air kecil pada pasien tidak ada keluhan, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat berkemih.

e. Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga: Pasien tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Ayah kandung pasien juga mengalami hal yang sama dahulu,dan belum pernah dioperasi. Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, kanker dalam keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat Gastritis: + Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal Riwayat allergi : -

f. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum: Tampak sakit sedangb. Kesadaran: Compos mentisc. Tanda vital Tekanan Darah: 110/ 70 mmHgFrekuensi Napas: 18 x/menitFrekuensi Nadi: 72 x/menitSuhu: 36,50Cd. KepalaNormochepali, rambut hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut.e. Mata: conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-f. Hidung: Normosepta, secret -/-, hiperemis -/-g. Telinga: Normotia, secret -/-h. Mulut: bibir sianosis (-), lidah kotor (-), bibir kering (-)faring hiperemis (-).i. Leher: pembesaran kelenjar tiroid (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-)j. ThoraksJantung: BJ I/II reguler normal, murmur(-), gallop(-)Paru: Vesikuler +/+, ronki (-), wheezing(-)k. Abdomen: Datar, Supel, nyeri tekan (-), NL(-), BU (+) normall. Ekstermitas sup/inf : akral hangat, edema (-) , CRT < 2

STATUS LOKALIS Pasien saat pemeriksaa colok dubur, pasien berbaring posisi sim (miring ke lateral), dan pasien diminta untuk mengedanInspeksitampak benjolan diameter 5 cm yang berada di atas garis linea dentata, warna kemerahan, hematom perianal (-), abses (-)

PalpasiTonus sphingter ani baik, teraba massa, Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (+), benjolan dapat dimasukkan dengan jari. pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).

Pasien mengatakan tonjolan di anus tidak bisa masuk dengan sendirinya tetapi harus dibantu dengan jari dan tonjolan keluar pada saat mengedan

g. Pemeriksaan penunjang Dan Usulan pemeriksaan : Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjangUsulan pemeriksaan: pemeriksaan Darah Rutin Anoskopi : untuk menilai mukosa rectal dan tingkat pembesaran hemoroid Sigmoidoskopi : untuk memastikan tidak adanya diagnose banding lain seperti kolitis, polip rektal, dan kanker.

h. Diagnose Kerja : Hemorrhoid Interna grade III

i. Diagnosis Banding : Hematoma Perianal Fisura Anal karsinoma rektum, polip rektal,

j. Manajemen:1. Promotif: Menjelaskan kepada pasien hal-hal yang dapat menyebabkan ambeien Menjelaskan kepada pasien bagaimana cara mencegah ambeien agar tidak bertambah parah Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini sulit sembuh dengan hanya pengobatan konservatif Menjelaskan komplikasi terburuk dari penyakit ini bila tidak dilakukan pengobatan secara cepat, tepat, dan adekuat.2. Preventif: Kurangi komsumsi cabe dan makanan pedas Jika bekerja seharain yang dihabiskan dengan duduk, maka sering-sering beranjak sejenak dari tempat duduk untuk melenturkan dan meluruskan otot-otot pinggang Jangan melakukan hubungan seksa melalui anus Jangan suka Manahan buang air besar atau air kecil. Hindari mengedan berlebihan jangan merokok Jangan duduk dalam waktu lama atau nokrong lama d WC Jika aktivitas lebih banyak duduk, selalu berdiri atau berjalan selama waktu istirahat Hindari mengangkat beban yang berat, karena hal ini dapat memberikan tekanan pada pembukaan dubur Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi. Makanlah makanan berserat dan vitamin seperti buah segar, sayuran, dan roti gandum Minum air putih minimal sebanyak 2,5 liter air setiap hari

3. Kuratif: Non Farmakologik Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali sehari selama 10 menit pagi dan sore selama 1 2 minggu, karena air hangat dapat merelaksasi sfingter dan spasme serta memperkecil benjolan pada wasir. Makan makanan yang berserat dan mengandung vitamin seperti sayur-sayuran dan buah-buahan (25-30 gram sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi. Banyak minum air putih minimal 2,5 liter perhari Farmakologik Anti Hemoroid supp 1x1 pada malam hari sebelum tidurYang mengandung bismuth subgallate 150 mgHexachlorophene 2,5 mgLignocaine 10 mgZinc Oxide 120 mg Sulfaf ferrous 1 x 300 mg tablet per hari Vit K tab 3 x 10 mg Vitamin B complek 3x1 per hari Tablet Anjuran Operasi Hemoroidektomi

Obat Tradisional Daun pepaya muda direbus sampai mendidih, kemudian saring dan minum dipagi hari4. Rehabilitatif : Minum obat sesuai anjuran dan sampai tuntas Makan makanan berserat dan hindari mengedan lama pada saat BAB Jika sakit semakin bertambah berat, maka segera ke RS atau puskesmas

Dinas Kesehatan Kota JambiPuskesmas Olak Kemangdr. Silviana Sari G1A213028STR 019/01/2015Jl sehat no 01 RT 03Dokter :dr. Silviana SariSIP : No. 266/SIK/2015 NO.IDinas Kesehatan Kota JambiPuskesmas Olak Kemangdr. Silviana Sari G1A213028STR 019/01/2015Jl sehat no 01 RT 03Dokter :dr. Silviana SariSIP : No. 266/SIK/2015 NO.2

14 Mei 2015R/ Anti Hemoroid supp no. III S 1dd supp1 h.s

R/ sulfat Ferrous 300 mg tab No V S 1 dd tab IR/ Vitamin B complek tab No XVS 3 dd tab I

Pro :Tn.Z/ laki-laki/ 31 tahunAlamat : RT. 02Tanjung Raden14 Mei 2015R/ Vit K tab 10 mg no.IX S 3 dd tab1

R/ Anti Hemoroid supp no. III S 1dd supp1 h.s

R/ sulfat Ferrous 300 mg tab No V S 1 dd tab IR/ Vitamin B complek tab No XVS 3 dd tab I R/ Vitamin C 50 mg tab No.XII S 3 dd tab I pc

Pro :Tn.Z/ laki-laki/ 31 tahunAlamat : RT. 02 Tanjung Raden

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi Dan Fisiologi AnorektalKanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rectum ini, maka perdarahan, persarafan, serta penyaliran vena dan limfnya berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. Rectum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang disebut mukosa anus. Daerah batas rectum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rectum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Nyeri bukanlah gejala awal pengidap karsinoma rectum, sementara fisura anus nyeri sekali. Daerah vena di atas garis anorektum mengalir melalui system porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke system kava melalui cabang vena iliaka. Distribusi ini menjadi penting dalam upaya memahami cara penyebaran keganasan dan infeksi serta terbentuknya hemoroid. System limf dari rectum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limf paraaorta melalui kelenjar limf iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir kea rah kelenjar inguinal.Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu kea rah umbilicus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rectum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentate. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rectum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis Hilton).Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter intern dan sfingter ekstern. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter intern, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksternus terdiri atas serabut otot lurik.Pendarahan arteriArteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan. Cabang yang kanan akan bercabang kembali. Letak ketiga cabang terakkhir ini mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri.Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna, sedangkan a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna. Anastomosis antara arcade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah ata sumbatan aterosklerotik di daerah percabangan aorta dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di kedua ekstremitas bawah. Pendarahan pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luasdan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan buka darah vena warna kebiruan.Pendarahan venaVena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menntukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rectum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati, sedangkan embolus septic dapat menyebabkan pileflebitis. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan system kava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluahan hemoroid.Penyaliran limfPembuluh limf dari kanalis analis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya menuju ke kelnjar limf inguinal, selanjutnya dari sini cairan limf terus mengalir sampai ke kelanjar limf iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limf dari rectum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan vena hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limf mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rectum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limf ini.PersarafanPersarafan rectum terdiri atas system simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat. Unsure simpatis pleksus ini menuju kea rah struktus genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari sacral kedua, ketiga dan keempat. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rectum atau uterus dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urinaria dan gangguan fungsi seksual.Muskulus puborektal mempertahankan sudut anorektum; otot ini mempertajam sudut tersebut bila meregang dan meluruskan usus bila mengendur.Defekasi Pada suasana normal, rectum kosong. Pemindahan feses dari kolon sigmoid ke dalam rectum kadang-kadang dicetuskan oleh makan, terutama pada bayi. Bila isi sigmoid masuk ke dalam rectum, dirasakan oleh rectum dan menimbulkan keinginan defekasi. Rectum mempunyai kemampuan khas untuk mengenal dan memisahkan bahan padat, cair dan gas.Sikap badan sewaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang peranan yang berarti. Defekasi terjadi akibat reflex peristaltic rectum, dibantu oleh mengedan dan relaksasi sfingter anus eksternus.Syarat untuk defekasi normal ialah persarafan sensible untuk sensasi isi rectum dan persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh.

2.1 Definisi HemoroidHemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidales yang tidak merupakan keadaan patologis, hanya apabila menimbulkan keluhan atau penyulit diperlukan tindakan. Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemoroidalis. Plexus hemoroidalis tersebut merupakan jaringan normal yang terdapat pada semua orang yang berfungsi untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan. 1Karena adanya suatu faktor pencetus, pleksus tersebut dapat mengalami pelebaran, inflamasi, bahkan perdarahan. Pelebaran ini berkaitan dengan peningkatan tekanan vena pada pleksus tersebut yang sering terjadi pada usia 50 tahun ke atas. Dimana pelebaran ini tidak diikuti dengan perubahan kondisi anatomi dari kanalis analis. 1,3 Hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan superior.

Gambar 2.1 Anatomi rektum2.2 EpidemiologiSekitar 75% orang mengalami penyakit hemoroid setidaknya sekali seumur hidupnya, hemoroid banyak terjadi pada dewasa berusia 45 60 tahun, dan juga sering terjadi pada wanita hamil.

Gambar 2.1 hemorrhoid2.3 Etiologi dan Faktor Risiko1,2Darah yang berasal dari pleksus hemorodalis akan dialirkan ke vena mesenterika inferior, kemudian ke vena porta masuk ke hepar.Hemorrhoid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis, penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis dibagi menjadi:1. Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelainan organica. Hepar pada sirosis hepatisfibrosis jaringan akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga terjadi hipertensi portal, maka akan terbentuk kolateral antar lain ke esophagus dan pleksus hemoroidalis.b. Bendungan vena porta, misal akibat thrombosis.c. Tumor intra abdomen, terutama didaerah pelvis yang menekan vena sehingga aliran terganggu, misal tumor ovarium, tumor rectum, dsb. Tumor ini dapat menekan vena sehingga alirannya terganggu dan menyebabkan pelebaran plexus hemoroidalis.

2. Idiopatik, tidak jelas asalnya kelainan organic, hanya ada factor-faktor yang mempengaruhi timbulnya hemorrhoid, antara lain:a. Keturunan/ herediterDalam hal ini yang menurun adanya kelemahan dinding pembuluh darah dan bukan hemorrhoidnya. Adanya kelemahan dinding vena di daerah anorektal yang didapat sejak lahir akan memudahkan terjadinya hemoroid setelah mendapat paparan tambahan seperti mengejan terlalu kuat atau terlalu lama, konstipasi, dan lain-lain. b. AnatomiVena di daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan fasia di sekitarnya sehingga darah mudah kembali, menyebabkan tekanan di pleksus hemoroidalis.c. PekerjaanOrang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk lama atau harus mengangkat barang berat, gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemorrhoid, misalnya polisi lalu lintas, ahli bedah, dll.d. UmurPada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh juga otot spingter menjadi tipis dan atonis.e. Hipertensi, obesitas, gaya hidup dan kehamilan ( disebabkan tekanan janin pada abdomen).Obstipasi dan konstipasi yang menyebabkan peningkatan tekanan vena akibat mengedan.f. Kurang minum air, kurang makan makanan berserat ( sayur dan buah )k. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. l. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin.

m. Peningkatan stress psikologis Emosi yang kuat diperkirakan menyebabkan konstipasi dengan menghambat gerak peristaltik usus melalui kerja epinefrin dan sistem syaraf simpatis. Stress juga dapat menyebabkan usus spastik (spastik/konstipasi hipertonik atau iritasi colon).n. Ketidaksesuaian diet Makanan yang lunak akan menghasilkan suatu produk yang tidak cukup untuk merangsang refleks pada proses defekasi. Makan makanan yang rendah serat seperti; beras, telur dan daging segar akan membuat makanan tersebut bergerak lebih lambat di saluran cerna. Namun dengan meningkatkan intake cairan dapat mempercepat pergerakan makanan tersebut di saluran cerna.o. Penggunaan obat-obatan Obat-obatan seperti ; morfin, codein, obat-obatan adrenergik dan antikolinergik lain dapat memperlambat pergerakan colon melalui mekanisme kerja sistem syaraf pusat sehingga dapat menyebabkan konstipasi. p. Usia lanjut Pada orang lanjut usia terjadi penyerapan air yang berlebihan pada saluran cerna. Sehingga konsistensi tinja yang dikeluarkan menjadi keras. Usia Pada usia tua terjadi degenerasi dari jaringan-jaringan tubuh, otot sphincter pun juga menjadi tipis dan atonis. Karena sphincternya lemah maka dapat timbul prolaps. Selain itu pada usia tua juga sering terjadi sembelit yang dikarenakan penyerapan air yang berlebihan pada saluran cerna. Hal tersebut menyebabkan konsistensi tinja menjadi keras. Sehingga terjadi penekanan berlebihan pada plexus hemoroidalis yang dipicu oeh proses mengejan untuk mengeluarkan tinja.q. Pola buang air besar yang salah Pemakaian jamban duduk juga dapat meningkatkan insidensi hemoroid. Menurut dr. Eka Ginanjar, dengan pemakaian jamban yang duduk posisi usus dan anus tidak dalam posisi tegak. Sehingga akan menyebabkan tekanan dan gesekan pada vena di daerah rektum dan anus. Berbeda halnya pada penggunaan jamban jongkok. Posisi jongkok saat defekasi dapat mencegah terjadinya konstipasi yang secara tidak langsung dapat mencegah terjadinya hemoroid. Hal tersebut dikarenakan pada posisi jongkok, valvula ilicaecal yang terletak antara usus kecil dan caecum dapat menutup secara sempurna sehingga tekanan dalam colon cukup untuk mengeluarkan feses. Selain itu menghindari kebiasaan untuk menunda ke jamban ketika sudah dirasa ingin buang air besar juga dapat menurunkan kejadian konstipasi.

g. Kurang intake cairan Kurangnya intake cairan setiap hari dapat meningkatkan kejadian hemoroid. Hal tersebut dikarenakan, kurangnya intake cairan dapat menyebabkan tinja menjadi keras sehingga seseorang akan cenderung mengejan untuk mengeluarkan tinja tersebut. Sementara itu, proses mengejan tersebut dapat meningkatkan tekanan pada plexus hemoroidalis. Dengan intake cairan yang cukup setiap harinya dapat membantu melunakkan tinja dan membersihkan usus. Sehingga tidak perlu mengejan untuk mengeluarkan tinja.

h. Kurang aktivitas fisik Kebiasaan melakukan gerakan ringan dapat mengurangi frekuensi untuk duduk dan merupakan salah satu pencegahan dari kekambuhan hemoroid. Selain itu dengan melakukan olahraga yang ringan seperti berenang dan menggerakkan daerah perut diharapkan dapat melemaskan dan mengurangi ketegangan dari otot. Namun dengan melakukan aktivitas yang terlalu berat seperti mengangkat benda berat akan meningkatkan risiko kejadian hemoroid. Hal tersebut dikarenakan terjadi peregangan musculussphincter ani yang berulang sehingga ketika penderita mengejan akan terjadi peregangan yang bertambah buruk.

i. Kehamilan r. Peningkatan hormon progesteron pada wanita hamil akan mengakibatkan peristaltik saluran pencernaan melambat dan otot-ototnya berelaksasi. Sehingga akan mengakibatkan konstipasi yang akan memperberat sistem vena. Pelebaran vena pada wanita hamil juga dapat dipicu oleh penekanan bayi atau fetus pada rongga abdomen. Selain itu proses melahirkan juga dapat menyebabkan hemoroid karena adanya penekanan yang berlebihan pada plexus hemoroidalis

2.4 .Klasifikasi Hemorrhoid 1,2,3Hemorrhoid dibedakan antara yang interna dan eksterna1. Hemorrhoid internaAdalah pelebaran plexus hemorrhoidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemorrhoid interna merupakan bantalan vaskuler didalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Sering hemorrhoid terdapat pada tiga sisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri lateral. Hemorrhoid yang lebih kecil terdapat diantara ketiga letak primer tersebut.2. Hemorrhoid eksternaAdalah pelebaran dan penonjolan pleksus hemorrhoid inf erior terdapat disebelah distal garis mukokutan didalam jaringan dibawah epitel anus.

Gambar 2.2 hemorrhoid interna dan eksternaHemoroid dapat diklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan interna. Untuk hemorrhoid interna terdapat 4 derajat yaitu:1. Derajat IPada derajat pertama hemorrhoid menyebabkn perdarahan merah segar, tanpa disertai dengan nyeri pada waktu defekasi. Pada stadium awal seperti ini tidak terdapat prolaps. Pada pemeriksaan anuskopi terlihat hemorrhoid membesar dan menonjol ke dalam lumen.2. Derajat IITerjadi perdarahan dan prolaps jaringan di luar anus saat mengejan selama defekasi berlangsung dan dapat kembali spontan. Ini dianggap sebagai derajat selanjutnya dari hemorrhoid yang hanya berdarah tanpa ada keluhan, lama kelamaan akan berkembang menjadi derajat III.3.Derajat III Hemorrhoid menonjol saat mengedan dan harus didorong kembali sesudah defekasi. Dalam hal ini perdarahan tidak menjadi kriteria, mungkin saja varises keluar dan harus mendorong kembali tanpa adanya perdarahan. 4. derajat IVHemorrhoid yang menonjol keluar dan tidak dapat didorong masuk. Hal ini menimbulkan keadaan sakit sehingga penderita akan datang berobat. Biasanya pada derajat IV ini terdapat thrombus yang diikuti infeksi.2.5 Pathogenesis Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor-faktor risiko/pencetus.Faktor risiko hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang air besar yang sulit, pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban duduk sambil membaca, merokok), peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (adanya penekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kronik, diare kronik atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang minum air, kurang makan makanan berserat (sayur dan buah), kurang olahraga/mobilitas. Gambar 2.3 klasifikasi hemorrhoid

DerajatBerdarahMenonjolReposisi

I+--

II++spontan

III++manual

IV++Tidak dapat

Secara anoskopi hemoroid dapat dibagi atas hemoroid eksterna (di luar/di bawah linea dentata) dan hemoroid interna (di dalam/ di atas linea dentata). Untuk melihat risiko perdarahan hemoroid dapat dideteksi oleh adanya stigmata perdarahan berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi, kemerahan di atas hemoroid. Secara anoskopik, hemoroid interna juga dapat dibagi dalam 4 derajat.2.6 Gejala dan tandaPasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rectum dan anus yang khusus. 1. Nyeri hebatNyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid intern dan hanya timbul pada hemoroid ekstern yang mengalami thrombosis.2. Perdarahan Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid intern akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur feses, dapat hanya berupa garis pada feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.2.7 PemeriksaanPemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan pemeriksaan anoskopi serta sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Hasil anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps biasanya terlihat gambaran vascular yang menonjol keluar, dan apabila pasien diminta mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan menggunakan sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnose banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, colitis, polip rectal, dan kanker.Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang menonjol ke luar ini mengeluarkan mucus yang dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid intern yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid intern terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol ke dalam lumen. Jika penderita diminta untuk mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses kegananasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid merupakan keadaaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar.2.8 Diagnosis BandingPerdarahan rectum yang merupakan manifestasi utama hemoroid intern juga terjadi papa karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa, dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum. Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita.Prolaps rectum harus juga dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid intern.Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat dari thrombosis hemoroid ekstern sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit dapat menunjukkan fisura anus.2.9 Tata laksanaTerapi hemoroid intern yang simptomatik harus ditetapkan secara perorangan. Hemoroid adalah normal karenanya tujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroid, tapi untuk menghilangkan keluhan.Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong dengan tindakan local yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.1. Terapi Non FarmakologiPenatalaksanaan ini bertujuan untuk mencegah semakin memburuknya hemoroid dengan cara memperbaiki defekasi. Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang harus selalu ada dalam setiap bentuk dan derajat hemoroid. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku buang air. Bersamaan dengan program BMP tersebut di atas, biasanya juga dilakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air sehingga eksudat atau sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan.Dapat diberikan pada semua kasus hemoroid terutama hemoroid interna derajat 1, disebut juga terapi konservatif, diantaranya adalah : Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi. Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari) Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali sehari selama 10 menit pagi dan sore selama 1 2 minggu, karena air hangat dapat merelaksasi sfingter dan spasme. Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

2. Terapi Farmakologi Salep anastetik lokal Kortikosteroid Laksatif Analgesik Suplemen flavonoid, membantu mengurangi tonus vena dan mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi (Acheson dan Schirfield, 2008) a. Obat memperbaiki defekasi : ada dua obat yang diikutkan dalam BMP yaitu suplemen serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool softener). Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk (misal Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk). Obat kedua yaitu obat laksan atau pencahar antara lain Natrium dioktil sulfosuksinat (Laxadine), Dulcolax, Microlac dll. Natrium dioctyl sulfosuccinat bekerja sebagai anionic surfactant, merangsang sekresi mukosa usus halus dan meningkatkan penetrasi cairan kedalam tinja. Dosis 300 mg/hari.

b. Obat simtomatik : bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau karena kerusakan kulit di daerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan antiseptic lemah. Sediaan penenang keluhan yang ada di pasar dalam bentuk ointment atau suppositoria antara lain Anusol, Boraginol N/S, dan Faktu. Bila perlu dapat digunakan kortikosteroid untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus antara lain Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct. Sediaan bentuk suppositoria digunakan untuk hemoroid interna, sedangkan sediaan ointment/krem digunakan untuk hemoroid eksterna.

c. Obat menghentikan perdarahan : perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus/ pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Yang digunakan untuk pengobatan hemoroid yaitu campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%) dalam bentuk Micronized, dengan nama dagang Ardium atau Datlon. Psyllium, Citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah. Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid : pengobatan dengan Ardium 500 mg menghasilkan penyembuhan keluhan dan gejala yang lebih cepat pada hemoroid akut bila dibandingkan plasebo. Pemberian Micronized flavonoid (Diosmin dan Hesperidin) (Ardium) 2 tablet per hari selama 8 minggu pada pasien hemoroid kronik. Penelitian ini didapatkan hasil penurunan derajat hemoroid pada akhir pengobatan dibanding sebelum pengobatan secara bermakna. Perdarahan juga makin berkurang pada akhir pengobatan dibanding awal pengobatan.

3. Penatalaksanaan Minimal Invasive1. Skleroterapi Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa didalam jaringan areolar yangg longgar dibawah hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan disebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk kedalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemorrhoid interna derajat I dan II.

3. Terapi PembedahanHemorrhoid Institute of South Texas (HIST) menetapkan indikasi tatalaksanapembedahan hemoroid antara lain : Hemoroid interna derajat II berulang Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala Mukosa rektum menonjol keluar anus Hemoroid interna derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura Kegagalan penatalaksanaan konservatif Permintaan pasienAdapun jenis pembedahan yang sering dilakukan yaitu : SkleroterapiTeknik ini dilakukan dengan menginjeksikan 5 % fenol dalam minyak nabati yang tujuannya untuk merangsang. Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek dari injeksi adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast dan thrombosis intravascular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis pada submukosa hemoroid sehingga akan mencegah atau mengurangi prolapsus jaringan hemoroid. Terapi ini disertai anjuran makanan tinggi serat dapat efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II. Menurut Acheson dan Scholfield pada tahun 2009, teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat kegagalan yang tinggi.

Gambar 2.4 scleroterapi

Ligasi dengan gelang karet (Rubber band ligation)Biasanya teknik ini dilakukan untuk hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus. Efek dari teknik ini adalah nekrosis iskemia, ulserasi, dan scarring yang akan menghasilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi nya dapat terjadi perdarahan setelah 7-10 hari dan nyeri. Bedah bekuTeknik bedah beku dilakukan dengan pendinginan hemoroid pada suhu yang sangat rendah. Teknik ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yg nekrosis sukar ditentukan luasnya. Teknik ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang inoperable. HemoroidektomiTeknik dipakai untuk hemoroid derajat III atau IV dengan keluhan menahun, juga untuk penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana. Prinsipnya adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dan pada anoderm serta kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Selama pembedahan sfingter anus biasanya dilatasi dan hemoroid diangkat dengan klem atau diligasi dan kemudian dieksisi. Tindak bedah lain Infrared thermocoagulation Bipolar diathermy Laser haemorrhoidectomy Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation Cryotherapy Stappled hemorrhoidopexySupositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen.Hemoroid intern yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres local untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang mandasarinya, misalnya penyakit Crohn, terapi medic harus diberikan apabila hemoroid menjadi simptomatik.Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid intern dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk ke dalam prostat dan rekasi hipersensitifitas terhadap obat yang disuntikkan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid intern derajat I dan II.

Gambar 2.5 sclerotherapyLigasi dengan gelang karetHemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi dengan gelang karet menurut Baron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisapke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet di dorong dari ligatir dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi, hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu. Penyulit utama ligasi adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari.Bedah bekuHemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rectum yang inoperable.

Hemoroidektomi Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami thrombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.

Tindak bedah lainDilatasi anus yang dilakukan dalam anestesi dimaksudkan untuk memutuskan jaringan ikat yang diduga menyebabkan obstruksi jalan ke luar anus atau spasme yang merupakan faktor penting dalam pembentukan hemoroid. Metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai dengan inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simtomatis dapat dibuat menjadi asimtomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.2.10 Komplikasi Hemoroid 1.3.8Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah anemia berat dan trombosis. Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemoroid.

2.11 Pencegahan Hemoroid 1,3Perubahan gaya hidup adalah hal yang paling penting dalam pencegahan hemoroid dan mempertahankan tinja tetap lunak sehingga mudah ke luar, dimana hal ini menurunkan tekanan dan pengedanan dan mengosongkan usus sesegera mungkin setelah perasaan mau ke belakang timbul.

BAB IIIANALISIS KASUS0. Hubungan diagnosis dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitarPada pasien ini didiagnosis dengan hemorrhoid interna grade III karena pada anamnesis didapatkan adanya keluhan Buang air besar disertai darah sejak 2 hari yang lalu . keluhan disertai dengan timbulnya benjolan di anus yang dapat dimasukan ke dalam anus dengan bantuan jari, terasa nyeri. Saat buang air besar biasanya di sertai dengan darah segar, menetes dan tidak bercampur dengan feses. Berdasarkan pengamatan terhadap kondisi rumah dan lingkungan sekitar, faktor jongkok yang lama pada toilet jongkok leher angsa merupakan salah satu faktor untuk timbulnya hemoroid. Karena jongkok yang lama dapt menyebabkan stasis aliran darah Jadi, terdapat hubungan antara kedaan rumah dan lingkungan sekitar dengan faktor yang ikut mempengaruhi timbulnya penyakit hemoroid.

0. Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluargaPenyakit yang diderita pasien ini merupakan penyakit yang diturunkan dari ayah kandung pasien yang juga mengalami hal yang serupa dengan pasin. Sedangkan hubungan dengan keluarga pasien terjalin baik dan harmonis. Jadi, terdapat hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluarga.

0. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan lingkungan sekitar.Pasien memiliki kebiasaan suka memakan makanan yang pedas, berlemak, diet rendah serat dan kurang vitamin serta kurang minum dari 2,5 liter per hari. Faktor pekerjaan pasien yang lebih banyak duduk di kantor membuat risiko untuk terkena hemoroid menjadi lebih besar. lalu terjadi konstipasi. Pasien juga seorang perokok. kebiasaan seperti ini juga dapa menyebabkan terjadinya hemoroid.

0. Analisis kemungkinan berbagai factor risiko atau etiologi penyakit pada pasien ini. kurang makanan dan kurang vitamin berserat seperti buah segar, sayuran, dan roti gandum kurang intake cairan aktivitas di kantor yang lebih banyak duduk, Riwayat ayah kandung dengan hemorrhoid Kurang berolah raga

0. Analisis untuk mengurangi paparan/ memutus rantai penularan dengan factor risiko atau etiologi pada pasien ini. Mengubah kebiasaan kebiasaan buruk tersebut di atas, membiasakan hidup sehat dan teratur. Banyak konsumsi air putih dan buah-buahan agar pencernaan lancar. Makanlah makanan berserat seperti buah segar, sayuran, dan roti gandum Minum sebanyak 6-8 gelas air setiap hari Kurangi komsumsi cabe dan makanan pedas Jangan duduk di toilet dalam waktu lama Jika aktivitas lebih banyak duduk, selalu berdiri atau berjalan selama waktu istirahat Berolahraga dengan rutin.

LAMPIRAN GAMBAR Rumah Tampak Depan ruang tengah Pemeriksaan Pasien

Kamar mandiDapur Dan Ruang MakanObat Pasien

Kamartungku memasak jemuran kain pasien

DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467 2. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update Desember 2009.3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last update Desember 2009. 4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 675 5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,Hal: 232 6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324. 7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59 8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.

31